子宮腺肌病患者高強度聚焦超聲治療后妊娠結局的觀察

王 智，鄒 敏，陳 驪，鄧勇斌，熊 郁，△

(1.重慶醫(yī)科大學生物醫(yī)學工程學院 400016；2.重慶海扶醫(yī)院婦科 401121)

子宮腺肌病患者高強度聚焦超聲治療后妊娠結局的觀察

王 智1，鄒 敏2，陳 驪2，鄧勇斌2，熊 郁1，2△

(1.重慶醫(yī)科大學生物醫(yī)學工程學院 400016；2.重慶海扶醫(yī)院婦科 401121)

目的 探討高強度聚焦超聲(HIFU)消融治療子宮腺肌病(AM)后對患者妊娠結局的影響。方法 選擇2011年4月至2016年2月在重慶海扶醫(yī)院接受HIFU消融并成功妊娠的AM患者20例，回顧性分析患者的妊娠及分娩情況。結果 HIFU治療后患者痛經(jīng)及經(jīng)量增多癥狀較術前均明顯改善(P<0.05)。20例AM患者HIFU術后平均受孕時間為(8.75±6.23)個月，其中11例成功分娩，5例自然流產(chǎn)，1例宮外孕，1例人工流產(chǎn)，2例仍處于妊娠期。所有患者在妊娠或分娩期無子宮破裂，新生兒均為健康兒。結論 HIFU消融是治療AM的一種有效方式，能安全用于治療有生育要求的AM患者。

超聲，高強聚焦；子宮腺肌病；妊娠結局

子宮腺肌病(adenomyosis,AM)是育齡期婦女常見的良性疾病。該病不但嚴重影響患者的生活質量，還可引發(fā)不孕，降低體外受精胚胎移植成功率，嚴重影響婦女生殖健康[1]。由于AM病灶無明顯邊界，手術切除病灶后極易復發(fā)，對于有生育要求的AM患者的治療，一直是臨床面臨的巨大挑戰(zhàn)。高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)消融是一種新的非侵入性治療手段，有研究表明HIFU能安全用于AM的治療，且短期及中期隨訪效果滿意[2]。但有關AM患者HIFU治療后妊娠生育的報道不多，HIFU治療對患者妊娠的影響尚不明確。本研究擬通過回顧性分析2011年4月至2016年2月在重慶海扶醫(yī)院接受HIFU消融治療的AM患者的妊娠結局，探討HIFU治療對AM患者妊娠結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年4月至2016年2月在重慶海扶醫(yī)院接受HIFU消融治療的AM患者中成功受孕的20例。20例患者中19例有痛經(jīng)癥狀，3例經(jīng)量明顯增多。20例患者接受HIFU消融術時年齡為28～40歲，平均(34.30±3.28)歲，其中小于30歲2例，30～<35歲10例，35～40歲8例。病程0.80～21.00年，平均(7.07±6.62)年；AM病灶位于前壁者4例，位于后壁12例，彌漫型4例；病灶體積為26.50～576.00 cm3，平均(146.84±135.78)cm3?；颊咭酝唇?jīng)為主要表現(xiàn)，采用視覺模擬評分法(VAS)評分為1～10分，平均(7.05±1.96)分。12例患者在HIFU治療前于當?shù)蒯t(yī)院接受AM相關針對性治療，包括口服孕三烯酮等激素類藥物治療、安放“曼月樂”環(huán)、“諾雷德”及“達菲林”等GnRH-a類藥物注射治療，以及異位病灶燒灼術、腹腔鏡下AM挖出術、子宮動脈栓塞術(uterine artery embolization,UAE)及骶前神經(jīng)離斷術等；4例患者自行口服藥物治療，包括中藥治療，具體藥物及劑量不詳；4例患者未行特殊治療，以定期隨訪為主，經(jīng)期以止痛藥及止血藥等控制相關癥狀。20例患者中合并相關婦科疾病者7例，包括1例合并盆腔內(nèi)膜異位癥并曾行腹腔鏡下盆腔粘連松解術，1例合并盆腔內(nèi)膜異位癥及輸卵管不通而行腹腔鏡下盆腔粘連松解術+異位病灶燒灼術+輸卵管通液術，1例合并左卵巢巧克力囊腫并因雙側輸卵管積水曾行雙側輸卵管通液術，1例合并左側卵巢巧克力囊腫而行囊腫剝除術，1例合并雙側輸卵管不通，1例因多囊卵巢綜合征曾行腹腔鏡雙側卵巢打孔術，1例因異位妊娠曾行左側輸卵管切除術。既往孕產(chǎn)史：20例患者中G0P0者3例，GnP0者13例，GnP1者4例(n≥1)。3例G0P0患者中，1例無相關婦科疾病，未孕5年； 1例曾行左側卵巢巧克力囊腫剝除術，曾行胚胎移植術失敗，未孕5年；1例合并左側卵巢巧克力囊腫并因雙側輸卵管積水曾行雙側輸卵管通液術，未孕2年。 20例患者中總計有既往不良孕產(chǎn)史者 11例，13例GnP0患者中，有既往不良孕產(chǎn)史者 10例，包括自然流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、胎膜早破、異位妊娠等。

