APP在門(mén)診哮喘兒童吸入用藥依從性中的應(yīng)用效果

王紫娟，莫 霖，鄧 瑩，余 璐，黎萬(wàn)梅，吳邛浕，敖小琴，黃 晰，陳冬梅，王 慶

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)院 400014；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院特需門(mén)診 400014)

論著·臨床研究

APP在門(mén)診哮喘兒童吸入用藥依從性中的應(yīng)用效果

王紫娟1，莫 霖2△，鄧 瑩2，余 璐2，黎萬(wàn)梅2，吳邛浕2，敖小琴2，黃 晰2，陳冬梅2，王 慶2

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)院 400014；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院特需門(mén)診 400014)

目的 調(diào)查應(yīng)用哮喘管家APP在門(mén)診哮喘兒童吸入用藥依從性中的效果，提高哮喘兒童吸入用藥依從率，提升自我管理能力。方法 采用自身前后對(duì)照研究，運(yùn)用支氣管哮喘用藥依從性調(diào)查問(wèn)卷對(duì)門(mén)診哮喘兒童進(jìn)行調(diào)查，引入哮喘管家APP對(duì)哮喘兒童進(jìn)行為期2個(gè)月的干預(yù)，再次使用支氣管哮喘用藥依從性調(diào)查問(wèn)卷對(duì)哮喘兒童用藥依從性進(jìn)行監(jiān)測(cè)與追蹤，比較使用APP前后哮喘兒童用藥依從性、疾病相關(guān)知識(shí)和使用方法的正確率、肺功能等方面的差異。結(jié)果 使用APP后哮喘兒童吸入用藥依從性由25.78%提高至68.75%；患者及家屬相關(guān)知識(shí)知曉率由使用前的25%提升至使用后的65%；APP使用率達(dá)42.18%；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 哮喘管家APP能有效提高哮喘兒童吸入性用藥應(yīng)從性，規(guī)范哮喘兒童的用藥管理，保障治療效果，提高哮喘兒童的生存質(zhì)量；同時(shí)降低醫(yī)療成本，提升工作效率和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，值得推廣。

哮喘；兒童；應(yīng)用程序；用藥依從性

支氣管哮喘是兒童最常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病[1-2]，全球大約有3億哮喘患者，我國(guó)兒童哮喘發(fā)病率為0.11%～3.34%，較10年前增加43.4%[3-4]。全球哮喘防治戰(zhàn)略指南(GINA)建議，哮喘治療首選吸入性藥物，需堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范的治療原則[5]。然而國(guó)內(nèi)外兒童吸入用藥依從性均小于50%[6-8]。用藥依從性差導(dǎo)致哮喘急性加重且反復(fù)發(fā)作，增加兒童病死率，嚴(yán)重影響其身心健康[9-11]。2011年全國(guó)慢病預(yù)防控制工作規(guī)范指出，應(yīng)在門(mén)診常規(guī)開(kāi)展慢病健康咨詢、健康宣教等工作。因此，加強(qiáng)哮喘兒童健康管理，提高用藥依從性是長(zhǎng)期有效控制哮喘的關(guān)鍵[12]。電子醫(yī)療APP用于慢病健康管理，其在疾病預(yù)防與監(jiān)控、慢病自我管理、提高依從性等方面有積極作用，廣泛受到患者接受和認(rèn)可[13-14]。哮喘管家APP是專門(mén)服務(wù)于哮喘患者自我管理與用藥監(jiān)控軟件，可提高用藥準(zhǔn)確率，改善哮喘癥狀。本研究通過(guò)分析哮喘用藥依從性低的原因，引入哮喘管家APP進(jìn)行干預(yù)，促進(jìn)用藥規(guī)范，提高吸入用藥依從性，幫助其早日康復(fù)，改善生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用方便抽樣方法，選取2016年1月12-16日在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院門(mén)診就診的哮喘兒童。根據(jù)《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》(修訂)標(biāo)準(zhǔn)[1]：(1)確診為支氣管哮喘的兒童；(2)年齡2～14歲，正在使用吸入性哮喘藥物；(3)家長(zhǎng)知情同意，自愿參與研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者有嚴(yán)重的腦損傷或智力缺陷；(2)家長(zhǎng)因認(rèn)知功能受限或其他原因無(wú)法按要求完成研究，不熟悉上網(wǎng)基本操作；(3)研究期間兒童或監(jiān)護(hù)人自動(dòng)要求退出。最終納入127例哮喘兒童，其中男80例(63%)，女47例(37%)；年齡平均(4.58±2.06)歲；哮喘極輕11例(8.66%)，輕度48例(37.80%)，中度51例(40.16%)，重度17例(13.39%)；來(lái)源地：城市67例(53.00%)，農(nóng)村60例(47.00%)；由父母照顧113例(88.98%)，祖父母照顧14例(11.02%)；照顧者文化程度：小學(xué)14例(11.02%)，初中38例(29.92%)，高中14例(11.02%)，?？?8例(29.92%)，本科及以上23例(18.11%)。本研究通過(guò)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)。

