燒傷創(chuàng)面膿毒癥的防治對(duì)策

吳田田，童亞林，姚詠明

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燒傷創(chuàng)面膿毒癥的防治對(duì)策

吳田田，童亞林，姚詠明

燒創(chuàng)傷破壞皮膚連續(xù)性及完整性，影響機(jī)體免疫反應(yīng)，甚至誘導(dǎo)免疫抑制。感染是重度燒傷患者常見(jiàn)、嚴(yán)重甚至致死的并發(fā)癥。創(chuàng)面膿毒癥是創(chuàng)面嚴(yán)重感染導(dǎo)致的全身性炎癥反應(yīng)，是燒傷患者主要死因之一。創(chuàng)面膿毒癥的治療重在預(yù)防。對(duì)創(chuàng)面及時(shí)、有效的處置是防治創(chuàng)面膿毒癥的基礎(chǔ)及關(guān)鍵。在傳統(tǒng)抗感染治療策略基礎(chǔ)上，探索抗感染治療的新方向、新制劑對(duì)于緩解抗菌藥物耐藥、改善創(chuàng)面膿毒癥患者預(yù)后具有重要意義。針對(duì)創(chuàng)面膿毒癥病原菌的免疫治療亦具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

燒傷； 創(chuàng)傷； 創(chuàng)面膿毒癥； 預(yù)防； 治療

皮膚是機(jī)體的第一道防線，也是最重要的免疫防御途徑之一。燒創(chuàng)傷破壞皮膚連續(xù)性及完整性，進(jìn)而影響固有免疫以及適應(yīng)性免疫反應(yīng)，甚至誘導(dǎo)免疫抑制，增加機(jī)體對(duì)致病原的易感性，燒創(chuàng)傷也為細(xì)菌的定植及入侵提供適合的環(huán)境。感染是燒傷患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。嚴(yán)重?zé)齻劳雎蕿?%～15%，最主要致死因素是膿毒癥(26%)。多種途徑可導(dǎo)致全身感染，其中經(jīng)皮膚創(chuàng)面感染是主要途徑。創(chuàng)面膿毒癥導(dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)，同時(shí)常伴隨臟器功能障礙，是燒傷患者主要死因之一。在多種致病原中，銅綠假單胞菌是最重要的致病菌，與創(chuàng)面膿毒癥甚至創(chuàng)傷后病死率密切相關(guān)。近年來(lái)，隨著大量醫(yī)療資源的投入，燒傷救治專(zhuān)科中心相繼成立，嚴(yán)重?zé)齻颊咿D(zhuǎn)歸及預(yù)后獲得明顯改善。但不可否認(rèn)，燒傷目前仍是最具致殘、致死性的損傷形式，在救治過(guò)程中，特別是創(chuàng)面膿毒癥治療中仍存在諸多現(xiàn)實(shí)難題。本文擬就燒傷后創(chuàng)面膿毒癥防治的重要理念及相關(guān)進(jìn)展進(jìn)行概述，對(duì)于創(chuàng)面膿毒癥治療中的基本方法及原則以及多系統(tǒng)功能不全的支持治療，已有大量文獻(xiàn)報(bào)道，本文不作贅述。

1 創(chuàng)面感染評(píng)估及創(chuàng)面膿毒癥早期診斷

燒創(chuàng)傷發(fā)生后，熱損傷導(dǎo)致創(chuàng)面周?chē)荛]塞壞死，利于細(xì)菌在創(chuàng)面定植、增生，導(dǎo)致創(chuàng)面感染甚至創(chuàng)面膿毒癥。創(chuàng)面膿毒癥的確診必須建立在創(chuàng)面感染診斷基礎(chǔ)上。

