分級(jí)診療制度下患者引導(dǎo)機(jī)制的實(shí)踐和進(jìn)展

張?zhí)焯?/p>

?

分級(jí)診療制度下患者引導(dǎo)機(jī)制的實(shí)踐和進(jìn)展

張?zhí)焯?/p>

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海，200032。

分級(jí)診療制度建立的核心目標(biāo)在于：在有效抑制患者需求（限制服務(wù)利用）的前提下，合理、恰當(dāng)?shù)販p少不必要、缺乏成本效益的醫(yī)療資源供給。引導(dǎo)患者有序就醫(yī)是分級(jí)診療制度建立的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。本文初步分析了我國(guó)患者引導(dǎo)機(jī)制的實(shí)踐效果不理想的原因，并對(duì)各措施可取之處加以總結(jié)，為我國(guó)有效建立患者引導(dǎo)機(jī)制提供一定參考。

分級(jí)診療；患者引導(dǎo)機(jī)制；進(jìn)展；實(shí)踐；綜述

1 研究基礎(chǔ)

1.1 研究的必要性

多項(xiàng)研究表明，分級(jí)診療制度的建立對(duì)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的分配、服務(wù)效率的提高、醫(yī)療費(fèi)用的控制等有著深遠(yuǎn)的意義[1-4]。分級(jí)診療制度建立的核心目標(biāo)是在有效抑制患者需求（限制服務(wù)利用）的前提下，合理、恰當(dāng)?shù)販p少不必要、缺乏成本效益的醫(yī)療資源供給。據(jù)此，分級(jí)診療政策制定的立足點(diǎn)必須從需方（患者）角度出發(fā)。也就是說，首先明確患者若在實(shí)際的就醫(yī)過程中含有自主擇醫(yī)的主觀及客觀條件，隨之會(huì)在原有應(yīng)下沉的服務(wù)量上產(chǎn)生一個(gè)分流比例系數(shù)（∈[0,100]）。其含義為若患者無意愿分流（即=0），那么分級(jí)診療機(jī)制即使建立也可能無任何效用。因此，政策制定者必須在基于對(duì)患者的就醫(yī)習(xí)慣和擇醫(yī)意愿深刻了解并理解的基礎(chǔ)上，針對(duì)性地采取適宜的措施病加以引導(dǎo)，促使患者主動(dòng)“下沉”，方可使各利益相關(guān)方（包括管理方、支付方、供方、需方等）均在此博弈中利益最大化，最終謀求共贏。

1.2 研究的潛在假設(shè)

以上觀點(diǎn)的潛在假設(shè)為：即使需方（患者）數(shù)量龐大，個(gè)體基本特征差異明顯且無法相互協(xié)作，但該群體的就醫(yī)意愿仍具有同質(zhì)性，在一定程度上只受不同的引導(dǎo)措施如醫(yī)療保障水平、醫(yī)療價(jià)格等影響。高其法[5]認(rèn)為，通過加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)院的力量、改革醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式、在居民中形成正確的醫(yī)學(xué)技術(shù)觀等政策措施，可以緩解患者就醫(yī)集中現(xiàn)象，同時(shí)他也提出醫(yī)保制度改變了人群對(duì)于醫(yī)療價(jià)格的敏感度；王平等[6]通過調(diào)查1,311例享有不同醫(yī)療保障形式的患者，提出無論人們具有何種基本特征，其就醫(yī)選擇只受到醫(yī)療保障形式的影響；孫鷹等[7]提出醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革對(duì)社區(qū)老年慢性病人的就醫(yī)行為產(chǎn)生了明顯的影響；唐紹禹等[8]認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)使居民對(duì)私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生選擇性排斥；擁有醫(yī)療保險(xiǎn)的居民選擇私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的概率顯著低于沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的居民；鄭振佺等[9]隨機(jī)抽取了600名職工作為研究對(duì)象，證明醫(yī)療保障制度會(huì)在一定程度上制約人們的就醫(yī)行為。

研究認(rèn)為，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)是推進(jìn)分級(jí)診療制度建立的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。本文在梳理國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有的患者引導(dǎo)機(jī)制的進(jìn)展及其實(shí)踐效果的基礎(chǔ)上，對(duì)各項(xiàng)引導(dǎo)措施的可取之處加以總結(jié)，對(duì)建立患者引導(dǎo)機(jī)制提供一定參考。