1.2 方法 家長(zhǎng)填寫(xiě)支氣管哮喘用藥依從性調(diào)查問(wèn)卷，評(píng)估哮喘兒童用藥依從性、吸入裝置使用是否正確、對(duì)哮喘了解程度等，隨后指導(dǎo)家長(zhǎng)下載并使用哮喘管家APP進(jìn)行哮喘用藥管理。

1.2.1 成立門(mén)診哮喘干預(yù)協(xié)作組 協(xié)作組包括呼吸科主任醫(yī)師1名、哮喘?？谱o(hù)士1名、門(mén)診護(hù)士10名、研究生1名。由兒童醫(yī)院組織，邀請(qǐng)呼吸科專家及哮喘?？谱o(hù)士，對(duì)門(mén)診護(hù)士進(jìn)行哮喘常見(jiàn)癥狀、吸入用藥方法等培訓(xùn)，通過(guò)統(tǒng)一考核并頒發(fā)合格證書(shū)。

1.2.2 研究工具 (1)支氣管哮喘用藥依從性調(diào)查問(wèn)卷，采用田秀慶等[15]翻譯的支氣管哮喘用藥依從性調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷共包括10個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高，依從性越好。最終取10個(gè)條目的平均分，≥4.5分為依從性好，<4.5分為依從性差。該問(wèn)卷既有一般性問(wèn)題，也有哮喘特異性問(wèn)題，其Cronbach′s α=0.87，內(nèi)容效度為1.00，結(jié)構(gòu)效度較好[16]。(2)哮喘管家APP(上海朔茂網(wǎng)絡(luò)科技有限公司開(kāi)發(fā))。共包括首頁(yè)、患友社區(qū)、問(wèn)醫(yī)生、記錄和藥房5個(gè)模塊。各模塊功能簡(jiǎn)介，(1)首頁(yè)：哮喘防治必修課，主要是哮喘專家發(fā)布哮喘預(yù)防、用藥及治療中出現(xiàn)的共性問(wèn)題，便于使用者閱讀、提高家長(zhǎng)及患者的哮喘防治知識(shí)；用藥視頻教程，主要是常用吸入性哮喘藥物(信必可都保、萬(wàn)托林、舒利迭等)與吸入裝置的使用方法，患者或家長(zhǎng)可隨時(shí)查看視頻教程學(xué)習(xí)正確的吸入方法；名醫(yī)堂，來(lái)自全國(guó)的哮喘專家在線指導(dǎo)哮喘治療和預(yù)防方案；在線用藥指導(dǎo)，可上傳使用吸入藥物時(shí)的視頻，護(hù)士將反饋用藥動(dòng)作是否正確，可隨時(shí)糾正錯(cuò)誤方法，保證吸入用法的準(zhǔn)確性；哮喘評(píng)估，主要運(yùn)用ACT/C-ACT問(wèn)卷評(píng)估哮喘控制水平，幫助患者/家長(zhǎng)及醫(yī)生了解當(dāng)前哮喘控制水平，進(jìn)行個(gè)性化治療。(2)患友社區(qū)：所有注冊(cè)的哮喘管家APP用戶均可進(jìn)行用藥和治療交流，相互鼓勵(lì)，促進(jìn)用藥依從性的提高。(3)問(wèn)醫(yī)生：用戶可隨時(shí)提問(wèn)關(guān)于癥狀、服藥和設(shè)備使用的不解之處，醫(yī)生和護(hù)士會(huì)對(duì)問(wèn)題及時(shí)解答；同時(shí)，患者或家長(zhǎng)也可以看到其他人的問(wèn)題與解答，便于更好地了解哮喘知識(shí)。(4)記錄：可記錄每天用藥情況、流速機(jī)峰值哮喘癥狀(如咳嗽、呼吸困難、睡眠、活動(dòng)情況)等，便于監(jiān)測(cè)與追蹤。(5)藥房：主要是哮喘藥物的網(wǎng)上購(gòu)買(mǎi)，方便患者購(gòu)買(mǎi)藥物。