1.2 方法 HIFU消融治療：采用重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的JC200型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)進行HIFU消融治療?；颊咧委煏r取俯臥位，治療在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛下進行。治療前首先通過機載超聲系統(tǒng)并結合患者磁共振成像(MRI)準確定位AM病灶位置，采取點輻照治療方式，輻照功率200～400 W，根據(jù)患者術中治療反應及靶區(qū)灰度變化調(diào)整治療劑量及治療劑量強度。當治療區(qū)出現(xiàn)擴散性的團塊狀灰度增加或治療區(qū)出現(xiàn)明顯的整體灰度變化，彩超顯示病灶內(nèi)無血流信號時，進行超聲造影評價消融范圍。

2 結 果

2.1 HIFU消融結果 治療時間為40～422 min，平均(110.30±83.05)min；輻照時間為250～3 061 s，平均(1 002.20±698.68)s；輻照能量為100 000～1 219 006 J，平均(398 346.50±279 095.50)J；消融率為21.39%～71.43%，平均(41.37±15.85)%。

2.2 HIFU消融后患者痛經(jīng)及經(jīng)量改善情況 HIFU治療后3個月隨訪，19例(95.00%)痛經(jīng)患者痛經(jīng)均有改善(P<0.05)，痛經(jīng)明顯緩解者17例(85.00%)，術后痛經(jīng)VAS評分平均為(1.52±1.50)分；3例月經(jīng)量增多患者經(jīng)量較術前明顯減少(P<0.05)，見表1。

表1 HIFU治療前后患者痛經(jīng)及經(jīng)量比較

2.3 術后妊娠情況 HIFU治療后患者成功妊娠時間為術后1～23個月，平均為(8.75±6.23)個月。20例成功妊娠患者中，18例自然受孕，2例通過輔助生殖技術成功妊娠，自然受孕率為90.00%。所有患者妊娠期間無明顯嚴重并發(fā)癥。

2.4 妊娠結局 截至2016年6月，11例患者已成功生產(chǎn)，分娩方式均為剖宮產(chǎn)，包括1例于妊娠35+5周早產(chǎn)，1例于妊娠38周因完全性前置胎盤行剖宮產(chǎn)，其余9例患者因擔心不能順利生產(chǎn)而主動選擇剖宮產(chǎn)。所有已生產(chǎn)患者在分娩期均無先兆子宮破裂或子宮破裂等分娩期相關并發(fā)癥，因完全性前置胎盤行剖宮產(chǎn)術者手術順利，術中出血不多，無嚴重并發(fā)癥。早產(chǎn)兒無明顯產(chǎn)科相關并發(fā)癥，其余新生兒均為足月健康兒。在20例妊娠患者中觀察到5例自然流產(chǎn)，自然流產(chǎn)率25.00%，其中3例患者既往有不良孕產(chǎn)史，1例患者有多次人流史，1例患者原發(fā)性不孕5年。1例宮外孕行手術治療，還有2例仍處于妊娠期。3例原發(fā)性不孕(G0P0)患者HIFU治療妊娠后1例成功分娩，1例自然流產(chǎn)，1例處于妊娠期，目前未觀察到明顯妊娠期并發(fā)癥。

3 討 論

目前治療有生育要求的AM患者的治療方案主要有藥物治療、病灶剔除術、UAE等。以GnRH-a為主的藥物治療在用藥期間患者臨床癥狀明顯改善，但停藥后易短期內(nèi)反彈，需在一定時間窗內(nèi)受孕。病灶剔除術能在較長時間內(nèi)控制患者臨床癥狀，但備孕時機被延長，且手術本生可能導致的盆腔粘連、子宮畸形、輸卵管堵塞等會進一步降低妊娠概率，同時增加妊娠子宮破裂風險以及剖宮產(chǎn)率等[3-4]。UAE治療能有效緩解患者臨床癥狀，但其影響卵巢功能，降低妊娠概率，增加剖宮產(chǎn)率及流產(chǎn)、產(chǎn)后出血等風險，目前并不推薦此種方式[5-7]。