2 國(guó)內(nèi)外患者引導(dǎo)機(jī)制的實(shí)踐和進(jìn)展梳理

雖然各地采用不同的引導(dǎo)措施，且各引導(dǎo)措施單獨(dú)或并行實(shí)施，但可總結(jié)為兩大類：直接引導(dǎo)機(jī)制和間接引導(dǎo)機(jī)制。直接引導(dǎo)機(jī)制包括定點(diǎn)引導(dǎo)、補(bǔ)償引導(dǎo)和價(jià)格引導(dǎo)機(jī)制，多以行政或經(jīng)濟(jì)手段引導(dǎo)患者，疏導(dǎo)就醫(yī)秩序；而間接引導(dǎo)機(jī)制包括信息引導(dǎo)和互聯(lián)網(wǎng)引導(dǎo)，是以患者為中心，影響其就醫(yī)習(xí)慣為目標(biāo)的引導(dǎo)機(jī)制。

2.1 直接引導(dǎo)機(jī)制

2.1.1 定點(diǎn)引導(dǎo)措施及其執(zhí)行效果

英國(guó)法律規(guī)定，公民或持6個(gè)月以上簽證的外國(guó)公民均須在全科醫(yī)生處登記并簽約；除急診外，均需經(jīng)轉(zhuǎn)診才能到上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診[10]?；颊呷舨唤?jīng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診就接受上級(jí)醫(yī)療，醫(yī)保不予以支付。同時(shí)規(guī)定醫(yī)生不可直接收治患者?；颊呷舨唤邮苋漆t(yī)生，則只能前往高消費(fèi)的私立醫(yī)院[11]。在此制度下，目前英國(guó)醫(yī)療保障制度雖覆蓋面廣，但出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)快、效率低等問題[12]，患者依從性下降。

巴西實(shí)行分區(qū)分級(jí)就診。即：先到所在社區(qū)的公立醫(yī)院就診，如有必要，由社區(qū)醫(yī)院向上一級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，直至州和聯(lián)邦綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院[11-13]。目前，約占巴西總?cè)丝?0%的窮人免費(fèi)去公立醫(yī)院看病；占60%的中等收入者若到公立醫(yī)院看急癥，或因慢性病、疑難病到已入保險(xiǎn)的私人或?qū)I(yè)醫(yī)院就診，報(bào)銷50%的費(fèi)用；占人口少數(shù)的富人一般購(gòu)買高額醫(yī)療保險(xiǎn)，私立醫(yī)院、高檔次的公立專業(yè)醫(yī)院[14]。

德國(guó)實(shí)行上下級(jí)分工醫(yī)療和第三方支付制度，規(guī)定公民須參加社會(huì)保險(xiǎn)[15]?；颊呔歪t(yī)首先到所選擇的開業(yè)診所獲得服務(wù)[16]，否則醫(yī)保不予以支付。如果基層社區(qū)醫(yī)生將這些能夠處理的病人轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院或綜合醫(yī)院，那么保險(xiǎn)公司會(huì)對(duì)社區(qū)醫(yī)生做相應(yīng)地降級(jí)處理或者減少撥款[17]。數(shù)據(jù)表明，德國(guó)大部分人口都參加了強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)，2/3的50歲以上德國(guó)病人平均每季度找1次家庭醫(yī)生[18]，依從性好。

日本除急診外，患者都需要憑借診所醫(yī)生的介紹信才能到上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。若患者跳過一級(jí)醫(yī)療圈而直接選擇二、三級(jí)醫(yī)療圈治療，則需繳納額外費(fèi)用。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)不同，一般在3000~5000日元。因此，日本患者普遍首選私人診所或地域內(nèi)的中小病院（即級(jí)次醫(yī)療圈）作為初級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，再由級(jí)次醫(yī)療圈內(nèi)機(jī)構(gòu)開出轉(zhuǎn)診文書，向上級(jí)地域醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診[19]。

我國(guó)在實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度的年代，受益人均需在本單位職工醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，未經(jīng)單位同意，私自在定點(diǎn)外機(jī)構(gòu)就醫(yī)，費(fèi)用則不予報(bào)銷。導(dǎo)致的結(jié)果是雖層級(jí)間秩序良好，但存在覆蓋人群少（公平性低）、醫(yī)療服務(wù)效率低下等問題[20]，因此進(jìn)行了改革。

北京市月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采用家庭醫(yī)生責(zé)任制。杜雪萍等[21]采用目的抽樣方法，選取自愿與家庭醫(yī)生簽訂合同的370戶857居民及糖尿病患者58例進(jìn)行調(diào)查研究。結(jié)果顯示，家庭醫(yī)生責(zé)任制實(shí)施以后，居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的利用率上升至88.7%，實(shí)施前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，定點(diǎn)引導(dǎo)措施在該地實(shí)施效果較好。