1.2.3 干預(yù)措施

1.2.3.1 組織培訓(xùn) 邀請(qǐng)本院呼吸科專家和哮喘專科護(hù)士對(duì)門(mén)診護(hù)士進(jìn)行哮喘相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，包括哮喘常見(jiàn)癥狀、用藥依從性差的危害及并發(fā)癥等；請(qǐng)哮喘吸入裝置研發(fā)公司人員對(duì)本院門(mén)診護(hù)士進(jìn)行吸入裝置正確使用方法培訓(xùn)；請(qǐng)哮喘管家APP負(fù)責(zé)人對(duì)APP的使用進(jìn)行培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)示范用法。培訓(xùn)為期2周，結(jié)束后由本院組織考核，合格者方可上崗；對(duì)未能完全掌握使用方法的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，直至考核通過(guò)。每月進(jìn)行追蹤督察，評(píng)估醫(yī)務(wù)人員哮喘專業(yè)知識(shí)和吸入裝置的掌握情況；每季度舉辦1次交流會(huì)，與哮喘?？谱o(hù)士交流學(xué)習(xí)，分享經(jīng)驗(yàn)，更新知識(shí)。

1.2.3.2 問(wèn)卷填寫(xiě) 使用前由門(mén)診護(hù)士發(fā)放自制的基本情況調(diào)查表(包括姓名、性別、年齡、病情程度、來(lái)源地、主要照顧者及文化程度)與支氣管哮喘用藥依從性調(diào)查問(wèn)卷，護(hù)士與家長(zhǎng)以一對(duì)一的方式填寫(xiě)問(wèn)卷，考察家長(zhǎng)對(duì)疾病知識(shí)的了解程度、哮喘兒童用藥依從性、吸入裝置使用是否正確等情況，填寫(xiě)完成后當(dāng)場(chǎng)回收以保證問(wèn)卷的有效性。

1.2.3.3 引入哮喘管家APP進(jìn)行哮喘用藥追蹤管理 制作哮喘管家APP下載二維碼和功能簡(jiǎn)介宣傳單，由門(mén)診護(hù)士在哮喘兒童就診時(shí)發(fā)放給家長(zhǎng)，幫助和確認(rèn)家長(zhǎng)用手機(jī)掃描二維碼下載并安裝APP，指導(dǎo)家長(zhǎng)注冊(cè)、完善個(gè)人信息并綁定用戶。注冊(cè)成功后現(xiàn)場(chǎng)示范并教會(huì)患者或家長(zhǎng)使用APP的方法，以便其從APP獲得哮喘藥物使用方法和記錄患者用藥情況，便于追蹤患者用藥情況和使用方法是否正確。患者可學(xué)習(xí)哮喘防治必修課、觀看用藥教程，通過(guò)上傳吸入用藥方法及時(shí)糾正患者錯(cuò)誤使用方法，提高吸入性用藥的正確使用率。還可填寫(xiě)兒童哮喘控制測(cè)試問(wèn)卷(ACT/C-ACT)問(wèn)卷評(píng)估哮喘的控制情況，幫助醫(yī)生和家長(zhǎng)了解當(dāng)前哮喘控制水平，提供個(gè)性化的吸入方法和用藥指導(dǎo)。

1.2.3.4 醫(yī)護(hù)患溝通方式多元化 建立哮喘兒童檔案，每周進(jìn)行電話隨訪；建立哮喘兒童交流家園QQ群，家長(zhǎng)可在QQ群里提問(wèn)或交流，由呼吸科專家或護(hù)士解答；每季度開(kāi)展哮喘知識(shí)講座，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持用藥。

1.2.4 效果評(píng)價(jià)

1.2.4.1 哮喘急性發(fā)作次數(shù)、哮喘控制及藥物吸入方法掌握情況 門(mén)診哮喘兒童參與研究的第3個(gè)月復(fù)查時(shí)由門(mén)診護(hù)士統(tǒng)一發(fā)放并指導(dǎo)家長(zhǎng)填寫(xiě)支氣管哮喘用藥依從性調(diào)查問(wèn)卷，收集問(wèn)卷評(píng)分、哮喘急性發(fā)作次數(shù)、哮喘控制及藥物吸入方法掌握情況。

