晚期結(jié)腸癌患者生物治療臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展*

孫朝文，周崇民，張 皓 綜述，張廣鈺 審校

(1.桂林醫(yī)學(xué)院,廣西桂林 541004;2.廣東醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院,廣東湛江 524023;3.內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市人民醫(yī)院消化內(nèi)科 015000;4.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科,廣西桂林 541001)

·綜 述·

晚期結(jié)腸癌患者生物治療臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展*

孫朝文1，4，周崇民2，張 皓3綜述，張廣鈺4審校

(1.桂林醫(yī)學(xué)院,廣西桂林 541004;2.廣東醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院,廣東湛江 524023;3.內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市人民醫(yī)院消化內(nèi)科 015000;4.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科,廣西桂林 541001)

晚期結(jié)腸腫瘤；生物治療；臨床應(yīng)用

結(jié)腸癌作為一種臨床常見的惡性腫瘤，在各類惡性腫瘤中發(fā)病率居第3位，在西方發(fā)達(dá)國家居第2位，在我國居第4位[1]。近年來，隨著現(xiàn)代生物工程技術(shù)的迅猛發(fā)展，生物治療已經(jīng)成為結(jié)腸癌等惡性腫瘤臨床治療極有前途的第五治療模式[2]。作為消化道腫瘤治療熱點(diǎn)研究的生物治療，目前用于晚期結(jié)腸癌臨床治療的主要方法包括分子靶向治療、基因治療、免疫治療等[3]；而手術(shù)作為結(jié)腸癌治療的首選方法，有關(guān)術(shù)后生物治療的臨床應(yīng)用研究可以協(xié)同手術(shù)取得一定療效[4]。臨床上治療晚期結(jié)腸癌的方法主要有化療、放療、生物治療等。晚期結(jié)腸癌常見的主要癥狀有胃腸道功能紊亂、腸道梗阻癥狀、血便、腹塊、全身癥狀等。目前，本病所采用的API(A:主動免疫；P:被動免疫；I:個(gè)體化特異生物免疫療法)日益受到臨床重視，療效值得肯定。本文僅就近年來晚期結(jié)腸癌生物治療方面的新進(jìn)展進(jìn)行概述。

1 免疫治療

細(xì)胞免疫治療，最主要的原理就是把患者的外周血中屬于免疫細(xì)胞之一的單核細(xì)胞在體外分離，采用特異性抗原作用及實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)，使其具備特異性殺傷腫瘤的能力后在體外擴(kuò)增這些細(xì)胞并回輸患者體內(nèi)，起到治療和預(yù)防目的。細(xì)胞免疫治療在一定程度上解決了患者放化療后免疫力差，生活質(zhì)量低的嚴(yán)重問題，通過提高腫瘤患者自身免疫力在一定程度上能增加其生存時(shí)間。盡管目前細(xì)胞免疫治療取得重大進(jìn)展，但是由于腫瘤免疫治療臨床療效受到患者腫瘤大小、是否轉(zhuǎn)移，以及分化程度等多種個(gè)體差異的影響，不同患者療效差異很大。

1.1 樹突狀細(xì)胞治療 近年來，臨床研究十分重視樹突狀細(xì)胞(dendritic cell，DC)具有始動和調(diào)節(jié)特異性CD4+/CD8+T細(xì)胞免疫應(yīng)答的功能，將DC作為腫瘤治療性疫苗載體的研究成為熱點(diǎn)[5]。李雄兵等[6]研究發(fā)現(xiàn)，卡介苗聯(lián)合細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞(DC-CIK)較單用DC-CIK細(xì)胞能更有效抑制裸鼠結(jié)腸癌的生長與肝轉(zhuǎn)移，為下一步臨床試驗(yàn)提供了理論依據(jù)。此外，以抗原肽負(fù)載DC、自體腫瘤RNA轉(zhuǎn)染DC，白細(xì)胞介素-12(IL-12)轉(zhuǎn)染DC，DC疫苗聯(lián)合化療等，為樹突狀細(xì)胞治療提供了多種治療途徑[7]。

