長期照護(hù)保障：怎樣使人民群眾有獲得感

梁賚

2016年5月27日，中共中央政治局就人口老齡化的形勢和對策舉行了第三十二次集體學(xué)習(xí)。在會(huì)上，習(xí)近平總書記指出：要“落實(shí)支持養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的政策措施”，建立“相關(guān)保險(xiǎn)和福利及救助相銜接的長期照護(hù)保障制度”。國際上，“長期照護(hù)”和“長期照護(hù)保險(xiǎn)”等概念非常流行?，F(xiàn)在習(xí)近平總書記提“長期照護(hù)保障制度”，而且涉及到社會(huì)保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、社會(huì)福利、社會(huì)救助，這顯然是一個(gè)有中國特色的新概念。怎么理解“長期照護(hù)保障”？怎樣落實(shí)習(xí)近平總書記的指示精神？為此，本刊記者采訪了中國社會(huì)科學(xué)院社會(huì)政策研究中心唐鈞研究員。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：唐老師，去年我們聊的話題就是老年服務(wù)和長期照護(hù)，為什么您今年還提出與此相近的老話題？

唐鈞：我今年受有關(guān)部門的委托，做了兩個(gè)與老年服務(wù)和長期照護(hù)相關(guān)的課題。但是，研究的結(jié)果使我感到并不樂觀。對于你的問題，最直截了當(dāng)?shù)幕卮鹗?，因?yàn)橹袊睦夏攴?wù)和長期照護(hù)又走到了一個(gè)十字路口，如何看清今后發(fā)展的方向顯得格外重要。方向把握得好，老年服務(wù)和長期照護(hù)能夠使人民群眾得益并具有明顯的獲得感，尤其是可以為老年群體解除后顧之憂。方向把握不好，老年服務(wù)和長期照護(hù)也有可能會(huì)像住房、醫(yī)療領(lǐng)域一樣，滑向一個(gè)事與愿違的尷尬境地，政府、社會(huì)和個(gè)人大量地投入，人民群眾卻很少或者沒有得益，因而也就沒有獲得感，甚至產(chǎn)生被剝奪感。這對老齡化程度日趨嚴(yán)重的中國社會(huì)，其結(jié)果可能是災(zāi)難性的。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：您說得如此嚴(yán)重，是不是有點(diǎn)夸張??？

唐鈞：一點(diǎn)也不。從現(xiàn)在的情況看，老齡化對中國而言，其實(shí)問題并不在于常說的“未富先老”，而在于如今學(xué)界常說的“未備先老”。

30多年前，人口學(xué)家鄔滄萍曾說：“我國現(xiàn)在是個(gè)發(fā)展中國家，還是個(gè)窮國，而預(yù)計(jì)在本世紀(jì)末人口就會(huì)變成老年型。”“有人比喻我們是‘窮國患了富國的人口病”。后人根據(jù)這段話，演繹出了“未富先老”這個(gè)說法。但是，改革開放30多年之后，到2015年，中國的經(jīng)濟(jì)規(guī)模達(dá)到10.42萬億美元，穩(wěn)居世界第二。人均GDP也已達(dá)到8016美元，躋身于“上中等收入國家”的行列；如果今后能持續(xù)保持6%以上的增長幅度，就有可能在2025年左右，人均GDP超過12000美元而邁入“高收入國家”行列。所以說，“未富先老”的帽子現(xiàn)在恐怕對中國已經(jīng)很不合適。如今的現(xiàn)實(shí)問題是學(xué)界常說的“未備先老”。我們要未雨綢繆，所以，去年5月27日，中共中央政治局就人口老齡化的形勢和對策舉行了第三十二次集體學(xué)習(xí)。在會(huì)上，習(xí)近平總書記指出：要“落實(shí)支持養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的政策措施”，建立“相關(guān)保險(xiǎn)和福利及救助相銜接的長期照護(hù)保障制度”。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：“長期照護(hù)保障制度”這是一個(gè)新的提法，您能不能先給我們解讀一下。

唐鈞：這個(gè)提法，最早是全國老齡辦副主任王建軍2015年在山東省考察時(shí)總結(jié)山東省老齡工作的經(jīng)驗(yàn)后提出的。按照我的理解，長期照護(hù)保障是一個(gè)“大保障”的概念：第一，使用“保障”一詞，是要把用于籌資的保險(xiǎn)、補(bǔ)貼等資金保障手段和用于生活照料和護(hù)理、康復(fù)的服務(wù)保障手段無縫鏈接，融為一體；第二，在籌資方面，廣開門路，社會(huì)保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、政府補(bǔ)貼、公益慈善等手段，可以用的都用上，為不同收入水平的社會(huì)群體，設(shè)置不同的資金籌措渠道；第三，在服務(wù)方面，倡導(dǎo)“中檔設(shè)施、小型適用、專業(yè)水準(zhǔn)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、融入社區(qū)，惠至居家”；第四，實(shí)現(xiàn)的“大保障”的組織保證，需要各相關(guān)政府部門，包括財(cái)政、人力資源和社會(huì)保障、民政、衛(wèi)生和計(jì)劃生育等通力合作。