1.1 燒傷創(chuàng)面活檢 目前已有定性、半定量及定量方法檢測(cè)創(chuàng)面細(xì)菌感染。創(chuàng)面拭子檢測(cè)是定性或半定量檢測(cè)方法，準(zhǔn)確性及敏感性欠佳。創(chuàng)面感染定量分析基于微生物負(fù)荷理念。燒傷創(chuàng)面無(wú)法避免細(xì)菌定植，因此創(chuàng)面感染實(shí)際上是細(xì)菌負(fù)荷由量變到質(zhì)變的過(guò)程。1964年創(chuàng)面細(xì)菌的定量分析方法開(kāi)始在動(dòng)物模型上檢測(cè)創(chuàng)面感染[1]；10年后，該方法應(yīng)用于臨床；時(shí)至今日，已發(fā)展出多種定量檢測(cè)方法，但是這些方法在標(biāo)本采集及活檢的時(shí)機(jī)及方式上存在差異，而且尚無(wú)一種方法被普遍接受并采用。一般認(rèn)為，當(dāng)每克活檢組織中細(xì)菌集落數(shù)超過(guò)105時(shí)(CFU>105/g)，認(rèn)為存在創(chuàng)面感染。但是實(shí)際操作中，活檢時(shí)機(jī)及取材部位對(duì)細(xì)菌集落計(jì)數(shù)結(jié)果影響顯著并可能影響結(jié)果的判定。因此，在未來(lái)工作中，應(yīng)就活檢時(shí)機(jī)及取材部位建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，使創(chuàng)面感染的診斷更加客觀、可靠。

1.2 創(chuàng)面分泌液pH值檢測(cè) 皮脂腺酸性角蛋白及外分泌物在皮膚角質(zhì)層表面形成弱酸性的覆膜，健康成人及兒童皮膚表面pH值為4.2～5.6。皮膚表面pH值異常導(dǎo)致皮膚屏障功能下降，pH值升高，可能出現(xiàn)細(xì)菌數(shù)量增加。金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌是導(dǎo)致創(chuàng)面感染甚至創(chuàng)面膿毒癥常見(jiàn)的革蘭陽(yáng)性球菌，創(chuàng)面定植金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌后，創(chuàng)面pH值異常升高[2]。燒傷創(chuàng)面高pH值微環(huán)境[2]可能更適合革蘭陰性桿菌(銅綠假單胞菌)的生長(zhǎng)。

發(fā)生創(chuàng)面感染時(shí)，pH值先于其他臨床癥狀出現(xiàn)變化，因此持續(xù)創(chuàng)面引流液pH值監(jiān)測(cè)使早期發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面感染成為可能[2]。蛋白質(zhì)緩沖體系是機(jī)體內(nèi)最豐富的緩沖體系，蛋白含量的變化常導(dǎo)致pH值異常，這是創(chuàng)面pH值反映創(chuàng)面感染的可能機(jī)制之一。慢性感染性創(chuàng)面中，液體蛋白含量低于血清蛋白含量；當(dāng)創(chuàng)面逐漸愈合時(shí)，創(chuàng)面液體蛋白含量增加。目前，銅綠假單胞菌在燒傷創(chuàng)面的定植及增殖如何影響創(chuàng)面pH值仍不明確，需進(jìn)一步研究。

1.3 降鈣素原水平檢測(cè) 早期、準(zhǔn)確診斷創(chuàng)面膿毒癥對(duì)于嚴(yán)重?zé)齻颊呔戎我饬x重大。但早期臨床癥狀、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查常無(wú)法反映病情嚴(yán)重程度[3]：血液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的假陽(yáng)性及假陰性率較高；燒傷患者炎癥反應(yīng)基線水平提高并可能伴有免疫功能損傷，因此傳統(tǒng)的C反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞計(jì)數(shù)常常難以準(zhǔn)確反映病情的惡化。降鈣素原是膿毒癥標(biāo)志物[4-6]，大面積燒傷、創(chuàng)傷、外科手術(shù)、多器官功能衰竭以及感染等病理狀態(tài)下降鈣素原水平明顯升高[3]。有研究顯示，燒傷患者中開(kāi)展降鈣素原水平檢測(cè)有助于鑒別膿毒癥的發(fā)生，且特異性高[7]。因此，燒傷患者中，在通過(guò)創(chuàng)面細(xì)菌定量檢測(cè)等手段明確創(chuàng)面感染的基礎(chǔ)上進(jìn)行降鈣素原檢測(cè)，可以實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面膿毒癥的早期預(yù)警。創(chuàng)面膿毒癥的確診，還須建立在對(duì)重要臟器、系統(tǒng)(如:肝、腎、心、肺、骨髓造血系統(tǒng)及凝血系統(tǒng)等)的功能進(jìn)行檢測(cè)和評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上。