1.2 多細(xì)胞免疫治療 本方法是以DC-CIK免疫治療為基礎(chǔ)，把抗CD3單克隆抗體激活的殺傷細(xì)胞(CD3AK)、自然殺傷性T細(xì)胞(NKT)等個(gè)體化運(yùn)用特異性的靶向免疫細(xì)胞抑制治療技術(shù)，在殺傷腫瘤方面具有細(xì)胞活性更大、靶向性更強(qiáng)、無不良反應(yīng)抗癌、安全方便無創(chuàng)傷、效果顯著的優(yōu)勢。多細(xì)胞免疫治療克服了傳統(tǒng)治療方式的不足，除了能獨(dú)立進(jìn)行腫瘤治療外，還可以與放、化療等進(jìn)行聯(lián)合治療，有效防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，起到了減毒增效的作用[8]。此外，科學(xué)關(guān)愛生命(CLS)多細(xì)胞(包括DC細(xì)胞、CIK細(xì)胞、NK細(xì)胞、CD3AK細(xì)胞、γδT細(xì)胞等)生物治療是生物技術(shù)治療癌癥的進(jìn)步，是目前臨床殺死癌細(xì)胞值得重視的治療方法，能提高細(xì)胞毒性及對腫瘤細(xì)胞的殺傷作用，增強(qiáng)自身免疫力及對放化療的敏感性[9]。

1.3 API特異生物免疫治療 本方法屬于特異性生物免疫療法范疇，共包含API-1、API-2、API-3等3個(gè)體系。北京腫瘤生物治療中心溫洪澤、李志亮等推薦API特異生物免疫療法，要求了解晚期結(jié)腸癌與免疫系統(tǒng)的相互作用機(jī)理和腫瘤生物特性，應(yīng)用科學(xué)技術(shù)在GMP生物實(shí)驗(yàn)室模擬人體環(huán)境，培養(yǎng)增殖異質(zhì)細(xì)胞后回輸患者體內(nèi)，從而誘導(dǎo)其殺死腫瘤細(xì)胞，激活免疫功能。楊友道等[10]研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)療法聯(lián)合API特異生物免疫治療，能精確殺死殘余癌細(xì)胞，提高放化療的治療效果，減輕其毒副作用，增強(qiáng)治療效果和延長患者帶瘤生存時(shí)間。

1.4 細(xì)胞因子治療 本方法主要依據(jù)細(xì)胞因子具有免疫調(diào)節(jié)作用，可以通過激活機(jī)體效應(yīng)細(xì)胞來殺滅癌細(xì)胞。Wang等[11]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)丁酸鈉屬于組蛋白脫乙酰酶抑制劑，對神經(jīng)降壓素受體-1(NTR1)的表達(dá)起抑制作用，能抑制白細(xì)胞介素-8(IL-8)表達(dá)，影響NTR1的功能，可以用來阻止結(jié)腸癌的侵襲和轉(zhuǎn)移，取得了一定的臨床療效。李會萍[12]對當(dāng)前常用幾種生物治療總結(jié)認(rèn)為，干擾素(IFN)聯(lián)合5-氟尿嘧啶(5-FU)可獲得較為顯著的療效。IL-2能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，可以作為重要的輔助治療，對包括晚期結(jié)腸癌在內(nèi)的大部分實(shí)體瘤有一定療效。王志華等[13]通過自體細(xì)胞因子誘導(dǎo)殺傷細(xì)胞(CIK) 回輸治療結(jié)腸癌等惡性腫瘤118例，不良反應(yīng)低，療效顯著，明顯改善了患者細(xì)胞免疫狀態(tài)，有效抑制了腫瘤細(xì)胞增殖，延長了患者生存時(shí)間。劉勁松等[14]研究發(fā)現(xiàn)，阿苯達(dá)唑能顯著抑制結(jié)腸癌SW480細(xì)胞的增殖和遷移能力，與空白對照組比較療效確切。

