別讓血栓“拴”住健康

指導專家：北京大學第一人民醫(yī)院血管介入科教授 尹 杰陸軍軍醫(yī)大學西南醫(yī)院心內科教授 遲路湘

整 理：楊麗偉

別讓血栓“拴”住健康

指導專家：北京大學第一人民醫(yī)院血管介入科教授 尹 杰陸軍軍醫(yī)大學西南醫(yī)院心內科教授 遲路湘

整 理：楊麗偉

今年10月13日，是第4個“世界血栓日”。

如今，血栓性疾病已經(jīng)嚴重威脅到人類生命安全和身體健康。根據(jù)國際血栓與止血學會提供的資料顯示，在美國，每年有10萬～30萬人死于靜脈血栓；在歐洲，每年有50萬人死于靜脈血栓，超過艾滋病、乳腺癌和前列腺癌、高速公路交通事故死亡人數(shù)之和。

關愛生命，關注血栓。提高公眾對血栓性疾病，尤其是靜脈血栓栓塞癥（VTE）嚴重性與防治重要性的認知，進而減少其發(fā)生，是保障公眾健康，提高生活質量的重要步驟。

老張是個工作多年的出租車司機，除了開車，平時就愛好點煙、酒，也不怎么運動。工作時基本上在車里，一呆就是幾個小時，為了避免上廁所的麻煩，老張還很少喝水。最近老張總感覺小腿肚子一陣陣酸疼，還有些腫脹，坐著難受，站著也難受。老張以為是開車久了太累，想著泡腳放松一下會好些，結果也不見好轉，到醫(yī)院一檢查，醫(yī)生給出的診斷是下肢深靜脈血栓。

血栓是流動的血液在血管（動脈或靜脈）腔內發(fā)生凝固，形成血凝塊，堵塞血管腔，引起血管血流明顯減少，甚至完全中斷的一組疾病。血栓還是三大致死性心血管疾?。ㄐ呐K病、中風和靜脈血栓栓塞癥）的根源。

血栓，似乎曾經(jīng)離我們很遙遠，如今隨著生活方式和飲食習慣的變化，血栓發(fā)病率正在不斷增加。

靜脈發(fā)生血栓幾率是動脈的4倍

血栓可發(fā)生在體內任何部位的血管腔內，靜脈血栓發(fā)生率遠高于動脈血栓，兩者比例可達4∶1。在一組內科尸體解剖資料中，靜脈血栓占40%～60%，但只有11%～15%為臨床診斷。靜脈血栓可發(fā)生在下肢、肝臟、盆腔、陰道旁等部位的靜脈中，但以下肢多見。

國際血栓與止血學會提供的資料顯示：在美國，每年有10萬～30萬人死于靜脈血栓，相關住院人數(shù)超過50萬。在歐洲，每年有50萬人死于靜脈血栓，超過艾滋病、乳腺和前列腺癌、高速公路交通事故死亡人數(shù)之和。

血栓是怎么形成的？

我們的血液在靜脈血管里流動，就像水在河道里流動。河道有泥沙，血液有血細胞；河道有大壩攔截，血液也有瓣膜控制開關。如果河道里的泥沙過多、集結成團，就會堵死河道。如果血液里脂肪多、凝血因子多等，血細胞也就會堆積，聚集到一定程度就形成血栓。

血液高凝狀態(tài)、血液流速緩慢、血管內膜損傷是目前公認的血栓形成三大元兇。

靜脈血栓栓塞癥包括深靜脈血栓形成（主要在下肢）和肺栓塞兩種，它們是同一種疾病的不同階段。

靜脈血栓形成多與血流緩慢和引流不暢有關，血液成分中致血栓因子，如異常纖維蛋白原血癥、蛋白C抵抗對于靜脈血栓形成的影響大于動脈系統(tǒng)。

深靜脈血栓形成導致受累局部血液回流不暢，發(fā)生淤血和水腫，甚至局部壞死；另外，深靜脈系統(tǒng)的血栓可以順血流栓塞到肺動脈導致肺栓塞，甚至導致死亡（致死性肺栓塞）；發(fā)生靜脈血栓栓塞以后，許多患者仍然存在下肢浮腫和/或肢體營養(yǎng)障礙，稱為血栓后綜合征，影響患者的生活質量。

肺栓塞多發(fā)生在深靜脈血栓形成的基礎之上，尤其近端（腘靜脈以上包括腘靜脈）深靜脈血栓形成。肺栓塞如不能及時診斷和有效治療，死亡率可以高達30%，多數(shù)死亡發(fā)生在2小時以內，1小時內死亡11%，許多患者根本來不及挽救。

總的說來，深靜脈血栓所引發(fā)的肺栓塞是造成患者猝死的常見原因之一。深靜脈血栓如果治療不及時會導致血栓形成后綜合征，引起患肢腫脹、淺靜脈曲張、色素沉著甚至靜脈性潰瘍。