2 創(chuàng)面膿毒癥防治的關(guān)鍵—?jiǎng)?chuàng)面處理

正確、及時(shí)的創(chuàng)面處理是預(yù)防創(chuàng)面膿毒癥的基本措施，也是最經(jīng)濟(jì)、有效的方法。近幾十年來(lái)，逐步形成了負(fù)壓治療創(chuàng)面覆蓋、皮膚移植及替代物移植的創(chuàng)面處理方法，極大地改善了燒傷患者創(chuàng)面愈合的效率及質(zhì)量，顯著遏制了創(chuàng)面膿毒癥的發(fā)生。目前，燒傷創(chuàng)面處理策略主要針對(duì)兩個(gè)方面：控制創(chuàng)面感染、促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

2.1 創(chuàng)面負(fù)壓治療(NPWT) 1993年Fleischman提出創(chuàng)面負(fù)壓治療(negative pressure wound therapy，NPWT)，該技術(shù)能有效清除創(chuàng)面細(xì)菌，已廣泛應(yīng)用于燒傷、感染、壓瘡、糖尿病皮膚潰瘍等疾病的臨床治療。研究結(jié)果證實(shí)，NPWT可降低污染開(kāi)放性骨折創(chuàng)面銅綠假單胞菌的負(fù)荷[8]，抑制細(xì)菌在創(chuàng)面的增殖并促進(jìn)創(chuàng)面愈合[8]。針對(duì)燒傷創(chuàng)面實(shí)施負(fù)壓吸引治療可抑制銅綠假單胞菌的侵襲及增殖，降低燒傷創(chuàng)面膿毒癥的發(fā)病率及早期死亡率[9]。

2.2 創(chuàng)面覆蓋治療 創(chuàng)面覆蓋主要應(yīng)用于深度燒傷的臨床治療。淺表燒傷一般需7～14d愈合，而深達(dá)真皮層燒傷往往需4～6周實(shí)現(xiàn)再上皮化，并伴隨瘢痕形成。早期切除焦痂、壞死組織，及時(shí)行皮膚移植是改善患者預(yù)后最重要的措施。然而，一些情況下，自體皮膚移植治療受到限制，例如患者一般情況較差，大面積燒傷造成自體皮膚移植供體不足等。這往往導(dǎo)致致病菌在肉芽組織中定植，增加并發(fā)癥發(fā)病率。目前，創(chuàng)面覆蓋治療是解決這一問(wèn)題的主要方法。以銀離子為基礎(chǔ)的多種乳劑已經(jīng)用于II度燒傷臨床治療；人羊膜覆蓋創(chuàng)面由來(lái)已久，但無(wú)法替代皮膚移植；生物合成材料制成的創(chuàng)面覆膜，如Biobrane(Smith and Nephew,MA,USA)和Suprathel(Polymedics Innovations GmbH,Germany)也應(yīng)用于臨床[10-11]。

2.2.1 人羊膜 人羊膜位于胎膜最內(nèi)層，呈半透明狀。1910年Davis等利用羊膜覆蓋創(chuàng)面[12]。研究顯示[13]，羊膜覆蓋治療可以明顯增加陳舊性感染創(chuàng)面皮膚移植的成功率。作為創(chuàng)面覆蓋物，羊膜具有輕薄、貼合、不宜粘連、易于移除等特性，并包含干細(xì)胞，具備多種治療潛力的優(yōu)點(diǎn)；羊膜還易于獲得，成本低，易于消毒及保存；羊膜更具備低免疫原性，急性排斥反應(yīng)發(fā)生率低；羊膜中的孕酮及溶酶體具有抑菌及殺菌作用。但是，羊膜覆蓋治療也存在一些不足，如可能增加肝炎、AIDS等疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)，具有難聞的氣味等[12]。目前發(fā)達(dá)國(guó)家中已較少應(yīng)用羊膜覆蓋創(chuàng)面，但發(fā)展中國(guó)家仍用于創(chuàng)面覆蓋治療。