尤其要關(guān)注的是，各相關(guān)的政府部門不能光顧自己的部門利益。環(huán)顧世界，發(fā)達(dá)國家大多設(shè)衛(wèi)生福利部，這也就意味著，醫(yī)療衛(wèi)生是被當(dāng)作一項(xiàng)社會(huì)福利制度來實(shí)施的。社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)雖然相對獨(dú)立，但在行政歸屬上，大多仍歸于衛(wèi)生福利部旗下。然而，在中國，要建立長期照護(hù)保障制度至少會(huì)涉及三個(gè)平行的政府職能部門——民政部、人社部和衛(wèi)計(jì)委。開個(gè)玩笑，事關(guān)“三個(gè)和尚”，喝水就有可能成問題了。我最近到東部地區(qū)走了走，從一些地方設(shè)計(jì)的長期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)方案看，真是不太樂觀。因?yàn)樗麄儼验L期照護(hù)服務(wù)當(dāng)作醫(yī)療服務(wù)的衍生品來看待，那長期照護(hù)保險(xiǎn)也就成了醫(yī)療保險(xiǎn)的附屬品。這個(gè)大方向就錯(cuò)了，可以說與國際經(jīng)驗(yàn)正好背道而馳。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：那應(yīng)該怎樣準(zhǔn)確把握？

唐鈞：要弄清這個(gè)問題，我們還是稍稍扯遠(yuǎn)點(diǎn)，先來看看國際上已經(jīng)實(shí)施長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的國家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，看看他們的政策思路和制度安排是怎樣的。

20世紀(jì)60年代以后，發(fā)達(dá)國家紛紛進(jìn)入人口老齡化階段，醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)感受到了巨大的壓力。有研究表明：美國、日本以及歐洲一些國家醫(yī)療費(fèi)用大幅度增長的原因，除了醫(yī)療技術(shù)發(fā)展造成的費(fèi)用增加，主要是由于人口老齡化。

從某種意義上說，在老齡化社會(huì)中，醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)帶來的壓力實(shí)際上要大過基本生活保障。我們來看看中國“十二五”期間的一些相關(guān)數(shù)據(jù)：2010年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保退休人員是5944萬人，而到2015年，參保退休人員已經(jīng)增加到7531萬人。5年間的增長幅度為27%，這是因?yàn)?0年前建國初期出生的一代人邁進(jìn)了老齡化的門檻。

退休參保人員的劇增，加重了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的負(fù)擔(dān)。根據(jù)人社部的統(tǒng)計(jì)公報(bào)，2010年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出為3272億元，到2015年已經(jīng)增加到7532億元，5年中的增長幅度為130%。再看“十二五”期間中國衛(wèi)生總費(fèi)用，2010年為2萬億，到2015年增加到4萬億元，增長幅度為100%。當(dāng)然，醫(yī)療總費(fèi)用和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費(fèi)用的上漲，不完全是人口老齡化所致。但說老齡化是最主要的影響因素，應(yīng)該是無可置疑的。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：隨著老齡化進(jìn)程的加速，醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用都在翻番地漲，該怎么辦呢？

唐鈞：是的。不知你是否聽過一個(gè)流行的說法：平均而言，一個(gè)人一生的醫(yī)療費(fèi)用，70%是用在臨終前的最后一個(gè)月。又有研究表明，臨終前的短期醫(yī)療費(fèi)用大幅增加，主要是護(hù)理費(fèi)用的增加。再進(jìn)一步研究，又有新的發(fā)現(xiàn)。老年人最需要的幫助，并不是醫(yī)療上的臨床護(hù)理，而是生活照料。在護(hù)理學(xué)中，生活照料被稱為“基本護(hù)理”，本應(yīng)是護(hù)士的職責(zé)。但現(xiàn)在中國的醫(yī)院里，這一塊被剝離出來讓病人的家屬自己去做。家屬如果做不了，就請“護(hù)工”。這樣，醫(yī)療保險(xiǎn)就不負(fù)擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用了。

但是，對于老年人來說，生活照料恰恰是最離不開的。最近學(xué)了一個(gè)與長期照護(hù)相關(guān)的專業(yè)名詞，叫作“衰弱”。這就是說，老年人的失能不完全是因?yàn)樯?，至少還有兩個(gè)其他的原因也會(huì)使老人生活不能自理，這就是因?yàn)樗ダ隙鴮?dǎo)致的功能衰退和認(rèn)知障礙。于是，便由此而導(dǎo)致了一個(gè)新的專業(yè)和職業(yè)的誕生，這就是長期照護(hù)。

接下來，一部分非治療性的護(hù)理和康復(fù)服務(wù)，也被從醫(yī)療服務(wù)中劃分出來，加入到長期照護(hù)中。所謂“非治療性的護(hù)理和康復(fù)服務(wù)”，是指其目標(biāo)不是為了“治愈”，而是為了延緩老年人罹患的慢性病病情發(fā)展，并盡可能地維持老人生理機(jī)能和精神健康。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：原來長期照護(hù)服務(wù)是與醫(yī)療服務(wù)中的臨床護(hù)理不是一回事兒。