深圳市寶安區(qū)試行社區(qū)首診與雙向轉(zhuǎn)診制，同時(shí)引導(dǎo)措施并行，如西鄉(xiāng)人民醫(yī)院開展綠色通道工作，將醫(yī)院與社康中心連網(wǎng)，在社康中心首診的病人可在鎮(zhèn)醫(yī)院免掛號(hào)費(fèi)直接就診，在社康中心繳費(fèi)，而在醫(yī)院直接拿藥等。從結(jié)果來看，效果一般[22]。

青海遵循“鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)→二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)→三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”分級(jí)診療和轉(zhuǎn)診的程序。對(duì)轉(zhuǎn)入下一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)康復(fù)住院治療的患者，采取減免掛號(hào)費(fèi)、取消醫(yī)保報(bào)銷起付線、優(yōu)先安排住院治療，并且采取了嚴(yán)格量化各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診率和住院天數(shù)等配套措施，充分發(fā)揮醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)杠桿作用，不按照轉(zhuǎn)診程序的患者，醫(yī)保不予報(bào)銷[23]。

2.1.2 價(jià)格引導(dǎo)措施及其執(zhí)行效果

新加坡政府采用以收費(fèi)價(jià)格作為杠桿，將病人分類引導(dǎo)。結(jié)果表明，新加坡70%的住院病人是急診入院，而大量慢性病病人則集中在小區(qū)內(nèi)進(jìn)行治療和康復(fù)，成功形成“小病在小區(qū)，大病到醫(yī)院；手術(shù)在醫(yī)院，術(shù)后護(hù)理在小區(qū)”的格局[24-25]。

澳大利亞雖實(shí)行以政府為主導(dǎo)、覆蓋全體國(guó)民的Medicare和PPS制度，但在其中起重要作用的是各級(jí)不同性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按不同標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)機(jī)制[26]。由于在澳大利亞全科醫(yī)生一個(gè)病人的平均時(shí)間為12 min[27]，核定咨詢費(fèi)為31澳元，Medicare最高可報(bào)銷100%；?？漆t(yī)生初診需花費(fèi)20~30 min[28]，核定咨詢費(fèi)為74澳元[29]，Medicare報(bào)銷比例為85%。因此，患者更愿意選擇全科醫(yī)生服務(wù)。除以上原因外，還因?yàn)槿漆t(yī)生服務(wù)距離近、醫(yī)生熟悉病史、服務(wù)具有連續(xù)性[30]。

上海市從2004年起調(diào)整醫(yī)院收費(fèi)結(jié)構(gòu)，實(shí)行掛號(hào)費(fèi)和門急診診療費(fèi)合并。區(qū)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從8.5元調(diào)整為10元，市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從10.5元調(diào)整為14元。同時(shí)規(guī)定，除自愿接受在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定點(diǎn)就診、建立約定服務(wù)關(guān)系的醫(yī)保就診者需要自負(fù)的1元由醫(yī)?；鹬Ц锻?，診療費(fèi)中增長(zhǎng)的金額需個(gè)人自負(fù)，不由醫(yī)?；鸪袚?dān)支付。從目前來看，效果一般。

2.1.3 補(bǔ)償引導(dǎo)措施及其執(zhí)行效果

美國(guó)雖實(shí)行以私營(yíng)醫(yī)療與保險(xiǎn)為主的自由擇醫(yī)制度，其政府提供的Medicare和Medicaid的覆蓋人口比例不足30%[31]，但疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRGs）支付方式的執(zhí)行同樣對(duì)康復(fù)患者起到了約束作用。具體來說，DRGs規(guī)范了疾病住院指征與臨床診療周期，若患者各項(xiàng)指標(biāo)已達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，則必須轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或回家接受全科醫(yī)生治療，否則所有延期出院的治療費(fèi)用均由患者負(fù)擔(dān)[32]。

臺(tái)灣采用健保補(bǔ)償即“到大醫(yī)院就醫(yī)需要自付部分費(fèi)用”機(jī)制[33]，民眾可自行選擇不同層級(jí)的健保特約醫(yī)院，但自付比例差別懸殊。其“健保法”第43條規(guī)定：居家照護(hù)醫(yī)療費(fèi)用自付5%，門診、急診費(fèi)用自付20%，不經(jīng)轉(zhuǎn)診在地區(qū)醫(yī)院、區(qū)域醫(yī)院、醫(yī)學(xué)中心就診以及住院的患者分別自付30%、40%、50%，醫(yī)療資源匱乏的偏遠(yuǎn)地區(qū)再減免20%。健保合作的區(qū)域醫(yī)院若接受不經(jīng)轉(zhuǎn)診的普通病人也將承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的差額部分[34]。