深靜脈血栓

人體的靜脈分淺靜脈和深靜脈兩個系統(tǒng)，平常我們能看到的“青筋”即是淺靜脈，而深靜脈之所以“深”，是因為它所處位置較深，通常位于肌肉之間，肉眼無法看到。深淺兩靜脈系統(tǒng)的作用就是將組織利用后的靜脈血回流到心臟，形象的說，兩者就像人體的下水道，把“污水”送回到指定的地方——心臟。其中，深靜脈系統(tǒng)的作用遠大于淺靜脈系統(tǒng)。

深靜脈血栓就是血液在深靜脈腔內不正常地凝結，堵塞血管。在所有的靜脈中，因為雙腿的靜脈距離心臟最遠，而且人類的直立行走還導致雙腿的靜脈血要克服重力才能回到心臟，所以雙腿的深靜脈最容易形成血栓。

腫脹、疼痛是早期癥狀

許多疾病都可能導致深靜脈血栓。危險因素包括高齡人群、中晚期孕婦、惡性腫瘤、肥胖、靜脈曲張、癱瘓、嚴重外傷史、下肢（特別是髖關節(jié)）大手術、長期臥床或心力衰竭等。如果沒有預防措施，這些人群患深靜脈血栓的幾率可高達40%～80%，致命性肺動脈栓塞的幾率為1%～5%。而在長時間乘飛機的正常人群中也有非常高的血栓發(fā)生率。

那么，如何才能早期發(fā)現(xiàn)深靜脈栓塞呢？

深靜脈血栓最常見于下肢，其腿部癥狀主要是：腫脹、疼痛。

一般是單下肢發(fā)病，以左下肢居多。早期主要表現(xiàn)為患肢腫脹及疼痛?；贾M織張力高，呈非凹陷性水腫，皮色發(fā)紅，皮溫較健側高。若下肢深靜脈血栓嚴重，會出現(xiàn)肢體壞死，甚至發(fā)生肺栓塞導致死亡。

疼痛多集中在小腿深處

下肢深靜脈血栓導致的疼痛非常有特點，大概50%～60%的下肢深靜脈血栓患者都會有腿疼，而且不管血栓長在小腿還是蔓延至大腿甚至是大腿根，一般疼痛都集中在小腿深處。

在日常生活中，小腿肌肉或韌帶拉傷也會導致腿疼，跟下肢靜脈血栓怎么區(qū)分呢？

這里有2個實用的小方法——Homans征（直腿伸踝試驗）和Neuhof征（腓腸肌壓迫試驗）。

直腿伸踝試驗：患者躺在床上，伸直雙腿，腳尖盡可能往上勾。如果小腿肚子疼，表示Homans征陽性，這說明疼痛百分之八九十是下肢深靜脈血栓引起的。

腓腸肌壓迫試驗：患者仰臥在床上，放松下肢，讓別人把手放在小腿下面，按壓小腿肚子（腓腸?。?。如果感到小腿肚子特別緊實有韌勁，或者有硬疙瘩，患者感到痛，表示Neuhof征陽性，進一步提示下肢肌間靜脈血栓形成。

80%的患者是一條腿腫

下肢深靜脈中的血液是從下往上流的，要克服重力回到心臟，依賴于以下原理：

（1）下肢靜脈有個特殊的結構——靜脈瓣膜，相當于一個單向的閥門，讓下肢靜脈的血液只能往上流，而不能倒流。（2）人體呼吸過程中，形成負壓，對下肢靜脈血液有一定負壓吸引的力量。（3）每走一步，小腿肌肉都會把下肢的血液往上擠壓。

久坐會讓小腿肌力大大減退，血液濃縮，高凝狀態(tài)容易形成血栓；血栓形成還會破壞靜脈瓣膜，導致血液不能正?；氐叫呐K，淤滯在腿部，小腿就容易腫。

大約80%的下肢深靜脈血栓患者都會有腿腫，往往是一條腿腫，很少出現(xiàn)兩條腿都腫的。

有些高血壓患者吃了鈣離子拮抗劑之類的降壓藥后，會出現(xiàn)藥物性腿腫，都是雙側對稱的腫脹。腎病綜合征、腎炎也會腿腫，往往全身其他各處也會腫脹，特別是臉和眼皮，水腫明顯。有些人夏天容易受到腳氣、灰指甲等真菌病的侵襲，堵塞下肢淋巴管導致下肢水腫，一般局限在小腿下部、接近足踝的地方，而且沒有疼痛感。這些腫脹與下肢深靜脈血栓導致的腫脹往往有很大區(qū)別。