唐鈞：日本有個(gè)詞叫作“介護(hù)”。請教日本和臺(tái)灣的專家，“介護(hù)”究竟作何解釋？最后得到的答案其實(shí)很簡單，“介”字是英文“Care”的音譯，即“照顧、照料”的意思，加上“護(hù)”，即“護(hù)理、看護(hù)”的意思，這就構(gòu)成了一個(gè)新的名詞——“介護(hù)”。臺(tái)灣的專家則將“生活照料”和“健康護(hù)理”的雙重含義放到一起，構(gòu)成了一個(gè)新的漢語詞匯——“照護(hù)”。當(dāng)然，“介護(hù)”也好，“照護(hù)”也好，都來自英語的“Long-term Care”一詞。在英文中，“Care”這個(gè)詞幾乎是社會(huì)福利服務(wù)的專用名詞。很多研究都提到，“長期照護(hù)”來源于上個(gè)世紀(jì)80年代英國撒切爾夫人的福利制度改革中所倡導(dǎo)的“社區(qū)照顧（Community Care）”。因此，按照國際慣例，長期照護(hù)服務(wù)是一項(xiàng)社會(huì)服務(wù)而非醫(yī)療服務(wù)。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：社會(huì)服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有很嚴(yán)格的差別嗎？為什么要在社會(huì)服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)中間劃一道“楚河漢界”呢？

唐鈞：是的，在聯(lián)合國及其所屬的國際組織的文件中，通常是將它們作為兩個(gè)并行的概念而且區(qū)分得很清楚。這種區(qū)分最重要的標(biāo)志，就是在實(shí)際運(yùn)行中，長期照護(hù)是由老年服務(wù)機(jī)構(gòu)而不是由醫(yī)院來實(shí)施的。社會(huì)服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)中間劃線一個(gè)主要的原因是：全世界都一樣，醫(yī)療服務(wù)會(huì)被認(rèn)作“高門檻”的專業(yè)服務(wù)。凡服務(wù)，只要沾上“醫(yī)療”的邊，成本一下子就上去了。日本的研究表明，同樣的服務(wù)，如果放在醫(yī)院，要支付7元錢；而放在老年服務(wù)機(jī)構(gòu)，也就是“介護(hù)”機(jī)構(gòu)或曰長期照護(hù)機(jī)構(gòu)，只需支付1元錢。

中國的醫(yī)療，過度治療是一個(gè)大問題，而且至今還看不到被遏制的苗頭。老年人所患的疾病，大多是慢性病，而大多數(shù)慢性病有兩個(gè)顯著的特征：其一，慢性病通常是只能控制而難以治愈的；其二，慢性病的致病原因被認(rèn)為主要是受到社會(huì)環(huán)境和生活方式的影響。正因?yàn)槿绱耍?0世紀(jì)中期以前形成的“治療至上論”已經(jīng)與以慢性病為主要威脅的當(dāng)代社會(huì)中的實(shí)際情況不相符合。于是也就有了中國科學(xué)院韓啟德院士的名言“醫(yī)學(xué)對健康只有8%的作用”。還有就是在坊間流傳甚廣的美國醫(yī)生特魯多的墓志銘：“有時(shí)是治愈，常常是幫助，總是去安慰?！?/p>

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：您的意思是說，實(shí)際上，老年人最需要的可能并不是通常所說的“治病”，而是日常的生活照顧和健康護(hù)理。

唐鈞：是這樣。對慢性病的病人，是需要健康管理的。譬如，在確診患什么病并且消除了急性期癥狀之后，老人可能需要終身服藥，這就需要有人每天督促老人按時(shí)服藥，還需要對老人的健康狀況實(shí)行監(jiān)查，更需要對老人的不良生活習(xí)慣和嗜好進(jìn)行勸導(dǎo)和監(jiān)督，如果有必要，還需要進(jìn)行有針對性的康復(fù)和護(hù)理，這就是現(xiàn)在時(shí)髦的“慢病管理”。在中國，我們常常把這也看成治病，但仔細(xì)想想，“慢病管理”其實(shí)與以治療為目的的醫(yī)療服務(wù)存在著很大的差別。所以，在很多發(fā)達(dá)國家，已經(jīng)在這方面形成了一個(gè)新的專業(yè)和職業(yè)，在日本叫作“介護(hù)”，這個(gè)專業(yè)的專業(yè)職務(wù)稱為“介護(hù)士”“介護(hù)師”。