2 分子靶向治療

分子靶向藥物包括血管內(nèi)皮生長因子受體(EGFR)抑制劑、表皮生長因子受體(EGFR)抑制劑和表皮生長因子受體(VEGF)抑制劑等，其選擇性和特異性高，無選擇性毒副作用和耐藥性，成為治療臨床晚期結(jié)腸癌的熱點(diǎn)研究?？笶GFR單克隆抗體有西妥昔單克隆抗體(Erbitux，C225)，能特異性結(jié)合機(jī)體EGFR胞外區(qū)，減少體內(nèi)基質(zhì)金屬蛋白酶和EGF產(chǎn)生量，抑制結(jié)腸癌細(xì)胞進(jìn)一步的浸潤破壞和向遠(yuǎn)處擴(kuò)散轉(zhuǎn)移。Meyerhardt等[15]研究表明在晚期結(jié)腸癌前期化療失敗后選用另外一種藥物埃羅替尼(Erlotinib，OSI-774，Tarceva)聯(lián)合卡培他濱、奧沙利鉑治療能使得PR(基線病灶長徑總和縮小大于或等于30%)達(dá)20%，SD(病情穩(wěn)定)達(dá)64%?？筕EGF單克隆抗體臨床主要選用貝伐單抗，研究表明其和FOLFOX化療方案聯(lián)用可以應(yīng)用于晚期結(jié)腸癌患者，在總共35例患者中有1例患者可以出現(xiàn)完全緩解(CR),CR達(dá)到2.86%，10例患者出現(xiàn)部分緩解(PR)，PR達(dá)到28.57%。另外，鄭向前等[16]認(rèn)為，Aurora-A激酶的小分子抑制劑的研究和使用，特別是與化療藥物聯(lián)合使用，可以作為結(jié)腸癌等惡性腫瘤治療的新方向。van Es等[17]研究表明，根據(jù)結(jié)腸癌干細(xì)胞表面標(biāo)志物表達(dá)及特性，開發(fā)出靶向消滅結(jié)腸癌干細(xì)胞的藥物，為基礎(chǔ)和臨床研究靶向治療結(jié)腸癌提供了新思路。而王旭輝等[18]報(bào)道的利用小分子物質(zhì)阻止Wnt通路、γ-分泌酶抑制Notch通路目前被認(rèn)為可能是治療結(jié)腸癌的新方法。徐瑞華[19]指出，結(jié)直腸癌靶向治療未來的方向是甄別哪些患者群體更適合于接受哪一種治療?；诜肿訕?biāo)志物的有效人群富集才是未來發(fā)展的方向，才能真正做到“合適患者接受合適治療”的真正個(gè)體化醫(yī)療。郭偉劍[20]指出轉(zhuǎn)移性大腸癌的分子靶向藥物已有5種：貝伐珠單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗、阿柏西普、瑞戈非尼。如何選擇、合理應(yīng)用這些藥物是臨床醫(yī)生需要思考的問題。目前的爭論主要在于抗VEGF與抗EGFR兩類藥物的爭論，特別是近兩年有兩項(xiàng)比較貝伐珠單抗與西妥昔單抗的頭對頭的Ⅲ期臨床試驗(yàn)，均得到一些令人意外的結(jié)果。兩種藥物的療效均已被前期的研究與臨床實(shí)踐所證實(shí)，更重要的應(yīng)在于選擇哪種藥物對哪種患者更有效，或哪種患者應(yīng)該采用哪種序貫用藥策略。對于分子靶向藥物而言，也許先后應(yīng)用過多種藥物的患者可獲得更長的生存期，因此用藥順序同樣值得探討，但分子靶向藥物至今仍缺乏如V308試驗(yàn)比較用藥順序的研究。

3 基因治療

晚期結(jié)腸癌進(jìn)行基因治療療效好，不良反應(yīng)較小，目前已經(jīng)成為臨床治療本病的研究重點(diǎn)之一。周東等[21]將包括結(jié)腸癌在內(nèi)的大腸癌基因治療分為基因修正或基因置換、基因免疫治療、RNA干擾技術(shù)等，操作遺傳物質(zhì)來替代或糾正人體自身基因結(jié)構(gòu)或功能錯亂，去除病變細(xì)胞或增強(qiáng)機(jī)體免疫功能等，從而達(dá)到治療腫瘤的目的。其亦認(rèn)為目前基因治療需要思考如何提高理想載體和靶點(diǎn)，如何提高其安全性、靶向性、高效性和可調(diào)控性等。郁心等[22]則將基因治療分為兩類：基因矯正和置換以及基因增補(bǔ)，并圍繞癌基因、抑癌基因、自殺基因、免疫基因等來治療。而Veganzones-de-Castro等[23]認(rèn)為抑癌基因p16甲基化影響低分化結(jié)腸癌的生存期，應(yīng)予以避免。另外，He等[24]在動物實(shí)驗(yàn)時(shí)把IL-15導(dǎo)入荷瘤小鼠體內(nèi)，使其過表達(dá)，腫瘤細(xì)胞生長受抑制，荷瘤小鼠生存時(shí)間得到延長。這一實(shí)驗(yàn)為當(dāng)前最常用的免疫基因治療方法應(yīng)用于晚期結(jié)腸癌患者帶來了希望，有待于在人體內(nèi)進(jìn)一步臨床驗(yàn)證其具體和確切療效。近年來，Hur[25]研究發(fā)現(xiàn)，在核重復(fù)序列-1(LINE-1)的低甲基化將會引起原癌激活，加速結(jié)腸癌的擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，而原癌基因沉默治療技術(shù)則可以避免此種情況發(fā)生。鐘林等[26]仔細(xì)介紹了抗血管生成基因治療、抗表皮生長因子受體治療、腫瘤多藥耐藥基因治療等，尤其認(rèn)為結(jié)腸癌發(fā)病是一個(gè)多基因過程，需要在治療時(shí)發(fā)揮各單基因各自優(yōu)勢，注意和其他方法聯(lián)合治療。近年來有研究表明，維生素D結(jié)合蛋白(vitamin-D binding protein，又稱為DBP或GC蛋白)基因與結(jié)腸癌的發(fā)生、發(fā)展有密切聯(lián)系，沉默結(jié)腸癌細(xì)胞中GC蛋白的表達(dá)后，細(xì)胞的增殖能力和遷移能力減低，這或許可以作為結(jié)腸癌治療的靶點(diǎn)[27]。尤其是熊兵紅等[28]研究發(fā)現(xiàn)，miR-21可能對人第10號染色體缺失的磷酸酶及張力蛋白同源基因(PTEN)產(chǎn)生抑制作用，因而對大腸癌細(xì)胞的生物學(xué)行為發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，為確定PTEN為分子靶基因的結(jié)腸癌治療提供了新方法。