在上海的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，可享受減免門診費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分。經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定向轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院的，相關(guān)醫(yī)院將建立接收轉(zhuǎn)診的“綠色通道”，并給予門急診費(fèi)用中個(gè)人自負(fù)部分減半的優(yōu)惠等。鐘寧等[35]根據(jù)2006— 2007年的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，實(shí)施降費(fèi)后，居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕，初診患者增加。此舉有利于基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。但從目前來看，效果甚微。

杭州市執(zhí)行以下規(guī)定：二級(jí)以上醫(yī)院平均住院天數(shù)不得超過14d，超過14d發(fā)生的費(fèi)用將由醫(yī)院自行負(fù)擔(dān)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮艋颊哂缮霞?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)回社區(qū)則不受此限制[36]。可有效促進(jìn)患者轉(zhuǎn)回社區(qū)。

長(zhǎng)沙市于2011年推出針對(duì)住院下轉(zhuǎn)的醫(yī)保優(yōu)惠政策引導(dǎo)措施，包括雙向轉(zhuǎn)診住院的患者不受兩次住院間隔28d的時(shí)間限制；經(jīng)上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者，上級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%；在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上至1萬元之間的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例提高3%等[37]。

2.2 間接引導(dǎo)機(jī)制

2.2.1 信息引導(dǎo)措施及其執(zhí)行效果

英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生機(jī)關(guān)每年會(huì)按照21項(xiàng)指標(biāo)對(duì)173家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行打分，其完善的星級(jí)評(píng)審醫(yī)院制度可有效幫助患者判定醫(yī)院質(zhì)量、知曉醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，起到信息引導(dǎo)的作用[38]。美國(guó)醫(yī)院排行榜每年為患者更新最適宜的醫(yī)療中心信息，并可向消費(fèi)者傳遞醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量信息[39]，起到信息引導(dǎo)的作用。同時(shí)，美國(guó)有完善的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效信息公開報(bào)告體系，包括醫(yī)療服務(wù)效果數(shù)據(jù)及信息收集系統(tǒng)、醫(yī)療保健提供者和消費(fèi)者評(píng)估系統(tǒng)、紐約州心臟手術(shù)報(bào)告系統(tǒng)、國(guó)家質(zhì)量論壇報(bào)告體系、Leapfrog Group評(píng)價(jià)和報(bào)告體系等，通過公開真實(shí)信息引導(dǎo)患者就醫(yī)。

2.2.2 國(guó)內(nèi)信息引導(dǎo)措施的實(shí)踐與效果

國(guó)內(nèi)行政部門為引導(dǎo)患者就醫(yī)，通過對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、對(duì)醫(yī)療技術(shù)人員進(jìn)行職稱考核的方式告知患者“最佳”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生。前者評(píng)審的評(píng)價(jià)指標(biāo)一般包括醫(yī)院規(guī)模的大小、硬件設(shè)施的好壞、技術(shù)水平的高低等，后者指標(biāo)一般包括臨床技能、理論知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)經(jīng)歷等。由于這些評(píng)審制度在我國(guó)歷史悠久，極具權(quán)威，故對(duì)患者起到了極大的引導(dǎo)效果，表現(xiàn)在患者集中傾向就診于最佳的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或特需醫(yī)生處。自2010年來，復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所開始每年推出年度“中國(guó)醫(yī)院最佳專科聲譽(yù)排行榜”和“中國(guó)最佳醫(yī)院排行榜（綜合）”等排名，告知患者各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)所擅長(zhǎng)治療的疾病。隨著影響力的逐年上升，也可作為良好的患者就醫(yī)科學(xué)指南，起到正向信息的引導(dǎo)作用。

2.2.3 互聯(lián)網(wǎng)引導(dǎo)措施及其執(zhí)行效果

國(guó)外在互聯(lián)網(wǎng)引導(dǎo)方面，美國(guó)政府曾于2009年撥款270億美元用于提升電子居民健康檔案的使用能力，為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[40]。目前，美國(guó)已建成世界上最發(fā)達(dá)的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)；德國(guó)利用互聯(lián)網(wǎng)對(duì)某些疾病實(shí)行遠(yuǎn)程醫(yī)療，可節(jié)省大量的醫(yī)療資源[41]；瑞士開展了傳輸靜態(tài)圖像的遠(yuǎn)程冷凍切片醫(yī)療服務(wù)；西班牙建成了連接歐洲大陸的靜態(tài)圖像傳輸系統(tǒng)[42]。這些技術(shù)均支撐了歐美等國(guó)家遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的快速提升，并減少醫(yī)療資源浪費(fèi)、加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療資源整合、為患者提供更加全面的服務(wù)、更好地發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益等。

