甲狀腺結(jié)節(jié)防治研究進(jìn)展

吳貞頤，潘新鋒，胡亞飛，單家銀，陳潤潔，尉曉霞，夏明康

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甲狀腺結(jié)節(jié)防治研究進(jìn)展

吳貞頤，潘新鋒，胡亞飛，單家銀，陳潤潔，尉曉霞，夏明康

上海市健康促進(jìn)中心，上海，200040。

甲狀腺結(jié)節(jié)指甲狀腺內(nèi)異常增生形成的腫塊，是甲狀腺內(nèi)局部硬度、結(jié)構(gòu)發(fā)生異常的組織，為內(nèi)分泌系統(tǒng)常見病。近幾年，甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率呈逐年上升趨勢，非必要的甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)率也呈現(xiàn)顯著上升趨勢。因此盡早發(fā)現(xiàn)、診斷及防治甲狀腺結(jié)節(jié)尤為重要。筆者翻閱國內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)資料，并結(jié)合臨床經(jīng)驗，介紹甲狀腺結(jié)節(jié)的流行病學(xué)特征、危險因素以及甲狀腺結(jié)節(jié)預(yù)防和治療的進(jìn)展。

甲狀腺結(jié)節(jié)；因素；治療

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺內(nèi)異常增生形成的腫塊，是甲狀腺內(nèi)局部硬度、結(jié)構(gòu)發(fā)生異常的組織[1]?？煞譃榱夹院蛺盒裕疾÷矢?。隨著超聲診斷技術(shù)的提高，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐漸增高?！都谞钕俳Y(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》（2012）中指出，觸診發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為3%~7%，高分辨率超聲檢查獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為20%~ 76%。甲狀腺結(jié)節(jié)中甲狀腺癌的患病率為5%~ 15%[2]。合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動、控制體重、避免吸煙、定期健康檢查等因素被認(rèn)為可以減少甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生和發(fā)展。做好甲狀腺結(jié)節(jié)的預(yù)防工作，積極治療甲狀腺結(jié)節(jié)有重要的臨床意義。

1 甲狀腺結(jié)節(jié)的危險因素

1.1 性別、年齡

性別和年齡與甲狀腺結(jié)節(jié)密切相關(guān)。國內(nèi)外多數(shù)研究結(jié)果顯示，女性甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率約是男性的2倍，這可能與女性體內(nèi)雌激素水平有關(guān)。甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率隨著年齡的增長而升高，流行病學(xué)調(diào)查也證實這一觀點。吳永黎等[3]的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：女性甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率達(dá)23.67%、男性為14.29%，60歲以上的女性檢出率為50%、男性為36.14%。朱煒琴[4]的調(diào)查數(shù)據(jù)為女性甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為35.61%，男性21.21%，56歲以上男女患病率分別為34.34%、55.04%。任宏義等[5]的調(diào)查同樣證實了性別和年齡與甲狀腺結(jié)節(jié)的相關(guān)性。國外的研究和國內(nèi)一致，F(xiàn)urlanetto等[6]研究數(shù)據(jù)顯示，日本40歲以上女性甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為35.3%，顯著高于同年齡段男性數(shù)據(jù)。女性和年齡因素已是甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)因素的不爭事實。

1.2 代謝因素

糖尿病、高血壓、高血脂、肥胖和甲狀腺結(jié)節(jié)有共同的病因基礎(chǔ)[7]，三大類營養(yǎng)物質(zhì)的代謝均與甲狀腺素有著密切的關(guān)系。研究證實血液循環(huán)胰島素水平偏高可導(dǎo)致甲狀腺增生[8]。Rezzonico等[9]發(fā)現(xiàn)服用降糖藥物可以顯著降低甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率，席燕等[10]的研究證實高血壓增加了罹患甲狀腺結(jié)節(jié)的風(fēng)險。但是多數(shù)研究采用的是橫斷面研究，缺乏大樣本前瞻性研究，因此對于代謝因素和甲狀腺結(jié)節(jié)的因果關(guān)系尚不能確定。