4 問題和展望

生物治療聯(lián)合化療是治療結(jié)腸癌的一種有效的治療手段。朱保江[29]通過收集2012年2月至2014年1月收治的60例結(jié)腸癌患者，進(jìn)行對照研究表明，生物治療聯(lián)合化療不僅能改善結(jié)腸癌患者血清中IL-8、IL-10水平，還能抑制腫瘤細(xì)胞生長，逆轉(zhuǎn)或延緩病情進(jìn)展，提高結(jié)腸癌臨床治愈率，改善結(jié)腸癌患者的預(yù)后，這對臨床上結(jié)腸癌的治療提供了一種有效的治療方法，值得在臨床上推廣使用。

目前，對晚期結(jié)腸癌各種生物治療手段主要包括免疫治療、分子靶向治療、基因治療等?；谖覈壳耙言谕砥诮Y(jié)腸癌生物治療領(lǐng)域具備一定科研與臨床基礎(chǔ)，但同國外相比仍存在一定差距，臨床對晚期結(jié)腸癌的治療大多仍采取用手術(shù)及放化療等，部分采用生物治療也僅限于輔助治療，尚未廣泛應(yīng)用于臨床。但是，臨床上對晚期結(jié)腸癌生物治療的特點(diǎn)、禁忌證、適應(yīng)證等已經(jīng)有可靠把握，且最近已經(jīng)問世多年的葛蘭素史克公司生產(chǎn)的人乳頭瘤病毒(HPV)疫苗已經(jīng)被批準(zhǔn)進(jìn)入我國，必將有力推動生物治療在臨床的應(yīng)用。生物治療因其無創(chuàng)傷、無毒副作用、效果好等優(yōu)點(diǎn)，受到廣大晚期結(jié)腸癌患者的歡迎，被認(rèn)為是結(jié)腸癌所有治療模式中最活躍、最有前途的治療手段。生物治療作為一種協(xié)同手術(shù)的有效的治療方案，在臨床研究中取得了重要的研究成果。但是從目前研究成果看還存在怎樣高效聯(lián)合各單基因，怎樣提高基因聯(lián)合治療療效，如何尋求多靶向治療策略，如何減少不良反應(yīng)等問題，是下一階段生物治療需要攻克的難題。上海腫瘤生物治療中心專家說，在21世紀(jì)，隨著生物免疫治療在臨床上的廣泛應(yīng)用，有效解決了眾多腫瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的問題，使癌癥的5年生存率提高了近1倍，被醫(yī)學(xué)界譽(yù)為最有可能完全消滅腫瘤的最新治療技術(shù)。作為生物療法的最新進(jìn)展和再次升級，5A多細(xì)胞靶向生物治療是在原先DC-CIK細(xì)胞免疫治療基礎(chǔ)上增加3種細(xì)胞，它們分別為NK細(xì)胞、γδT細(xì)胞、CD3AK細(xì)胞，通過5種細(xì)胞聯(lián)合治療，相互協(xié)作，互通有無，最終將癌細(xì)胞殺傷。其作為新一代腫瘤生物治療技術(shù)，從開展治療到目前取得良好的治療效果，為生物治療開辟了廣闊的前景。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.08.039

廣西壯族自治區(qū)自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2012GXNSFAA276035)；桂林市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(20120121-1-13)。 作者簡介：孫朝文(1988-)，住院醫(yī)師，本科，主要從事消化道惡性腫瘤的診治工作。

R735.3

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1671-8348(2017)08-1123-03

2016-08-04

2016-10-03)