2.2.2 生物工程材料 嚴(yán)重大面積燒傷患者由于自體皮膚供體不足、體征不穩(wěn)定以及創(chuàng)面周?chē)苁湛s甚至閉塞而無(wú)法立即實(shí)施自體皮膚移植[14]。此時(shí)，異體皮膚移植是創(chuàng)面封閉的“金標(biāo)準(zhǔn)”[15]。除此之外，生物工程材料制成的皮膚替代品也可以保護(hù)創(chuàng)面、抵御細(xì)菌入侵并防止水分丟失直至施行皮膚移植。相對(duì)異體移植物而言，皮膚替代品不易被排斥，可以在創(chuàng)面覆蓋較長(zhǎng)時(shí)間。Biobrane是生物合成皮膚替代品之一，其結(jié)構(gòu)類(lèi)似人真皮及表皮，具有尼龍網(wǎng)被覆硅膠膜，膜上附著膠原蛋白。Biobrane具備一些皮膚替代品的理想特性：創(chuàng)面貼合、預(yù)防污染、柔韌性、水汽通透性、易于使用以及利于創(chuàng)面觀察[16]。一些燒傷治療中心逐步應(yīng)用Biobrane替代傳統(tǒng)的異體皮膚移植[17]，認(rèn)為Biobrane能可靠暫時(shí)性封閉創(chuàng)面。它還可以預(yù)防創(chuàng)面干結(jié)、感染，減少機(jī)體液體丟失[14]，為患者創(chuàng)造更適合的條件等待實(shí)施自體皮膚移植。但也有報(bào)道認(rèn)為，與同種異體膚移植物相比，Biobrane并不具明顯優(yōu)勢(shì)。

2.2.3 富含磷酸鹽創(chuàng)面敷料 磷酸鹽是所有有機(jī)體重要的化學(xué)組分，參與能量代謝，同時(shí)也是核酸和磷脂的重要成分。手術(shù)及燒傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷常導(dǎo)致磷酸鹽缺乏。銅綠假單胞菌是創(chuàng)面膿毒癥最重要的致病菌，其生存微環(huán)境中磷酸鹽缺乏可導(dǎo)致菌株表型改變及明顯的基因轉(zhuǎn)錄異常，這些基因主要調(diào)控磷酸鹽攝取、群體效應(yīng)、化學(xué)趨化、毒素分泌等，最終誘導(dǎo)菌株侵襲力增加[18]。有資料提示，通過(guò)富含磷酸鹽敷料為創(chuàng)面補(bǔ)充足量的磷酸鹽，可以削弱銅綠假單胞菌侵襲力[19]。

2.2.4 自體皮膚移植替代方案 自體皮膚移植是治療深度燒傷(Ⅲ度燒傷)的標(biāo)準(zhǔn)方案。嚴(yán)重大面積燒傷常導(dǎo)致患者自體皮膚缺乏，這促進(jìn)了自體皮膚移植替代技術(shù)的研發(fā)及應(yīng)用。目前應(yīng)用于臨床的真皮層替代物有Integra、Alloderm等產(chǎn)品。針對(duì)表皮移植替代方案，體外培養(yǎng)自體上皮細(xì)胞移植已經(jīng)用于臨床。但自體角化細(xì)胞移植成本高，且新生表皮質(zhì)量常達(dá)不到預(yù)期。ReCell噴霧劑在自體角化細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)基礎(chǔ)上添加了黑色素細(xì)胞、成纖維細(xì)胞以及Langerhans細(xì)胞，取得了良好的療效。真皮替代(ReCell噴霧劑)與表皮替代(Integra)治療方案可聯(lián)合應(yīng)用。