HIFU消融治療已廣泛用于子宮肌瘤和AM為主的婦科良性疾病及部分惡性腫瘤，如肝癌、胰腺癌、乳腺癌、惡性骨腫瘤的治療[8-9]。與傳統(tǒng)手術如病灶剔除術相比，HIFU治療AM具有對子宮無創(chuàng)傷，術后住院時間短、恢復時間快，可重復治療的優(yōu)勢。HIFU治療子宮肌瘤后患者的妊娠結局已有不少報道，但目前有關AM經(jīng)HIFU治療后妊娠結局的觀察尚不多見[10-14]。

HIFU治療對生育的影響一直是研究的熱點。Wang等[15]研究發(fā)現(xiàn)直接于卵巢區(qū)域行HIFU消融有可能導致永久性的卵巢功能喪失。但He等[16]使用HIFU治療輸卵管妊娠，HIFU治療后6、12個月輸卵管通暢率分別為64%、82%，與手術或藥物治療相比，HIFU治療輸卵管妊娠對輸卵管的影響更小。HIFU治療AM與直接輻照卵巢及輸卵管不同，HIFU治療焦點準確定位于子宮上的腺肌病灶，不會損傷周圍正常子宮組織，也不會因焦點直接作用于卵巢和輸卵管而影響其正常功能。對于有生育要求的患者，術中只需要注意保持HIFU治療焦點與內(nèi)膜的安全距離即能避免對內(nèi)膜的損傷，為患者及早受孕創(chuàng)造條件。

本研究中20例AM患者術后至懷孕的平均時間為(8.75±6.23)個月，與子宮肌瘤患者HIFU治療后受孕時間相近[17]。由此可見，與傳統(tǒng)的病灶剔除術相比，患者HIFU術后至懷孕的等待時間明顯縮短[18]。隨著年齡的增長，女性生育能力逐漸下降，妊娠及分娩的風險性明顯增加[19]。HIFU術后患者備孕時間短，數(shù)月內(nèi)即可嘗試受孕，有利于患者更早懷孕，在一定程度上提高患者的妊娠率。AM患者常合并其他婦科疾病，與單純的手術或藥物治療相比，綜合治療方案能獲得更好的臨床癥狀緩解及更高的妊娠率[20]。由于本研究的病例數(shù)有限，且為回顧性分析研究，未進行隨機對照性研究，因此本研究存在一定局限性。今后尚需進行大樣本、前瞻性對比研究以評價HIFU治療對AM患者的妊娠及分娩結局的影響。

綜上所述，HIFU治療AM效果明確，對子宮創(chuàng)傷小，不影響卵巢功能，術后備孕時間短，對患者術后妊娠及分娩無明顯不良影響，有望為有生育要求的AM患者提供一種新的治療選擇。

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Observation on pregnancy outcomes after high intensity focused ultrasound ablation therapy in patients with adenomyosis

WangZhi1,ZouMin2,ChenLi2,DengYongbin2,XiongYu1,2△

(1.CollegeofBiomedicalEngineering,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China; 2.DepartmentofGynecology,ChongqingHaifuHospital,Chongqing401121,China)

Objective To investigate the influence of high intensity focused ultrasound(HIFU) ablation therapy on pregnancy outcomes in the patients with adenomyosis(AM).Methods Twenty patients with AM and successful pregnancy after HIFU ablation in Chongqing Haifu Hospital from April 2011 to February 2016 were selected.Their pregnancy and delivery situation were retrospectively analyzed.Results After HIFU treatment,the symptoms of dymenorrhea and menorrhagia were significantly improved compared with before operation(P<0.05).The average fertilization time after HIFU was(8.75±6.23) months,among them 11 cases succeeded in delivery,5 cases had spontaneous abortion,1 case was ectopic pregnancy,1 case took artificial abortion and 2 cases were still in pregnant period all cases had no uterime rupture during pregnant or delivery period.Neonateswere healthy.Conclusion HIFU ablation is an effective mode for treating AM and can be used in the patients with AM and birth demand.

ultrasound,high-intensity focused;adenomyosis;pregnancy outcome

王智(1988-)，醫(yī)師，碩士研究生，主要從事良惡性腫瘤的高強度聚焦超聲消融治療?！?/p>

，E-mail:1759103181@qq.com。

0.3969/j.issn.1671-8348.2017.18.020

R711.7

A

1671-8348(2017)18-2506-03

2017-01-17

2017-03-23)