如果發(fā)現(xiàn)或者懷疑自己有深靜脈血栓，則應及時就診，由專業(yè)人員確診并規(guī)范治療。通過血管B超、CT、MRI和一些相關的檢驗，深靜脈血栓的診斷并不困難。

如果置之不理，血栓在下肢深靜脈里扎了根，很難自己就緩解，更不會因為多休息、躺下就緩解。血栓不僅不會自己消失，還會繼續(xù)長的更多。

（編者注：高危人群出現(xiàn)下肢疼痛或腫脹時，應及時就醫(yī)，不可盲目采用推拿、按摩、拔火罐等措施，以免血栓脫落造成嚴重后果。）

急慢性分期治療

主體治療方案可按急性期和慢性期來分別處理。

急性期要抗凝

急性期最大的危險是血栓脫落造成肺栓塞，因此要穩(wěn)定血栓，不讓血栓長大和脫落。國際上公認的急性期標準治療是抗凝治療。

安裝心臟支架的患者一般術后要長期服用阿司匹林等抗血小板的藥物，防止動脈血栓形成。而對于靜脈的血栓，更多的是凝血因子在起作用，因此就要用一些對抗凝血因子的藥物，來治療深靜脈血栓。

吃抗凝藥來溶栓，有人擔心血栓被溶解，不是更容易脫落了嗎？其實所謂的溶栓，指藥物作用到血栓的分子水平，讓血栓從內部逐漸瓦解，并不是一大塊一大塊的脫落下來。只要平安度過急性期，血栓就不會再有脫落的風險了，因此不必擔心。

一般口服的抗凝藥物有幾類：比較經(jīng)典的是華法林，一種維生素K的拮抗劑；新型口服抗凝藥如利伐沙班、達比加群酯。另外還有皮下注射藥物——低分子肝素。

急性期需要選擇能夠迅速起效的抗凝藥物，因為華法林一般3～5天才能起效，適合慢性期使用，同時還要監(jiān)測抗凝的效果（INR值），INR值控制在2～3之間，華法林作用才最佳。華法林過量，容易導致出血；華法林太少，則達不到抗凝效果。

所以，急性期一般要用低分子肝素這類起效快的抗凝藥。當然，隨著醫(yī)學的發(fā)展，新型的抗凝藥物——利伐沙班相對華法林起效迅速，也不需要監(jiān)測NIR值，但價格比較貴。不管選擇哪類抗凝藥物，要謹記3點：盡早、足量、足療程。

盡早意味著一旦發(fā)現(xiàn)血栓，就要積極治療。

足量意味著使用抗凝藥物過程中，只有達到標準劑量才能起到治療效果，且不會引起出血等副反應。比如利伐沙班預防血栓需要每天吃1片，但是急性期每天要吃3片，大概21天之后，就要改成每天2片，持續(xù)3個月以上。

管材是管道主體結構的主要材料，管材質量直接影響到管道的焊接質量以及使用壽命。PE管道系統(tǒng)設計通常以50年測試數(shù)據(jù)為依據(jù)，對于給水管道系統(tǒng)中的管材，在中國必須符合GB 13663.2—2005《給水用聚乙烯（PE）管道系統(tǒng) 第2部分：管件》，在澳大利亞、新西蘭、南太島國必須符合AS/NZS 4130—2009/Amdt 1—2009《聚乙烯（PE）管材壓力應用》規(guī)定的要求。

足療程意味著不要擅自停藥或者減藥。下肢深靜脈血栓的治療要持續(xù)3個月以上，才能完全溶解血栓，不再復發(fā)。國外的循證醫(yī)學證據(jù)表明，延長抗凝治療對于血栓的康復，防止復發(fā)有很大作用。因此，并不是癥狀消失就可以立即停藥。那么什么時候可以停藥呢？3個月是一個最低期限?；颊吲浜涎娱L抗凝治療，根據(jù)患者的復查結果——D-二聚體水平和下肢血管彩超，如果靜脈血栓已經(jīng)通開，那么治療滿3～6個月之后就可以減少藥量或者停藥。

急性期治療后，腿腫、疼痛的現(xiàn)象一般不會立馬消失，抗凝藥物只是穩(wěn)定血栓，減少脫落的風險，但是下肢靜脈血栓還是存在的，深靜脈血液回流不通暢的問題還是存在的。而且由于深靜脈堵塞，淺表的靜脈會代替一部分深靜脈的功能，促進下肢靜脈血回流。這種代償性的功能就會繼發(fā)出現(xiàn)靜脈曲張。因此，腿腫疼痛的癥狀并不會立即消失。

需要提醒的是，急性期要注意臥床休息。若急性期血栓還沒穩(wěn)定就貿然下地活動，小腿肌肉就可能擠壓血管，導致血栓脫落，引發(fā)肺栓塞。因此急性期要絕對臥床7～10天，當血栓穩(wěn)定了，才能嘗試下床活動。后續(xù)就可以按照慢性期進行治療了。