國(guó)內(nèi)方面，鎮(zhèn)江市通過智慧健康服務(wù)系統(tǒng)，力圖將居民個(gè)人的身份、健康、醫(yī)保、費(fèi)用結(jié)算等信息整合進(jìn)一張就診卡中，使居民電子健康檔案、醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷和居民基本診療健康信息能夠?qū)崿F(xiàn)實(shí)時(shí)調(diào)閱與共享[43]。東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院嘗試建立互動(dòng)的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，互動(dòng)內(nèi)容、方式和流程由上級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)共同確定[44]。中國(guó)人民解放軍沈陽軍區(qū)總醫(yī)院同樣建設(shè)遠(yuǎn)程診斷系統(tǒng)，其能夠基于超聲、心電、放射、病理等為疑難危重患者提供專業(yè)化、?？苹倪h(yuǎn)程診斷，均可有效節(jié)省醫(yī)療資源[45]。廈門市探索“三師共管，上下聯(lián)動(dòng)”模式，以慢性病健康管理為切入點(diǎn)，設(shè)立健康管理師崗位，組建健康管理師、全科醫(yī)生和專科醫(yī)生為一體的協(xié)作團(tuán)隊(duì)。四川綿陽游仙區(qū)衛(wèi)計(jì)局“居民健康卡創(chuàng)新應(yīng)用”“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理系統(tǒng)”“區(qū)域遠(yuǎn)程影像診斷系統(tǒng)”等舉措，尤其在全國(guó)率先探索利用居民健康卡取代傳統(tǒng)合作醫(yī)療證，實(shí)現(xiàn)患者“就診、繳費(fèi)、農(nóng)合結(jié)算一卡通”，并通過居民健康卡與個(gè)人電子健康檔案的綁定，有效提高居民電子健康檔案的動(dòng)態(tài)更新率和使用率。

2.3 其他類引導(dǎo)措施

其他引導(dǎo)措施多含地方特色，或是多種方法的集合呈現(xiàn)。德國(guó)除執(zhí)行主要的定點(diǎn)引導(dǎo)措施之外，其醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行門診和住院分離制度[15]，病人要住院治療需要全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診才能進(jìn)入醫(yī)院接受治療；疾病基金鼓勵(lì)患者就診首選全科醫(yī)生，對(duì)通過全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診治療的患者給予激勵(lì)[46]。日本除價(jià)格補(bǔ)償引導(dǎo)措施外，同時(shí)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病床功能分化，以引導(dǎo)患者；其第四次醫(yī)療法明確將病床分為以急性期疾病為主的“一般病床”與以慢性期疾病為主的“療養(yǎng)病床”。荷蘭的引導(dǎo)措施較為特殊，雖然執(zhí)行患者強(qiáng)制投保，政府強(qiáng)制居民購(gòu)買基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但患者可自由選擇家庭醫(yī)生、醫(yī)院以及保險(xiǎn)公司，在獲轉(zhuǎn)診權(quán)后，也可自行選擇醫(yī)院就診，被認(rèn)為是一種“管理型市場(chǎng)”模式[47-48]。在該種模式下，荷蘭的醫(yī)療保健水平高且費(fèi)用低，醫(yī)療體系覆蓋全體公民，全科醫(yī)生的服務(wù)幾乎占了整個(gè)醫(yī)療體系的90%[49]。北京市的“友誼引導(dǎo)”模式是由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從北京友誼醫(yī)院聘請(qǐng)各科資深醫(yī)療專家作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療顧問，負(fù)責(zé)接診來自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診、會(huì)診病人，在同等條件下社區(qū)病人優(yōu)先就診，并根據(jù)需要負(fù)責(zé)聯(lián)系床位[40]。

3 總結(jié)

國(guó)內(nèi)外均通過多層級(jí)政策，旨在糾正醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的“失導(dǎo)”現(xiàn)象，希望需方在擁有充足信息的條件下作出理性選擇，從而使醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)減少效率損失。據(jù)此，總結(jié)各措施的可取之處十分必要。

對(duì)于定點(diǎn)就醫(yī)措施，研究認(rèn)為，在當(dāng)今感性消費(fèi)日漸被接受的時(shí)代，消費(fèi)本身已被注入情感的內(nèi)涵，若強(qiáng)制患者前往定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診，撇開醫(yī)療服務(wù)的效率問題，站在患者的立場(chǎng)來說，該引導(dǎo)措施將不斷消磨患者作為消費(fèi)者的被尊重感，導(dǎo)致其消極與不滿情緒上升，若長(zhǎng)期以往并加以投射，易加重醫(yī)患之間矛盾，破壞社會(huì)穩(wěn)定。