自體皮膚移植替代治療的另一種選擇是異種皮膚移植。豬真皮基質(zhì)與人類(lèi)相似，是首選的自然真皮替代物。治療過(guò)程中，必須實(shí)施抗異種排異。研究提示，異種皮膚移植具有廣闊的應(yīng)用前景[20-21]。目前商品化豬來(lái)源真皮基質(zhì)主要有三種：Permacol、Strattice和Xenoderm。

干細(xì)胞治療是自體皮膚移植替代治療的新方法。人類(lèi)干細(xì)胞研究已經(jīng)取得諸多成果，并應(yīng)用于燒傷臨床治療領(lǐng)域。干細(xì)胞可以取材于脂肪組織、骨髓、臍帶血以及胚胎[22]。利用干細(xì)胞技術(shù)，可以實(shí)現(xiàn)真皮的再生及上皮化，另外干細(xì)胞無(wú)免疫原性，不需要抗排異治療[23-24]。

3 抗感染治療

由于缺失抵御細(xì)菌侵襲的自然防御屏障，存在適于細(xì)菌生長(zhǎng)的潮濕、富含蛋白質(zhì)的環(huán)境，局部血運(yùn)破壞導(dǎo)致機(jī)體免疫細(xì)胞無(wú)法到達(dá)創(chuàng)傷部位、以及合并全身性免疫抑制等原因，燒傷患者尤其容易合并感染[25]?？垢腥局委熞恢笔菬齻麆?chuàng)面感染防治及創(chuàng)面膿毒癥治療的關(guān)鍵。近年來(lái)，抗菌藥物治療取得進(jìn)展，但也遇到瓶頸。抗感染治療直接造成抗菌藥物耐藥及更強(qiáng)毒力及侵襲力的菌株存活[26]，并針對(duì)抗菌藥物治療及機(jī)體的免疫防護(hù)發(fā)展出更為有效的存活機(jī)制。因此，燒創(chuàng)傷患者的抗感染治療必須隨之改變、創(chuàng)新及發(fā)展，才能有效地殺滅創(chuàng)面致病菌，挽救患者。

3.1 生物膜形成及意義 生物膜是定植于機(jī)體表面并被覆基質(zhì)的微生物(細(xì)菌)群落，該基質(zhì)由細(xì)菌產(chǎn)生，通常是細(xì)胞外粘稠的多聚體。生物膜基質(zhì)成分多樣，包括多種蛋白質(zhì)、復(fù)雜的碳水化合物及水，并與周?chē)M織中其他物質(zhì)結(jié)合形成多糖包被。生物膜具有開(kāi)放的孔道，可能與微生物獲取營(yíng)養(yǎng)及排泄廢物有關(guān)。生物膜內(nèi)部往往存在多種微生物(細(xì)菌)，通過(guò)群體效應(yīng)形成完善的體系，細(xì)胞之間彼此溝通，交換具有彌散特性的小分子物質(zhì)，包括肽類(lèi)和抑素(chalones)，提高侵襲力及生存能力。

生物膜的形成對(duì)細(xì)菌在宿主體內(nèi)的長(zhǎng)期存活意義重大，通過(guò)生物膜，細(xì)菌逃脫機(jī)體免疫攻擊及抗菌藥物的作用。金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌及大腸埃希菌均可以形成生物膜。研究表明，燒傷創(chuàng)面可形成生物膜[27]，這對(duì)于燒傷創(chuàng)面的處理具有重要意義：第一，創(chuàng)面感染的治療重在預(yù)防，包括預(yù)防創(chuàng)面生物膜的形成，這就要求及時(shí)清創(chuàng)并切除焦痂，及早覆蓋封閉創(chuàng)面，特別是嚴(yán)重的大面積燒傷病例，需要盡早實(shí)施創(chuàng)面覆蓋治療；第二，創(chuàng)面局部治療方案中必須包含針對(duì)生物膜的治療，改善治療藥物的透過(guò)性及抗菌、殺菌性，含銀離子敷料的發(fā)明使燒傷創(chuàng)面的控制取得了顯著進(jìn)展；第三，細(xì)菌生物膜一旦形成，則燒創(chuàng)傷救治難度增加。