1.2.4.2 肺通氣功能 采用肺功能儀進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)由本院肺功能室專人操作，于APP使用前和使用后2個(gè)月進(jìn)行。先向患兒解釋和示范，使患兒能完全掌握測(cè)試的方法和步驟，反復(fù)檢測(cè)3次，取最佳的1次結(jié)果記錄。因不同年齡、性別、體質(zhì)的兒童肺功能正常預(yù)計(jì)值有所不同，因此選取第1秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1%)和最大呼氣峰流速占預(yù)計(jì)值的百分比(PEF%)作為觀測(cè)指標(biāo)[16]。

2 結(jié) 果

本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷127份，回收127份，有效回收率為100%。調(diào)查發(fā)現(xiàn)吸入用藥依從性低的前三位原因是：(1)在做一些對(duì)呼吸困難的事情之前，我不會(huì)使用哮喘藥物；(2)我會(huì)忘記吸入哮喘藥物；(3)我會(huì)自己停用哮喘藥物一段時(shí)間。使用哮喘管家APP后127例哮喘兒童急性發(fā)作次數(shù)大幅度下降，藥物吸入方法掌握正確且熟練，肺功能及用藥依從性有很大提高。

2.1 使用前后肺功能情況見(jiàn)表1。

2.2 使用前后用藥依從率比較 APP使用前后哮喘兒童用藥依從性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=47.41，P<0.05)，見(jiàn)表2。

3 討 論

兒童哮喘發(fā)病率高、用藥依從性差，缺乏有效管理，導(dǎo)致哮喘兒童病情反復(fù)，增加了病死率。為期2個(gè)月的喘管家APP使用，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，使用率為42.18%，哮喘兒童吸入用藥依從率由25.78%提高至68.75%，患者及家屬相關(guān)知識(shí)知曉率由25%提升至65%。表明哮喘管家APP可有效提高患者及家長(zhǎng)的認(rèn)知水平，提高用藥積極性、科學(xué)性、安全性，有助于改善患者的哮喘癥狀和肺功能，可作為促進(jìn)兒童哮喘用藥依從性監(jiān)控工具。

傳統(tǒng)宣教方法導(dǎo)致吸入用藥依從性低的原因有：門(mén)診就診人數(shù)多，傳統(tǒng)宣教方法單一，患者容易遺忘，且未做到人人宣教；患者年齡小，經(jīng)常更換照護(hù)人，常常忘記用藥，需要相關(guān)設(shè)備進(jìn)行追蹤與提醒；治療時(shí)長(zhǎng)，費(fèi)用高，擔(dān)心藥物副作用，家長(zhǎng)或患者會(huì)停用哮喘藥物，導(dǎo)致疾病加重或反復(fù)。手機(jī)APP安裝方便，網(wǎng)絡(luò)通信傳輸速度快、更新快，能快速地將哮喘相關(guān)知識(shí)傳送到用戶手中。因此引入哮喘管家APP，通過(guò)視頻、圖片、文字相結(jié)合的方式對(duì)患者進(jìn)行健康宣教；患者可24 h發(fā)布問(wèn)題或留言，醫(yī)護(hù)人員會(huì)及時(shí)回答疑問(wèn)，患者不用到醫(yī)院進(jìn)行健康咨詢，只需低廉的上網(wǎng)費(fèi)用即可獲得高質(zhì)量的疾病相關(guān)知識(shí)，降低費(fèi)用的同時(shí)提高了疾病相關(guān)知識(shí)知曉率。家長(zhǎng)或患者運(yùn)用哮喘管家APP記錄用藥情況、癥狀及峰流速值進(jìn)行病情監(jiān)控，APP根據(jù)患者的病情變化，提供個(gè)性化的指導(dǎo)和建議，定時(shí)發(fā)送通知，提醒患者按時(shí)用藥、復(fù)診，提高了治療效果，促進(jìn)哮喘兒童的康復(fù)。

哮喘管家APP改變了傳統(tǒng)的就醫(yī)模式和健康教育模式，促進(jìn)家長(zhǎng)和患者哮喘用藥知識(shí)及依從性的提高，有效提高醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的工作效率，受到患者的廣泛認(rèn)可，值得在全國(guó)范圍內(nèi)推廣。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘防治與診斷指南[J].中華兒科雜志,2008,46(10):745-753.