價(jià)格引導(dǎo)措施是我國(guó)各地使用率相對(duì)較高的方式之一，其以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)價(jià)格作為杠桿，通過差別化的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付制度將病人分類，以引導(dǎo)他們至最適合其經(jīng)濟(jì)能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行診治。但該措施的問題在于隨著收入水平的提高，價(jià)格杠桿的作用已被弱化。同時(shí)，大醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例差距過小，無法起到預(yù)期效果。而若將價(jià)格差距拉大，則與倫理學(xué)相違背。就醫(yī)平等權(quán)是我國(guó)公民的基本權(quán)利之一，若受到貧富差異的影響，將有悖于醫(yī)保制度的建立初衷。

補(bǔ)償引導(dǎo)與價(jià)格引導(dǎo)相類似，指患者（參保人員）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得服務(wù)后，根據(jù)就診或轉(zhuǎn)診方式，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)償付其一定或全部的醫(yī)療費(fèi)用。問題在于，當(dāng)患者在面對(duì)不同類型的疾病時(shí)，既不會(huì)總是缺乏信息和判斷力，也不會(huì)總是具有良好的辨別力，建立統(tǒng)一的補(bǔ)償機(jī)制十分困難。補(bǔ)償比例的高低同樣影響患者就醫(yī)的公平性，若補(bǔ)償差距過大，其同樣有悖于醫(yī)保制度的建立初衷。

信息引導(dǎo)措施指通過采用專業(yè)指標(biāo)評(píng)價(jià)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)或公開各醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的真實(shí)信息等措施，使醫(yī)患之間溝通渠道暢通，保持信息透明化。本研究推崇該方法，因其符合人群消費(fèi)心理需求，可使人群對(duì)于消費(fèi)（就醫(yī)）行為本身獲得持久的滿足感，這種“被動(dòng)的自主消費(fèi)”可達(dá)到一種“被認(rèn)為是一種合乎理性、同時(shí)又自我負(fù)責(zé)”的消費(fèi)效果。隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來，加強(qiáng)患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息共享和數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通、點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的信息透明化已完全有實(shí)現(xiàn)的可能性，

互聯(lián)網(wǎng)引導(dǎo)措施正在我國(guó)興起，其是指通過標(biāo)準(zhǔn)化的通用信息接口實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療信息的對(duì)接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息共享與互聯(lián)互通，使得共同體內(nèi)的各醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互之間起到技術(shù)支持，為患者提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)；提供互聯(lián)網(wǎng)社區(qū)預(yù)約掛號(hào)服務(wù)，幫助患者向上轉(zhuǎn)診，對(duì)共同體內(nèi)的患者進(jìn)行統(tǒng)一的健康管理。

4 討論

本文僅對(duì)引導(dǎo)機(jī)制的實(shí)踐和發(fā)展現(xiàn)狀作出基礎(chǔ)性的概述。針對(duì)引導(dǎo)措施的合理使用問題，作者將進(jìn)行后續(xù)研究。研究認(rèn)為，若政府對(duì)于居民就診習(xí)慣與意愿的了解程度低，引導(dǎo)措施使用不當(dāng)，其激勵(lì)效果必然達(dá)不到預(yù)期。

影響患者下沉意愿的因素非常復(fù)雜，包括社會(huì)資本因素，如規(guī)范、交通、人口、文化、資源等，不同地區(qū)在該些因素方面存在著明顯的差異性。因此，有必要在后續(xù)研究中針對(duì)不同類型的典型地區(qū)進(jìn)行患者意愿調(diào)查，從而在深刻把握影響我國(guó)不同地區(qū)患者分流意愿的因素的基礎(chǔ)上，對(duì)引導(dǎo)措施的種類及實(shí)施力度予以系統(tǒng)的探討與研究，為我國(guó)分級(jí)診療制度的建立提供理論依據(jù)。

[1] 周海虹, 杜雪平, 錢寧, 等. 2型糖尿病患者雙向轉(zhuǎn)診臨床路徑應(yīng)用的初步研究[J]. 中華全科醫(yī)師雜志, 2004, 3(4):245-247

[2] 錢寧, 杜雪平, 周海虹, 等. 城市社區(qū)四種慢性病雙向轉(zhuǎn)診臨床路徑的醫(yī)療費(fèi)用評(píng)價(jià)[J]. 中華全科醫(yī)師雜志, 2005, 4(1):48-49

[3] 劉遠(yuǎn)立. 創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)發(fā)展邁向全民健康[J]. 紫光閣, 2016, 9:25-26

[4] 劉遠(yuǎn)立. 慢病防控是深化醫(yī)改的切入點(diǎn)[J]. 中國(guó)衛(wèi)生, 2016, 1:86-87

[5] 高其法. 患者就醫(yī)行為心理與就醫(yī)集中[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究, 2007(1):36-37.