在美國，常常在社區(qū)層面組織一支專業(yè)團(tuán)隊(duì)，其中有醫(yī)生、護(hù)士、社會(huì)工作者、心理咨詢師、康復(fù)師、營養(yǎng)師，當(dāng)然還有護(hù)理員，等等。他們從事的工作稱為“綜合性老年人照護(hù)計(jì)劃”（Program of All-inclusive Care for Elderly，簡稱PACE）。團(tuán)隊(duì)中的醫(yī)生主要是從事“慢病管理”，當(dāng)然也管看個(gè)小病。團(tuán)隊(duì)中也可以沒有醫(yī)生，主要是因?yàn)獒t(yī)生的人工成本太高。牽頭的是“注冊護(hù)士”，而注冊護(hù)士在美國也是有處方權(quán)的。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：這和中國的社區(qū)居家服務(wù)好像是一回事，在美國是由專業(yè)隊(duì)伍運(yùn)行的。但在中國，很多地方政府都把社區(qū)居家服務(wù)理解成傳統(tǒng)的家政服務(wù)了，好像請個(gè)保姆、小時(shí)工就能解決問題，最多再加個(gè)餐廳食堂或送餐服務(wù)。

唐鈞：是啊，很多地方政府連長期照護(hù)服務(wù)是怎么回事都沒有弄清楚，就匆忙上馬熱熱鬧鬧地干起來了。說句實(shí)話，并不是所有的人一上60歲就需要政府和社會(huì)給予特別的照顧，現(xiàn)在聯(lián)合國倡導(dǎo)的是“健康老齡化”“積極老齡化”。但是隨著年齡的增長，老年人必定會(huì)走向“衰弱”，走向部分失能乃至完全失能，這樣的失能老人才是需要政府和社會(huì)給予特別的關(guān)注和提供專門服務(wù)的。

圈內(nèi)有個(gè)段子，說領(lǐng)導(dǎo)下基層做調(diào)查研究，街道、居委會(huì)請來的都是“活躍老年人”，一問有什么需要？大多提的是文化娛樂、健身保健等方面的要求。但是，最困難的失能老人，尤其是完全失能失智的老人，領(lǐng)導(dǎo)一個(gè)沒見著，他們的需要，領(lǐng)導(dǎo)沒“調(diào)查”到。后來，就有了至今仍然被詬病的“星光計(jì)劃”。現(xiàn)在的社區(qū)居家養(yǎng)老，從某種程度上還在沿著這條路子走。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：您能不能介紹一下長期照護(hù)服務(wù)和長期照護(hù)保險(xiǎn)國外是怎么做的？

唐鈞：我正要說到相關(guān)的國際經(jīng)驗(yàn)?zāi)亍Ｓ醒芯勘砻?，雖然發(fā)達(dá)國家的養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度日臻完善，但也無法解決老年人的長期照護(hù)問題。甚至反過來，由于長期照護(hù)的缺失，反倒使這兩種保險(xiǎn)的收支出現(xiàn)嚴(yán)重的危機(jī)。于是，長期照護(hù)應(yīng)運(yùn)而生。一開始，長期照護(hù)也是用醫(yī)療保險(xiǎn)基金來支付所需的費(fèi)用，但是后來的實(shí)踐證明，這不但沒有減輕醫(yī)療保險(xiǎn)的開支，反而更增加了負(fù)擔(dān)。于是，在德國建立世界上第一個(gè)疾病保險(xiǎn)制度的100年之后，又出現(xiàn)了第五種社會(huì)保險(xiǎn)制度——長期照護(hù)保險(xiǎn)。之后，經(jīng)過幾十年的努力，世界各國的長期照護(hù)保險(xiǎn)逐漸形成了若干種不同的模式。

以日本、德國、丹麥和美國為例，根據(jù)保險(xiǎn)基金的來源渠道不同可以將它們分為保險(xiǎn)和福利兩大類：“福利模式”是由國家或地方的行政部門來管理實(shí)行，其財(cái)源是稅金；“保險(xiǎn)模式”的財(cái)源則是從保險(xiǎn)的參保者那里征收來的保險(xiǎn)費(fèi)，由相應(yīng)的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或保險(xiǎn)公司管理。

在以上提及的4個(gè)國家中，丹麥屬于“福利型”，財(cái)源是稅金，由行政部門來實(shí)施；美國屬于“商業(yè)保險(xiǎn)型”，財(cái)源是保險(xiǎn)費(fèi)，由保險(xiǎn)公司來經(jīng)營；德國屬于“社會(huì)保險(xiǎn)型”，財(cái)源是保險(xiǎn)費(fèi)，但由相應(yīng)的政府社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來運(yùn)營。日本的制度是在21世紀(jì)初建立的，在總結(jié)和比較了以上各種模式的長處和缺陷之后，設(shè)計(jì)出了一種新的模式，可以稱為“保險(xiǎn)福利型”，資金支出一半來自政府財(cái)政，另一半來自保險(xiǎn)費(fèi)。由地方和基層的行政機(jī)構(gòu)（市町村）來組織實(shí)施。