3.2 針對(duì)群體效應(yīng)的治療方案 銅綠假單胞菌導(dǎo)致半數(shù)以上嚴(yán)重?zé)齻麆?chuàng)面感染，其治療往往困難，主要在于其對(duì)多種抗菌藥物的抗藥性。除生物膜形成以外，銅綠假單胞菌抗藥的另一個(gè)重要機(jī)制是群體效應(yīng)。群體效應(yīng)在微生物群體中廣泛存在，其本質(zhì)是細(xì)胞間的物質(zhì)交換及信號(hào)傳導(dǎo)，通過(guò)群體效應(yīng)，微生物實(shí)現(xiàn)了菌落基因表達(dá)的協(xié)調(diào)一致性。這在呼吸道、皮膚、泌尿系以及燒傷創(chuàng)面感染的發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮重要作用。群體效應(yīng)也是銅綠假單胞菌保持毒力的主要機(jī)制之一，銅綠假單胞菌群體效應(yīng)突變菌株毒力弱于正常菌株。抑制群體效應(yīng)的信號(hào)傳遞即群體猝滅是對(duì)抗銅綠假單胞菌毒力的有效策略，也是設(shè)計(jì)抗銅綠假單胞菌治療方案過(guò)程中頗具吸引力的調(diào)控靶點(diǎn)[28]。內(nèi)酯酶和?；D(zhuǎn)移酶是兩種強(qiáng)效的群體淬滅酶。內(nèi)酯酶抑制植物和非哺乳類(lèi)動(dòng)物感染[29]，有實(shí)驗(yàn)證實(shí)[30]，聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)酯酶(局部外用)及環(huán)丙沙星(全身給藥)顯著降低銅綠假單胞菌毒力。

3.3 針對(duì)銅綠假單胞菌鞭毛的免疫治療 除耐藥性問(wèn)題，銅綠假單胞菌抗菌藥物治療的另一不足是起效滯后，即抗菌藥物需要一定的時(shí)間才能在機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生有效的抑菌或殺菌濃度。這有望通過(guò)免疫治療彌補(bǔ)。銅綠假單胞菌運(yùn)用鞭毛清除毒性物質(zhì)、侵入宿主細(xì)胞、在條件適合時(shí)擴(kuò)散至周?chē)h(huán)境；其鞭毛還影響Toll樣受體5介導(dǎo)的免疫效應(yīng)。目前已有針對(duì)銅綠假單胞菌鞭毛蛋白(flagellin)的抗體，可抑制其侵襲能力，在燒傷動(dòng)物模型上取得一定療效。這為抗銅綠假單胞菌治療提供新的方向，即通過(guò)主動(dòng)及被動(dòng)免疫，機(jī)體實(shí)現(xiàn)迅速有效地清除銅綠假單胞菌。

3.4 新型抗菌藥物治療 抗菌藥物耐藥問(wèn)題激發(fā)了對(duì)抗菌肽的探索研究[31-33]?？咕氖菣C(jī)體固有免疫應(yīng)答的組成部分，大量產(chǎn)生于感染或炎癥部位。與傳統(tǒng)抗菌藥物相比，抗菌肽的優(yōu)勢(shì)在于快速、廣譜殺菌，包括多耐藥細(xì)菌、真菌及病毒。一些抗菌肽還具備免疫調(diào)理特性：調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的基因表達(dá)及化學(xué)趨化、誘導(dǎo)化學(xué)因子的產(chǎn)生、誘導(dǎo)血管生成以及創(chuàng)面愈合[34-37]。PXL150是人工合成的短鏈抗菌肽，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示，PXL150對(duì)金黃色葡萄球菌具有殺滅作用，其中包括耐甲氧西林菌株[31-32]。外用PXL150對(duì)銅綠假單胞菌可能具有殺滅效應(yīng)[38]。目前尚未見(jiàn)抗菌肽的耐藥性報(bào)道，這可能是因抗菌肽的作用靶點(diǎn)眾多且親和力高所致。