[2]沙莉，劉傳合.2014年全球哮喘防治創(chuàng)議委員會(huì)兒童支氣管哮喘最新修訂指南解讀[J].中國(guó)醫(yī)刊，2015,50(7):16-19.

[3]劉傳合，洪建國(guó)，尚云曉，等.中國(guó)16城市兒童哮喘患病率20年對(duì)比研究[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2015,30(8):596-600.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘控制中國(guó)專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志，2013,52(5):440-446.

[5]蔣思瓊，裴嬌茹.哮喘兒童吸入治療依從性影響因素及護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2011,25(3):755-756.

[6]胡亞美,江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002：641.

[7]李惠民,江載芳,趙順英.兒童難治性哮喘研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2005,20(2):114.

[8]馬旭升，涂林修，梅依君，等.兒童哮喘規(guī)范化管理治療效果評(píng)價(jià)[J].臨床兒科雜志，2015,33(8):706-709.

[9]楊永芝.影響兒童支氣管哮喘治療依從性相關(guān)因素分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,11(5):136-138.

[10]張慧,喬麗曼,崔虓,等.吸入劑在兒童哮喘治療中的應(yīng)用[J].海峽藥學(xué),2009,21(6):168.

[11]Chini L，Iannini R，Chianca M，et al.Happy Air，a successful school-based asthma educational and interventional program for primary school children[J].J Asthma，2011,48(4):419-426.

[12]胡永瓊，鄧云霞.移動(dòng)醫(yī)療App+微信群在冠心病PCI術(shù)后患者延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國(guó)護(hù)理管理，2016,16(3):394-397.

[13]王婧婷，王園園，沈閔，等.白血病移動(dòng)健康智能手機(jī)應(yīng)用程序的可用性評(píng)價(jià)[J].中華護(hù)理雜志，2015,50(4):485-490.

[14]Cohen JL，Mann DM，Wisnivesky JP，et al.Assessing the validity of self-reported medication adherence among inner-city asthmatic adults：the Medication Adherence Report Scale for Asthma[J].Ann Allergy Asthma Immune，2009,103(4):325-331.

[15]田慶秀，余麗君.中文版支氣管哮喘用藥依從性量表的信效度檢驗(yàn)[J].中華護(hù)理雜志,2014,49(5):621-624.

[16]張楠，王愛(ài)敏，于桂玲，等.哮喘兒童綜合管理模式的時(shí)間及效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)護(hù)理管理,2014,14(10):1102-1105.

The effective test of an APP in the inhalation medicine adherence of children with asthma in outpatient department

WangZijuan1,MoLin2△,DengYing2,YuLu2,LiWanmei2,WuQiongjin2,AoXiaoqin2,HuangXi2,ChenDongmei2,WangQing2

(1.AcademyofPediatrics,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400014,China;2.DepartmentofVIPOutpatient,theAffiliatedChildren′sHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400014,China)

Objective To test the effect of an APP in the adherence of inhalation medicines for children with asthma,improve the rate of inhalation medicines compliance,self management ability and the quality of life of children with asthma.Methods The research use self-control study.We use Medication Adherence Report Scale for Asthma (MARS-A) to test the adherence of inhalation medicines for children with asthma in outpatient department.After 2 months using the APP,the children with asthma may be re-tested by the MARS-A to compare the differences in medication adherence,asthma knowledge,use method and pulmonary function,etc.Finally,data analysis using paired t test.Results After using the APP,the inhalation medicines adherence rate is increased from 25.78% to 68.75%,the awareness rate of patients and their caregivers are increased from 25% to 65%,and the APP usage rate is 42.18%,there was significant difference (P<0.01).ConclusionTheAPPcaneffectivelyimprovetheadherenceofinhalationdrugs,standardizedmedicationmanagement,guaranteetreatmenteffectandimprovethequalityoflifeofchildrenwithasthma.Itcouldalsoreducingmedicalcostsandimprovingworkefficiencyandservicequality,thusdeservespromotion.

asthma;child;application;adherenceofmedicine

王紫娟(1990-)，護(hù)師，在讀碩士，主要從事兒科護(hù)理工作?！?/p>

，E-mail:molin999@126.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.08.021

R725.6

A

1671-8348(2017)08-1073-03

2016-08-01

2016-10-29)