日本的研究者對以上四種模式做了這樣的評價(jià)：北歐模式是社會(huì)福利的一部分，德國模式其實(shí)是對醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)充，美國則連全民醫(yī)療保險(xiǎn)都沒有。因此，到目前為止，只有日本才真正地建立了一個(gè)獨(dú)立的長期照護(hù)保險(xiǎn)體系。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：聽您的意思，應(yīng)該是比較傾向于學(xué)習(xí)日本的模式。我猜想，您的理由可能是：一來日本處于東亞的儒家文化圈，在文化背景上與我們更為接近；二來日本的長期照護(hù)制度建立較晚，因此可以比較之前建立的各種模式的優(yōu)點(diǎn)和缺陷。

唐鈞：在建立長期照護(hù)保險(xiǎn)制度之前，日本的政策設(shè)計(jì)者花了10年的時(shí)間去潛心研究各國的經(jīng)驗(yàn)，這是值得我們學(xué)習(xí)的。譬如他們研究了德國的社會(huì)保險(xiǎn)模式，發(fā)現(xiàn)這種模式在制度正式實(shí)施之前大約半年就得開始收費(fèi)，要等資金積累到一定規(guī)模，才能支付長期照護(hù)的費(fèi)用。日本的學(xué)者認(rèn)為，在沒有真正提供服務(wù)之前，提前征收保險(xiǎn)費(fèi)是不妥的。為此，日本采用了保險(xiǎn)福利模式，保險(xiǎn)支出一半來自國家財(cái)政，另一半來自保險(xiǎn)費(fèi)。這樣設(shè)計(jì)，新制度一旦實(shí)施，就有可能立刻顯示出政策效果來。事實(shí)上，日本說在制度實(shí)施半年之后才開始征收保險(xiǎn)費(fèi)，之前的服務(wù)支出就全部采用了財(cái)政支持的福利服務(wù)方式。

這樣的考慮，可能是因?yàn)楫?dāng)今世界對于“四大保險(xiǎn)”已達(dá)成共識，甚至已經(jīng)形成“刻板印象”，要再增加一項(xiàng)需要交費(fèi)的社會(huì)保險(xiǎn)制度并且要為社會(huì)共識是有一定難度的，所以先要讓民眾得到實(shí)惠，看到新制度的好處，這樣就更容易達(dá)成一致意見。日本的制度模式還有一個(gè)特點(diǎn)，就是把保險(xiǎn)的對象明確限定為老年人，其他年齡段的社會(huì)成員并不包括在內(nèi)。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：這是為什么？聽說德國模式就是把所有年齡階段的需要長期照護(hù)的人都包括在內(nèi)，這樣才能體現(xiàn)出公平公正。

唐鈞：日本的政策設(shè)計(jì)者的考慮是有道理的。用保險(xiǎn)的方式，不管是社會(huì)保險(xiǎn)還是商業(yè)保險(xiǎn)，有一些基本條件必須是確定的、可預(yù)期的。譬如老年人一旦失能，尤其是完全失能后，很少有逆轉(zhuǎn)的可能。同時(shí)失能的平均年齡和生存的平均時(shí)間都有規(guī)律可循。對于其他年齡段的失能人士來說，可能就難尋規(guī)律。不確定性的增加，會(huì)使保險(xiǎn)精算失去統(tǒng)計(jì)學(xué)的基礎(chǔ)。再說，其他年齡階段的失能者，還可以以其他社會(huì)保障制度去應(yīng)對，譬如專門的殘障人士津貼。還有一點(diǎn)，日本的老齡化已經(jīng)引起全社會(huì)關(guān)注，這有利于新的社會(huì)保險(xiǎn)制度在全社會(huì)達(dá)成共識。

日本的政策設(shè)計(jì)，還有一些特點(diǎn)也值得借鑒：譬如長期照護(hù)保險(xiǎn)和長期照護(hù)服務(wù)實(shí)行無縫鏈接，直接把被確認(rèn)有需要的失能老人送到專門的機(jī)構(gòu)，然后保險(xiǎn)基金直接向機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。當(dāng)然，失能老人也可以選擇現(xiàn)金給付和居家服務(wù)，但保險(xiǎn)金的金額只有直接接受服務(wù)的一半。另外，日本的長期照護(hù)服務(wù)主要由民間機(jī)構(gòu)來提供，包括居家服務(wù)和機(jī)構(gòu)服務(wù)。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：這些考慮都很人性化，為失能老人考慮得很周到。同時(shí)也很實(shí)際，很細(xì)致，可行性和可操作性都很強(qiáng)。

唐鈞：從國際經(jīng)驗(yàn)看，長期照護(hù)服務(wù)和長期照護(hù)保險(xiǎn)目前已經(jīng)確立了一些基本原則：第一條原則，稱作“人生善始善終”的原則；第二條原則，稱為“剩余能力發(fā)揮”的原則；第三條原則，稱作“老人自我決定”的原則。國內(nèi)也有研究者將以上三條概括為“連續(xù)性、自主性、自立性”三原則。這三大原則應(yīng)該貫徹在長期照護(hù)服務(wù)和長期照護(hù)保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)中，因?yàn)檫@些理念與如今聯(lián)合國倡導(dǎo)的“積極老齡化”“健康老齡化”是一脈相承的。由此，我給長期照護(hù)提出了一個(gè)操作性的定義：所謂的“長期照護(hù)制度”是指對部分失能或完全失能的老人實(shí)施的，目標(biāo)是盡可能地保持老人的生活質(zhì)量和獨(dú)立、自主、參與、個(gè)人充實(shí)和人類尊嚴(yán)的，在政府的資金投入和政策支持下，由機(jī)構(gòu)、社區(qū)和家庭等多元化服務(wù)主體運(yùn)作的社會(huì)服務(wù)制度。