1.3 碘

碘是人體必需的微量元素。人體內(nèi)70%~80%的碘儲存于甲狀腺內(nèi)。碘化物可以防止和治療甲狀腺腫大，但是目前關(guān)于碘是甲狀腺結(jié)節(jié)的保護(hù)因素還是危險因素尚存爭議。Knudsen等[11]在碘缺乏地區(qū)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率在15%~ 22.6%，熊潤青等[12]在高、中、低碘地區(qū)調(diào)查，甲狀腺結(jié)節(jié)患病率分別為52%、46%、39%，由此可見，甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率隨著碘攝入的增多而增多，這個結(jié)果同肖天梅等[13]的研究一致。但也有研究說明碘攝入量與甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率沒有關(guān)系，主要影響的是結(jié)節(jié)的類型，在缺碘地區(qū)單結(jié)節(jié)高發(fā)，高碘地區(qū)多結(jié)節(jié)高發(fā)。韓俊霞等[14]認(rèn)為尿碘的高低都會導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生，并且兩者之間無顯著差異。

1.4 惡性結(jié)節(jié)的危險因素

郇琴[15]的研究顯示，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)相關(guān)危險因素眾多，年齡<40歲，病程＜1個月，有工作人群，乳腺結(jié)節(jié)病史，高血壓，血清促甲狀腺激素（TSH）、甲狀腺球蛋白（TgAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAB）水平異常，B超檢查結(jié)節(jié)邊界模糊，形態(tài)不規(guī)則，鈣化病灶，結(jié)節(jié)血流豐富，回聲低，實測結(jié)節(jié)直徑＜1cm，頸部淋巴結(jié)異常都與惡性甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)。龐雅平等[16]對甲狀腺結(jié)節(jié)的高危因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析顯示，結(jié)節(jié)最大直徑、回聲結(jié)構(gòu)、鈣化、結(jié)節(jié)邊界模糊是甲狀腺結(jié)節(jié)的高危因素。

1.5 其他因素

輻射、免疫、吸煙也是甲狀腺結(jié)節(jié)的危險因素：長期接受輻射或者一次性接受大劑量輻射的人群患甲狀腺結(jié)節(jié)的風(fēng)險較大；吸煙人群是非吸煙人群患甲狀腺結(jié)節(jié)的2倍；免疫功能紊亂導(dǎo)致甲狀腺功能減退，TSH應(yīng)激性升高可導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)的形成。

2 甲狀腺結(jié)節(jié)的預(yù)防和治療

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)的預(yù)防

甲狀腺結(jié)節(jié)多數(shù)無明顯癥狀，多在體檢觸診時發(fā)現(xiàn)，因此做好甲狀腺結(jié)節(jié)的預(yù)防工作重點在于早期檢查、早期診斷、普及甲狀腺檢查的知識、提高疾病的防范能力和意識。主要從以下幾個方面進(jìn)行預(yù)防：加強(qiáng)健康教育，提高預(yù)防意識；合理安排作息時間，適度鍛煉身體；合理攝入含碘食物；避免輻射；定期體檢。

2.2 甲狀腺結(jié)節(jié)的治療

2.2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)的評估

在甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷程序中，超聲檢查被認(rèn)為是目前敏感性最高的檢查方法。根據(jù)2015年美國甲狀腺學(xué)會《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》，應(yīng)對所有已知或可疑甲狀腺結(jié)節(jié)患者行甲狀腺超聲檢查，檢查結(jié)果要反應(yīng)結(jié)節(jié)的大小、位置和超聲特征。而評估主要是針對直徑>1 cm的結(jié)節(jié)。若超聲提示有可疑或伴隨淋巴結(jié)病變并有頭頸部放射線照射史，或有甲狀腺癌家族史（一級親屬中有1人或以上患有甲狀腺癌）時，也應(yīng)對一些直徑<1cm的結(jié)節(jié)進(jìn)行評估。甲狀腺結(jié)節(jié)的評估要點是良惡性鑒別。同時，初次評估時應(yīng)檢查血清TSH水平[17]。