3.5 針對(duì)創(chuàng)面中性粒細(xì)胞過(guò)度聚集的治療 燒傷創(chuàng)面過(guò)多的中性粒細(xì)胞聚集以及對(duì)死亡和功能異常白細(xì)胞清除能力的下降加重創(chuàng)面組織損傷。中性粒細(xì)胞壞死后，長(zhǎng)鏈DNA及F-肌動(dòng)蛋白釋放至細(xì)胞外并通過(guò)共價(jià)結(jié)合形成多聚體，銅綠假單胞菌以此為支架，加速生物膜的形成[39]。因此，損傷早期中性粒細(xì)胞在創(chuàng)面的過(guò)度聚集是治療創(chuàng)面感染的又一靶點(diǎn)。傳統(tǒng)抗菌藥物阿奇霉素能夠減少中性粒細(xì)胞聚集，但具體機(jī)制尚不明確。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，燒傷后早期應(yīng)用阿奇霉素顯著降低創(chuàng)面及全身感染，其與環(huán)丙沙星聯(lián)合應(yīng)用具協(xié)同效應(yīng)[40]。

4 結(jié)語(yǔ)

創(chuàng)面膿毒癥起源于創(chuàng)面細(xì)菌定植，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展，成為創(chuàng)面感染，大量感染細(xì)菌進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，便誘發(fā)膿毒癥。這是量變到質(zhì)變的過(guò)程。針對(duì)創(chuàng)面膿毒癥，預(yù)防的意義重于治療；燒傷創(chuàng)面及時(shí)、合理的處置是創(chuàng)面膿毒癥防治的關(guān)鍵。近年來(lái)，就創(chuàng)面膿毒癥早期切除焦痂清創(chuàng)、早期覆蓋、及時(shí)自體或異種皮膚移植、及時(shí)給予皮膚替代品覆蓋等多方面取得了進(jìn)展。但是，創(chuàng)面感染及膿毒癥的威脅遠(yuǎn)未消除；在抗菌藥物耐藥日益嚴(yán)重的背景下，從病原微生物學(xué)角度入手，針對(duì)生物膜形成及群體效應(yīng)的特殊機(jī)制研發(fā)新的治療方案具備廣闊的應(yīng)用前景。創(chuàng)面膿毒癥的成功治療，需要多學(xué)科協(xié)同，包括外科學(xué)、重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)、病原微生物學(xué)、分子生物學(xué)甚至組織及材料工程學(xué)。因此，創(chuàng)面膿毒癥防治的進(jìn)展，反映臨床醫(yī)學(xué)整體水平的提高。創(chuàng)面膿毒癥是"傳統(tǒng)"的疾病，對(duì)其防治的探索不斷被賦予新的涵義及新的挑戰(zhàn)。

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(本文編輯： 秦 楠)

Prevention and management of burn wound sepsis

WUTian-tian1,TONGYa-lin2,YAOYong-ming1

(1.Trauma Research Center,First Hospital Affiliated to the Chinese PLA General Hospital,Beijing 100048,China;2.Department of Burn and Plastic Surgery,181st Hospital of PLA,Guilin 541002,China)

Burn injury disrupts the integrity and continuity of skin, damages body immune response and even results in immune paralysis. Infections are common, severe and even lethal complications of burn patients. Burn wound sepsis is the state of systemic inflammatory response, usually accompanied by multi-organ dysfunction, which has become one of the major causes for mortality. Prevention is of the highest importance to the treatment of burn wound sepsis. Prompt and proper management of local burn wound is a key and fundamental step. Based on conventional antibiotic therapies, new agents, novel strategies and immune therapy deserve more attention and should be further investigated. Immune therapy aimed at the pathogenic bacteria has broad prospects.

burns; trauma; burn wound sepsis; prevention; treatment

1009-4237(2017)05-0396-05

國(guó)家自然科學(xué)基金(81130035、81372054)；國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2012CB518102)；軍隊(duì)“十二五”計(jì)劃重大項(xiàng)目(AWS11J008)

100048 北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷研究中心(吳田田，姚詠明)； 541002 桂林，解放軍第一八一醫(yī)院燒傷整形中心(童亞林)

姚詠明，E-mail：c_ff@sina.com

R 644

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.05.020

2016-07-05；

2016-09-06)