另一方面，借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，我們將要?jiǎng)?chuàng)立的長期照護(hù)模式可以先確定三個(gè)理論上的支撐點(diǎn)。這三點(diǎn)，在前面我們都已經(jīng)談過，在這里再歸納一下：第一個(gè)支撐點(diǎn)，是長期照護(hù)保險(xiǎn)必須是一項(xiàng)獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)制度，這可以稱為“制度獨(dú)立性”原則；其二，長期照護(hù)制度應(yīng)該是健康護(hù)理和生活照料并重，可稱為“目標(biāo)雙重性”原則；其三，長期照護(hù)制度應(yīng)該以失能老人為政策用戶，可稱為“對象精準(zhǔn)性”原則。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：那么，我們將如何在中國創(chuàng)建長期照護(hù)保障制度呢？

唐鈞：我們前面的討論實(shí)際上就是在為這個(gè)話題作鋪墊。我們一直在強(qiáng)調(diào)長期照護(hù)保險(xiǎn)是針對失能老人，尤其是針對完全失能老人設(shè)立的。那么，什么是失能老人呢？我也曾經(jīng)為需要長期照護(hù)的“失能老人”下過一個(gè)定義：所謂失能老人，是指60歲及以上，用本土化的“日常生活活動(dòng)能力量表”進(jìn)行評估后認(rèn)定的部分失能或完全失能的老人，而且他們的失能狀態(tài)會(huì)持續(xù)較長的時(shí)間，因此需要長期照護(hù)。如何界定和測量老人是否“失能”，一般來說，在學(xué)術(shù)研究和實(shí)際工作中，通常都使用的“日常生活活動(dòng)能力量表”（簡稱ADL量表）。ADL量表又分為“基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)能力量表”（簡稱BADL量表）和“工具性日常生活活動(dòng)能力量表”（簡稱IADL量表）。

最基本的ADL量表包括將吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內(nèi)走動(dòng)和洗澡等六項(xiàng)日常生活中最常見的活動(dòng)能力選作評估指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)都設(shè)3個(gè)等級，即“能夠獨(dú)立行動(dòng)”，“部分依賴他人”和“完全依賴他人”，根據(jù)評估對象的情況進(jìn)行評分，最后通過累加各項(xiàng)評分對評估對象的日常生活行動(dòng)能力做出綜合評價(jià)。

后來，研究者將老人的評估指標(biāo)再次擴(kuò)大，并被分為“日常生活活動(dòng)能力”和“日常生活利用工具能力”兩個(gè)部分。其中，日常生活活動(dòng)能力指標(biāo)仍是六項(xiàng)，即行走、洗澡、如廁、穿衣、進(jìn)食和梳頭刷牙；日常生活利用工具能力指標(biāo)是八項(xiàng)，包括使用交通工具、購物、做家務(wù)、做飯、打電話、自理經(jīng)濟(jì)、服藥和洗衣。

在北京市的相關(guān)調(diào)研中，我們發(fā)現(xiàn)，用ADL量表來測量老人的失能程度，其結(jié)果大致可以分為三個(gè)層次。這三個(gè)層次可以用三個(gè)同心圓來表示。最里面的圓圈，是指缺乏最起碼或者說最低標(biāo)準(zhǔn)的日常生活活動(dòng)能力的“完全失能”狀態(tài)。中間的圓環(huán)，是指缺乏日常生活基本生活能力的“部分失能”狀態(tài)。與前者相比較，嚴(yán)重程度上稍有和緩。最外面的圓環(huán)，是指缺乏“工具性”的日常生活活動(dòng)能力，亦即“社會(huì)性的日常生活活動(dòng)能力”。

當(dāng)然，如果從制定政策或創(chuàng)立制度的角度去看問題，我們也可以將完全喪失日常生活活動(dòng)能力的老人、喪失基本生活活動(dòng)能力的老人和喪失社會(huì)生活活動(dòng)能力的老人理解為三類有差別的政策用戶。因此我們可以考慮，用三種有差別的制度安排去滿足這三類政策用戶的需要。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：也就是說，對待這三類老人，政策設(shè)計(jì)是有差別的？