2.2.2 隨訪觀察

對于沒有癥狀、沒有臨床和超聲檢查提示惡性風(fēng)險、細(xì)針穿刺檢查結(jié)果為良性甲狀腺結(jié)節(jié)的病人，隨訪即可。隨訪方案包括臨床檢查、超聲和TSH檢測，間隔時間為12~24個月。如果結(jié)節(jié)的形態(tài)、大小變化不大，隨訪可2年1次。絕大多數(shù)的良性結(jié)節(jié)無需治療[18]。余開選等[19]對260例中老年甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行3年隨訪，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)逐漸增大，超聲檢查以低回聲、囊性、直徑＜10mm為主，惡變率為0.77%。對于不必要手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行隨訪觀察可以有效節(jié)約醫(yī)療資源，也便于觀察結(jié)節(jié)惡性病變情況。

2.2.3 甲狀腺素抑制治療

甲狀腺素抑制治療能有效抑制結(jié)節(jié)的繼續(xù)生長和新結(jié)節(jié)的出現(xiàn)，但是遠(yuǎn)期效果不理想，存在停藥復(fù)發(fā)的現(xiàn)象，因此甲狀腺素抑制治療的療效仍存在爭議。甲狀腺組織活檢提示良性結(jié)節(jié)，可以考慮使用甲狀腺素抑制治療。對于合并心臟病、圍絕經(jīng)期婦女、老年患者不提倡使用，因為甲狀腺素抑制可導(dǎo)致心律不齊、骨鈣丟失[20-21]，在應(yīng)用甲狀腺素抑制治療時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者心率，定期監(jiān)測血鈣水平，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。同時，2016年美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會《甲狀腺結(jié)節(jié)診斷和治療臨床實踐醫(yī)學(xué)指南》中對于甲狀腺功能正常的患者，指南不推薦使用左旋甲狀腺制劑（LT4）的抑制治療。對于年輕患者，甲狀腺腫大有小結(jié)節(jié)時，可選擇LT4治療，但不必抑制TSH。亞臨床甲狀腺功能低下的患者可以適當(dāng)用LT4替代治療[18]。

2.2.4 介入療法

酒精介入療法用于治療甲狀腺囊腫和良性冷結(jié)節(jié)，并發(fā)癥少，療效確切，創(chuàng)傷小，減低了50%的手術(shù)負(fù)擔(dān)。楊寶良等[22]采用超聲引導(dǎo)下酒精介入治療囊性甲狀腺結(jié)節(jié)，有效率達(dá)70.77%（46/65），不良反應(yīng)發(fā)生率為10.8%（7/65）。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，超聲引導(dǎo)P膠體介入治療具有定位更加準(zhǔn)確、可多次重復(fù)治療的特點，顯著提高了介入治療的效果。

2.2.5 放射性碘治療

高功能甲狀腺腺瘤功能活躍，如不積極治療可導(dǎo)甲狀腺功能亢進(jìn)，可采用核素碘進(jìn)行治療。核素碘治療具有操作方便、經(jīng)濟(jì)、風(fēng)險小、減少手術(shù)機(jī)率的特點，廖寧[23]應(yīng)用放射性碘131治療自主性甲狀腺結(jié)節(jié)并隨訪2~9年，結(jié)果顯示：治愈率為62.5%（10/ 16），總有效率為93.8%（15/16），隨訪無復(fù)發(fā)和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。核素碘治療可以明顯縮小結(jié)節(jié)體積，緩解結(jié)節(jié)對周圍組織的壓迫癥狀，但是不能清除結(jié)節(jié)，在治療過程中有可能導(dǎo)致甲狀腺功能減退和致甲狀腺腫瘤的風(fēng)險。有關(guān)放射性碘治療的療效尚需要大樣本前瞻性研究的證實。

2.2.6 熱消融治療

隨著激光消融、射頻消融、微波消融技術(shù)的問世和不斷成熟，微創(chuàng)治療甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)入一個新的階段，并且逐漸取代了酒精介入治療的地位。射頻消融和微波消融，安全、操作性強(qiáng)、并發(fā)癥少，治療后結(jié)節(jié)凝固壞死率達(dá)到100%。徐斌等[24]對50例甲狀腺腺瘤和增生患者進(jìn)行射頻或微波消融治療，12%的結(jié)節(jié)完全消失，64%的結(jié)節(jié)體積縮?。?/2，沒有并發(fā)癥發(fā)生。激光治療創(chuàng)傷更小、療效明確，適用于手術(shù)風(fēng)險大、壓迫癥狀明顯的良性冷結(jié)節(jié)患者。劉娟等[25]對12例甲狀腺良性實性結(jié)節(jié)患者進(jìn)行激光消融術(shù)治療，術(shù)后隨訪6個月，結(jié)果顯示11例患者的結(jié)節(jié)完全消融，術(shù)后甲狀腺功能正常。石彥[26]對48例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者進(jìn)行激光消融治療，術(shù)中僅出現(xiàn)局部疼痛，多自行消失，術(shù)后隨訪復(fù)診，100%結(jié)節(jié)縮小，術(shù)后1個月結(jié)節(jié)平均縮小27.5%，術(shù)后3個月平均縮小41.2%，手術(shù)后甲狀腺功能未受到影響。