（溫馨提醒：在治療過程中需要觀察有無便血、尿血、鼻出血、皮膚黏膜出血點等出血傾向，還需要關注自己是否有咳嗽、胸憋、氣緊等癥狀，警惕肺栓塞的發(fā)生。）

慢性期：壓力治療和改善血管活性

急性期慢性期到底從哪天開始算，很多人比較迷惑。臨床上一般認為是從腫脹、疼痛那天開始算的。其實還有一個檢查指標——D-二聚體，能夠反映血栓的活動情況。如果血栓穩(wěn)定，這個指標就會降低，并且隨著血栓逐漸溶解消失，這個字逐漸接近0，此時算作慢性期。如果血栓不穩(wěn)定，栓子比較大，D-二聚體的值就會比較高，就認為是急性期。

慢性期不光要用抗凝藥物溶解血栓，還要用一些其他的輔助治療，主要分為兩部分：壓力治療和改善靜脈血管活性的治療。

壓力治療就是穿彈力襪（醫(yī)用循序減壓彈力襪），選擇長達大腿的醫(yī)用彈力襪，能有效治療腿腫的問題，還能減少后遺癥發(fā)生幾率。

由于血栓對靜脈瓣膜有影響，改善靜脈血管活性就是通過藥物增強靜脈血管的彈性，減輕瓣膜的損傷，增加靜脈的血液回流。常用的有邁之靈、地奧斯明、羥苯磺酸鈣、消脫止-M等。

另外還可以使用一些通血栓的中成藥（如脈血康膠囊），對于恢復靜脈的回流功能，減少后遺癥有一定療效。

和急性期絕對臥床7～10天不同，慢性期血栓基本比較穩(wěn)定，下地活動，日常的散步、慢跑這些都是可以的。

患者進入慢性期，也要根據(jù)D-二聚體的水平來決定活動的強度。比如D-二聚體已經(jīng)降到正常，血栓也穩(wěn)定，彩超顯示深靜脈已經(jīng)部分再通，這時候可以穿著彈力襪進行日常生活、運動鍛煉。彈力襪要穿多久，沒有明確規(guī)定，根據(jù)臨床經(jīng)驗，一般至少穿1年以上，對于防止后遺癥和預防復發(fā)有比較好的效果。

要注意，有些人在慢性期再次出現(xiàn)腿腫并不一定是復發(fā)，在血栓完全通開之前，站太久、走路太多，都會導致腿腫。一般站半個小時，就要坐下來休息或者做踢腿動作。但突發(fā)疼痛是不太好的現(xiàn)象，如果又疼又腫，就要盡快去醫(yī)院查查是不是復發(fā)了。

3大預防措施

目前公認的靜脈血栓栓塞癥預防措施包括：基本預防、物理預防和藥物預防。

基本預防

該措施適用于所有人群，貫穿于診治過程的始終。它包括以下措施：

1.科學的健康宣教。

2.適時予以心理疏導。

3.改善生活方式。

4.適量飲水，適當補液。

5.清淡飲食，多食水果蔬菜。

6.保持大便通暢，減少如廁時間。

7.長途旅行者避免穿戴緊身衣物，適時活動下肢。

8.積極治療原發(fā)病。

9.對手術患者應采取的預防措施：保持正確體位；術中謹慎操作；減少扎止血帶時間；減少患者術中輸注抗生素、高滲性液體；避免同一靜脈反復穿刺；減少手術時間；避免輸注大量低溫液體及庫存血；減少止血藥應用；術后早期運動。

物理預防

該措施主要適用于高出血風險或已經(jīng)出血等高?；颊叩纳铎o脈血栓預防。

1.間歇性充氣加壓泵（IPC）：IPC通過對多腔氣囊反復充放氣，從肢體遠端到近端均勻有序的擠壓，加速肢體靜脈和淋巴回流并改善微循環(huán)，有助于預防血栓的形成。

2.循序減壓彈力襪（GCS）：GCS具有壓力梯度，即由足部向上逐漸遞減壓力，有效促進下肢靜脈血回流，預防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

藥物預防

對出血風險低的高危患者，可據(jù)患者風險分級、病因等情況采取藥物預防。

1.普通肝素：應定期監(jiān)測活化部分凝血酶原時間、血小板計數(shù)。

2.低分子肝素：生物利用度高；嚴重出血并發(fā)癥較少；無須常規(guī)監(jiān)測。

3.Xa因子抑制劑：分為間接Xa因子抑制劑（如磺達肝癸鈉）和直接Xa因子抑制劑（如利伐沙班）；無需監(jiān)測凝血常規(guī)和調整劑量。

4.維生素K拮抗劑：預防范圍相對窄，需常規(guī)監(jiān)測國際標準化比值，易受許多藥物及食物影響。