唐鈞：是的，我們現(xiàn)在看到的發(fā)達(dá)國家的長期照護(hù)制度，譬如德國的制度、日本的制度，那都是至少發(fā)展了十幾年以后的制度狀況。但我們現(xiàn)在還是剛剛起步，由于國情不同，加上經(jīng)驗(yàn)不足，所以決不能簡單照搬。再說，要?jiǎng)?chuàng)立一項(xiàng)新的社會(huì)保障制度，必須講究策略，要講究輕重緩急。所以，為了謹(jǐn)慎起見，我們提出先從最困難的完全失能老人做起。因?yàn)橥耆艿睦先耍粌H自己痛苦異常，而且拖累全家都不得安寧。當(dāng)然，其他兩類失能老人群體，也需要幫助，所以也要統(tǒng)籌兼顧。但是，政策設(shè)計(jì)和資金安排的重點(diǎn)應(yīng)先放在完全失能老人身上。我們就北京市的調(diào)查提出的政策建議是：對于內(nèi)圈第一層次的完全失能老人，可以用中央財(cái)政負(fù)責(zé)的社會(huì)保險(xiǎn)滿足他們的長期照護(hù)需求。之所以提出用社會(huì)保險(xiǎn)的方式來應(yīng)對完全失能老人的需要，正如前面所說，是因?yàn)橥耆芾夏耆说纳嫫诤褪艿哪挲g是有規(guī)律可尋的，而他們生活上的需要又是有限的和相對穩(wěn)定的。

完全失能老人最大的特點(diǎn)就是：癱瘓?jiān)诖不蜻B親人都不認(rèn)識，需要24小時(shí)不間斷的陪護(hù)照料。所以，一般來說，由專業(yè)的老年服務(wù)機(jī)構(gòu)來提供照護(hù)服務(wù)比較妥當(dāng)。當(dāng)然，老人及其家屬也可以選擇居家的方式，但這就需要家中有專門的人手來提供照護(hù)，社會(huì)保險(xiǎn)也可以為家庭照護(hù)者提供資助。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：這會(huì)不會(huì)需要大量的資金投入？

唐鈞：我們經(jīng)過大量調(diào)查研究，其中既有自己做的隨機(jī)抽樣的問卷調(diào)查，也有與國內(nèi)的同類調(diào)查所做的比較研究。最后得出的結(jié)論是：完全失能的老人占老人總數(shù)不會(huì)超過3%。在與日本和臺(tái)灣的學(xué)者進(jìn)行溝通時(shí)得知，他們的研究結(jié)論也同樣如此。按目前全國2.2億老人計(jì)算，3%的完全失能老人就是666萬人。如果每人每月提供3000元的保險(xiǎn)津貼，那就需要將近200億元，一年是2400億元。如果按每個(gè)老人每月籌資100元，那就是220億元，一年是2600多億元，完全足夠支付保險(xiǎn)支出。

現(xiàn)在的問題是每人每月100元如何來籌集？按照上述“雞尾酒”的思路：個(gè)人和家庭出一點(diǎn)，政府財(cái)政——包括中央財(cái)政、地方財(cái)政以及其他政府基金出一點(diǎn)，養(yǎng)老保險(xiǎn)基金和醫(yī)療保險(xiǎn)基金再出一點(diǎn)。應(yīng)該還有其他籌資渠道可以考慮，譬如低收入群體的個(gè)人交費(fèi)由社會(huì)救助制度支持一點(diǎn)。其實(shí)，只要下決心，實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)應(yīng)該不是很困難。

如果完全失能的老人平均每月有3000元的補(bǔ)貼，加上自己再負(fù)擔(dān)一點(diǎn)，住進(jìn)老年服務(wù)機(jī)構(gòu)接受專業(yè)的長期照護(hù)服務(wù)就不再是奢望。如果想以居家的方式由家人照料，也可以得到1500到2000元的津貼，作為給照料老人的家屬的“社會(huì)工資”。

第二層次的喪失基本生活能力的老人，主要的特點(diǎn)就是洗不了澡，下不了床，但他們并不需要24小時(shí)有人陪護(hù)。當(dāng)然，首先是需要解決他們的健康管理問題；其次，他們要解決吃飯的問題以及洗澡和外出活動(dòng)的問題。這可以通過在社區(qū)創(chuàng)辦日間照料中心，也就是國內(nèi)常說的“托老所”來提供服務(wù)。這就和有關(guān)部門目前已經(jīng)在做的工作連接上了。

喪失基本生活能力的老人究竟有多少人？我們的調(diào)查結(jié)果也是少于3%，即少于660萬人。對于為這部分老人提供服務(wù)所需的資金，可以交由地方政府來籌措。具體的籌資金額讓各地根據(jù)本地部分失能老人的規(guī)模以及設(shè)立的服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行成本核算后再作預(yù)算。具體的籌資方式可以是社會(huì)保險(xiǎn)，譬如可以搭車完全失能老人的長期照護(hù)保險(xiǎn)，多收一點(diǎn)保險(xiǎn)費(fèi)，用來解決這部分老人的問題。

對于第三層次的喪失社會(huì)活動(dòng)能力的老人，我們在綜合比較了國內(nèi)的諸多相關(guān)研究之后，得出的結(jié)論是其比重應(yīng)該在5—15%。以此計(jì)算，人數(shù)應(yīng)該在1110—3330萬人。