[6] 王平, 林曉琳, 張黎明, 等. 不同醫(yī)療保障形式人群的就醫(yī)行為調(diào)查[J]. 江漢大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版), 1997(2):41-42.

[7] 孫鷹, 李美華, 蔣作鋒, 等. 醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)社區(qū)老年慢性病人就醫(yī)行為的影響[J]. 護(hù)理研究, 2005, 19(13):1217-1218.

[8] 唐紹禹. 城鎮(zhèn)居民就醫(yī)行為的影響因素研究[D]. 西南財(cái)經(jīng)大學(xué), 2014.

[9] 鄭振佺, 駱箐華, 邱一凌. 醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革對(duì)職工就醫(yī)行為的影響[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究, 2002(4):35-36.

[10] Oliver A. The english national health service: 1979-2005[J]. Health Econ, 2005, 14(S1):S75-S99.

[11] 張雪, 楊檸溪. 英美分級(jí)診療實(shí)踐及對(duì)我國(guó)的啟示[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué), 2015, 36(13):78-81.

[12] 任曉雪. 淺析英國(guó)NHS的問題及優(yōu)勢(shì)[J]. 明日風(fēng)尚, 2016(15).

[13] 姜相春, 徐杰. 巴西醫(yī)療衛(wèi)生體制考察與思考[J]. 中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健, 2003, 17(7):93-95.

[14] 昆侖. 嚴(yán)格就醫(yī)流程和轉(zhuǎn)診制度——巴西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師, 2006(13):6-6.

[15] Amelung V, Hildebrandt H, Wolf S. Integrated care in Germany-a stony but necessary road![J]. Int J Integr Care, 2012, 12:e16.

[16] 葛延風(fēng). 德國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制及其對(duì)我國(guó)的啟示[J]. 科學(xué)決策, 2006(8):34-37.

[17] 梁朝金, 胡志, 秦俠, 等. 德國(guó)分級(jí)診療實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)及對(duì)我國(guó)的啟示[J]. 中國(guó)醫(yī)院管理, 2016, 36(8):76-77.

[18] Gerlach F M, Szecsenyi J. Warum sollten disease management progamme hausarztorientiert sein gruende， grenzen und herausforderungen[J]. Deutsches Aerzteblatt, 2002, 99:20-26

[19] 顧亞明. 日本分級(jí)診療制度及其對(duì)我國(guó)的啟示[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究, 2015(3):8-12.

[20] 趙曼. 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革回顧與展望[J]. 湖北社會(huì)科學(xué), 2009(7):60-63.

[21] 杜雪平, 董建琴, 錢寧. 北京市月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生責(zé)任制實(shí)施效果評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2008, 11(19):1811-1812.

[22] 陳子敏, 唐瑛, 彭曉明, 等. 深圳市寶安區(qū)雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施現(xiàn)狀分析[J]. 中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理, 2004, 20(4):227-228.

[23] 孔令敏. 青海強(qiáng)推分級(jí)診療:改變就醫(yī)習(xí)慣仍很難[J]. 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考, 2014(12):9-11.

[24] Robinson R, Figueras J, Jakubowski E. Purchasing to improve health systems performance[J]. Garrido, 2005, 29(10):149A.

[25] Fuchs V R. The future of health economics[J]. J Health Econ, 2000, 19(2):141-157.

[26] 孫曉凡, 陳旻潔, 聞大翔, 等. 英、美、荷、澳、日分級(jí)診療實(shí)踐的啟示[J]. 中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理, 2016, 23(5):105-108.

[27] Sayer G P, Britt H, Horn F, et al. Measures of health and health care delivery in general practice in Australia[M].Sydney: Australian Institute of Health and Welfare and the University of Sydney, 2000.

[28] Medicare Australia. Medicare benefit schedule[R]. Canberra: Australian Government Department of Health and Ageing, 2006:71-77.

[29] 劉朝杰. 雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的實(shí)現(xiàn)[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2006, 9(15):1221-1223.

[30] 楊輝, Anderson C，Tomas S. 轉(zhuǎn)診類型學(xué)和驅(qū)動(dòng)力辨析[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2006, 9(22):1833-1836.

[31] 丁鈺. 美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)及對(duì)我國(guó)的啟示[D]. 成都: 西南財(cái)經(jīng)大學(xué), 2013.