2.2.7 手術(shù)治療

手術(shù)治療適用于甲狀腺局部結(jié)節(jié)過大（直徑超過3cm），壓迫周圍神經(jīng)、氣管，導(dǎo)致呼吸、吞咽困難時；位于胸骨后的甲狀腺結(jié)節(jié)；活躍的高功能腺。手術(shù)切除的范圍應(yīng)當(dāng)根據(jù)腫瘤TMN分型以及患者的身體狀況來決定。有關(guān)甲狀腺全切術(shù)和次全切術(shù)存在爭議，多數(shù)專家主張在手術(shù)前明確病理分期，進(jìn)行詳盡的病理評估。對于孤立性結(jié)節(jié)的殘余病變實質(zhì)考慮全切術(shù)，病理提示良性組織考慮腺葉切除。孫瑞[27]認(rèn)為甲狀腺腺葉切除優(yōu)于甲狀腺次全切除。合理的切除方案可以減少腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移，減輕患者痛苦，同時起到美觀作用。傳統(tǒng)切除手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)中出血多，影響美觀；現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)在減輕患者痛苦的同時，手術(shù)疤痕較小，對患者的心理影響小，不影響手術(shù)效果。陳偉雄等[28]將62例甲狀腺結(jié)節(jié)患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)組和微創(chuàng)組，分別給予傳統(tǒng)手術(shù)切除方式和微創(chuàng)手術(shù)方式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均顯著小于傳統(tǒng)手術(shù)組。黃鈺等[29]應(yīng)用腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者，術(shù)后隨訪1年，切口美觀度優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組，并且術(shù)后并發(fā)癥率為2.33%，低于傳統(tǒng)手術(shù)的16.28%。微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)不僅手術(shù)風(fēng)險小、對患者損傷小，而且手術(shù)疤痕不明顯，給患者造成的心理傷害小。

3 結(jié)束語

隨著人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，高分辨率超聲的應(yīng)用，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率和患病率逐年上升，重視甲狀腺結(jié)節(jié)的預(yù)防和積極治療是提高甲狀腺治療率的有效措施。甲狀腺結(jié)節(jié)治療可供選擇的方案較多，針對患者的病情和特征選擇合理的治療方案是臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)慎重考慮的事情。在醫(yī)療技術(shù)不斷更新的今天，相信不久的將來，甲狀腺結(jié)節(jié)的防治工作將變得更加科學(xué)、高效、人性化。

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Progress in Prevention and Treatment of Thyroid Nodules

Thyroid nodule is a common endocrine disease, formed by abnormal hyperplasia of thyroid tumor inside the thyroid gland, known as partly and anomaly developed tissues. Recently, the incidence of thyroid nodules has been increased year by year, as well as the significant rising tendency of unessential surgery of thyroid nodule. Therefore, the early detection, diagnosis and prevention of thyroid nodules become particularly important. Based on the reviewing of the related literatures and clinical Experience, we are aiming to summarize and analyze epidemiologic features and risk factors of thyroid nodules as well as the progress in prevention and treatment of thyroid nodules in recent years.

Thyroid nodules; Factor; Treatment

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201704017

第四輪上海市公共衛(wèi)生三年行動計劃重點學(xué)科建設(shè)——健康教育與健康促進(jìn)學(xué)(15GWZK1001)。

吳貞頤（1987—），女，浙江麗水人，碩士，主要從事健康教育與健康促進(jìn)工作，wuzhenyi@shei.org.cn。

2017-08-12。