這部分老人的需要包括使用交通工具、購物、做家務(wù)、做飯、打電話、自理經(jīng)濟(jì)、服藥和洗衣，對他們的服務(wù)可以由街道和居委會(huì)制定服務(wù)菜單，讓老人自己根據(jù)需要來選擇，然后以市場和準(zhǔn)市場的方式來提供服務(wù)。對于低收入家庭，可以以政府購買社會(huì)組織和社會(huì)工作機(jī)構(gòu)服務(wù)的方式，也可以通過志愿服務(wù)來提供服務(wù)。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：三個(gè)層次，三種政策安排。不過，您前面還提到過商業(yè)保險(xiǎn)。對長期照護(hù)，保險(xiǎn)公司能夠做些什么呢？

唐鈞：以上談到的三個(gè)層次，商業(yè)保險(xiǎn)都可以參與。我們設(shè)想，前面所說的第一層次的社會(huì)保險(xiǎn)，是否可以采用一種社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)混合的模式，即政府負(fù)責(zé)征收保險(xiǎn)費(fèi)以及行政管理和監(jiān)督，基金的管理以及保險(xiǎn)金的給付可以交給保險(xiǎn)公司去運(yùn)作。因?yàn)樵谶@兩個(gè)方面，保險(xiǎn)公司比政府運(yùn)作應(yīng)該更有效率。

另外，保險(xiǎn)公司可以設(shè)計(jì)一項(xiàng)補(bǔ)充保險(xiǎn)產(chǎn)品，在約定的條件下，向被保險(xiǎn)人提供現(xiàn)金給付而不是直接提供服務(wù)。投保人投入多少，經(jīng)過一段時(shí)間的積累，再按月給付多少。保險(xiǎn)產(chǎn)品可以設(shè)若干檔次，多交多得，讓投保人自選。這比較符合商業(yè)保險(xiǎn)的一般規(guī)律，做起來應(yīng)該沒有困難。

如果我們換個(gè)角度，從一個(gè)老人的生命歷程看，老年人生活自理能力的喪失是有一個(gè)過程的。先是喪失社會(huì)活動(dòng)能力，然后是喪失基本生活自理能力，最后發(fā)展到完全失能。所以，長期照護(hù)保險(xiǎn)三個(gè)層次的制度設(shè)計(jì)，與老年人的失能狀態(tài)是同步的。

同時(shí)，對于三種有差別的制度安排，也可以這么理解，是為滿足一個(gè)老人在逐漸喪失自理能力的過程中不同時(shí)期的不同需要。這一層意思很重要，因?yàn)橐粋€(gè)人如果不是早逝或者猝死，一般都會(huì)依次走完這三個(gè)階段，只是在每個(gè)階段停留的時(shí)間不一樣而已。

《領(lǐng)導(dǎo)文萃》：這一點(diǎn)補(bǔ)充很重要，好像會(huì)關(guān)系到前面所說的長期照護(hù)保障制度的正當(dāng)性、公平性和合理性。

唐鈞：更重要的是，以上所說的三個(gè)層次其實(shí)是在一個(gè)政策框架中，是一個(gè)整體性的制度安排。最初，當(dāng)老人的社會(huì)活動(dòng)能力逐漸趨弱時(shí)，服務(wù)需求的不確定性最大，但家庭可以給予老人的支持也較大，因此老人自主選擇的彈性也最大。這可以通過市場和準(zhǔn)市場的服務(wù)提供和購買商業(yè)保險(xiǎn)的方式來實(shí)現(xiàn)，政府則通過購買服務(wù)和志愿服務(wù)幫助低收入家庭。

然后，當(dāng)老人到了日常生活活動(dòng)能力喪失時(shí)，就由地方政府以社會(huì)保險(xiǎn)、福利服務(wù)和社會(huì)救助等方式有針對性地滿足老人的特殊需求，如洗澡、外出活動(dòng)，等等。在這一層次，服務(wù)需求的確定性增加，但還沒到須臾不可或缺的地步。家庭能夠發(fā)揮的作用受限，所以由更接地氣的地方政府來有針對性地處理為好。當(dāng)然，商業(yè)保險(xiǎn)也可以繼續(xù)發(fā)揮作用。

最后，老人走到了完全失能階段。在這一層次，老年人需求的確定性和同質(zhì)性非常強(qiáng)，而且很少有彈性，24小時(shí)陪護(hù)成為剛性需求。家庭能夠照護(hù)能力大大減弱，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也較重，所以就應(yīng)該由國家來統(tǒng)一作安排了。

如果從老人的生命歷程和長期照護(hù)需要出發(fā)，同時(shí)也從政府和社會(huì)創(chuàng)立一項(xiàng)新的社會(huì)保險(xiǎn)制度出發(fā)，對不同需要層次的老人做出既在保障待遇上有差別，但在動(dòng)態(tài)的服務(wù)管理和資金提供上又有統(tǒng)一的安排，這就是我們所希冀的整體性的制度。這樣的制度安排，應(yīng)該是符合習(xí)近平總書記“建立長期照護(hù)保障制度”的講話精神的。