[32] Palmer G, Reid B. Evaluation of the performance of diagnosis-related groups and similar casemix systems: methodological issues[J]. Health Serv Manage Res, 2001, 14(2):71.

[33] 李銀才. 醫(yī)療醫(yī)保聯(lián)動(dòng)改革與分級(jí)診療機(jī)制:來自臺(tái)灣地區(qū)的啟示[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究, 2016(9):15-16.

[34] 王辰旸, 田侃, 崔璨, 等. 臺(tái)灣地區(qū)全民健保下分級(jí)診療制度之借鑒[J]. 中國(guó)醫(yī)院管理, 2016, 36(8):73-75.

（下轉(zhuǎn)第354頁(yè)）

[35] 鐘寧, 王克利, 周勇妹,等. 社區(qū)衛(wèi)生綜合改革降低費(fèi)用效果的調(diào)查和分析[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2009, 7(4): 403-404.

[36] 郭石林. 城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診激勵(lì)與約束機(jī)制研究[D]. 武漢: 華中科技大學(xué), 2008.

[37] 雷光和.以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為視角的雙向轉(zhuǎn)診激勵(lì)與約束機(jī)制構(gòu)建研究[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2013, 16(16):1829-1832.

[38] 李國(guó)紅, 胡善聯(lián), 陸大經(jīng), 等. 醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的研究[J]. 中國(guó)醫(yī)院, 2002, 6(8):24-27.

[39] 郭淑巖, 董四平, 梁銘會(huì). 美國(guó)三大醫(yī)院排行榜比較分析及啟示[J]. 中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理, 2014, 21(3):123-125.

[40] Wheatley B. Transforming care delivery through health information technology[J]. Perm J, 2013, 17(1):81.

[41] H?nsch H, Fleck E. New possibilities for communication between hospital cardiologists and general practitioners[J]. Dis Managem Health Outcom, 2006, 14(1):19-22.

[42] 廖生武, 劉天峰, 趙云, 等. 歐美發(fā)達(dá)國(guó)家遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)模式對(duì)我國(guó)的啟示[J]. 中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理, 2015, 32(10):730-732.

[43] 林楓. 鎮(zhèn)江市構(gòu)建基于分級(jí)診療健康服務(wù)體系的實(shí)踐與探索[J]. 中國(guó)醫(yī)療管理科學(xué), 2015(4):19-22.

[44] 湯仕忠, 吳佩華, 肖亦輝, 等. 基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的城市大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)互動(dòng)模式的構(gòu)建和運(yùn)行方式的探討[J]. 中國(guó)新醫(yī)藥, 2004(8):132-134.

[45] 張立波, 楊本強(qiáng), 周麗娟, 等. 基于虛擬網(wǎng)絡(luò)計(jì)算技術(shù)的遠(yuǎn)程放射學(xué)診斷系統(tǒng)的建立[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2010, 26(S1):87-90.

[46] 戴莎白, 黃曉光. 德國(guó)全科醫(yī)生的教育和就業(yè)情況及現(xiàn)存問題[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2013, 16(36):3519-3521.

[47] 吳君槐. 荷蘭醫(yī)保獨(dú)樹一幟[J]. 中國(guó)衛(wèi)生, 2015(4): 110-111.

[48] 楊驥雪. 我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)研究——基于荷蘭模式的對(duì)比[J]. 農(nóng)村金融研究, 2013(10):34-37.

[49] 繆琦. 荷蘭擬推遲退休年齡以維持養(yǎng)老體系[N]. 第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào), 2013-9-17(6).

Review of the Practice and Progress of the Guidance Mechanism of Patients Under Hierarchical Medical System

The core goal of the establishment of the hierarchical medical system is to reduce the unnecessary and less cost-effective supply of medical resources without any reasonable and appropriate reduction in the effective suppression of patient needs (restricted service utilization). Among them, guiding patients with orderly medical treatment is one of the key factors to the progress of the hierarchical medical system. Accordingly, it is necessary to sort out the progress and the practical effect of the existing patient guidance mechanism at home and abroad. At the same time, this paper analyzes the reasons why the practical effect of guidance mechanism is not ideal in China, and summarizes the merits of each measure, and puts forward the factors that need to be taken into account when establishing the guiding mechanism in our country. To provide the references for the effective establishment of guidance mechanism of patients in our country.

Hierarchical medical system; Patient guidance mechanism; Progress; Practice; Review

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201704016

張?zhí)焯欤?993—），女，碩士，研究方向?yàn)樯鐣?huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理，16211020041@fudan.edu.cn。

2017-07-10。