壓力控制通氣與容量控制通氣的比較研究新進(jìn)展

東利寧 喬 艷 羅志鍇

延安大學(xué)附屬醫(yī)院 陜西省延安市 716000

壓力控制通氣與容量控制通氣的比較研究新進(jìn)展

東利寧 喬 艷 羅志鍇

延安大學(xué)附屬醫(yī)院 陜西省延安市 716000

在機(jī)械通氣中低氧血癥和呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷越來(lái)越受到關(guān)注，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為壓力控制通可以發(fā)揮它降低氣道壓、減少肺內(nèi)分流，達(dá)到了減少氣壓傷的發(fā)生和改善氧合。本文先對(duì)壓力控制通氣和容量控制通氣這兩種通氣模式進(jìn)行闡述，再分別從腹腔鏡手術(shù)、單肺通氣、心臟直視手術(shù)、側(cè)臥位下脊柱手術(shù)這幾種手術(shù)中這兩種通氣模式的比較，最后提出展望。旨在從這兩種通氣模式的比較中尋找最合適的通氣模式，正確理解壓力控制通氣和容量控制通氣。

壓力控制通氣；容量控制通氣

1 容量控制通氣與容量控制通氣的概念

容量控制通氣(VCV)：即傳統(tǒng)的控制通氣模式，潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、吸呼比(I:E)完全由呼吸機(jī)控制，壓力變化為間歇正壓。壓力控制通氣(PCV)：是時(shí)間切換壓力控制模式，氣道壓力迅速上升達(dá)到預(yù)設(shè)峰壓，后接一個(gè)遞減流量波形以維持氣道壓力于預(yù)設(shè)水平。

這兩種通氣模式的區(qū)別在于：VCV使用一恒定的流量去獲得目標(biāo)潮氣量，來(lái)確保達(dá)到滿意的分鐘通氣量（MV）；PCV則使用減速流量在吸氣初達(dá)到預(yù)計(jì)值（雖有預(yù)設(shè)壓力，但沒(méi)有最小潮氣量）。

2 VCV和PCV在不同種類(lèi)手術(shù)中的比較

在全身麻醉后，最常應(yīng)用的通氣模式為VCV。但是在機(jī)械通氣過(guò)程中，為了避免發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，PCV被作為首選的通氣模式。PCV有改善氧合的作用，一些研究認(rèn)為源于肺泡內(nèi)產(chǎn)生了內(nèi)源性呼氣末正壓(iPEEP)[1]；還有發(fā)現(xiàn)[2]，與通氣/血流即V/Q改善(血、氣分布到肺組織的的各區(qū)域）有關(guān)。最近的文獻(xiàn)表明[6]，在PCV中獲得更好的氧合可能是由于平均氣道壓增加。

2.1 在腹腔鏡手術(shù)中的比較

腹腔鏡手術(shù)以其微創(chuàng)的特點(diǎn)在目前臨床上廣泛流行[3-5]，與接受開(kāi)放性手術(shù)的患者比，腹腔鏡手術(shù)患者有失血少、術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。因此，腹腔鏡手術(shù)受到手術(shù)科室和患者的喜歡，隨之哪種通氣模式更適合也讓麻醉醫(yī)生關(guān)注。

然而較長(zhǎng)時(shí)間和復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)越來(lái)越多[4,5]，長(zhǎng)時(shí)間氣腹中較突出的問(wèn)題就是二氧化碳吸收入血和腹內(nèi)壓升高，當(dāng)二氧化碳吸收入血后可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)高碳酸血癥和呼吸性酸中毒；氣腹壓力升高使得患者腹內(nèi)壓升高，擠壓胸廓使肺膨脹不全和氣道壓升高，肺順應(yīng)性進(jìn)而也降低，肺不張的出現(xiàn)導(dǎo)致死腔量增大進(jìn)而通氣血流/比例(V/Q)失調(diào),低氧血癥出現(xiàn)。

2.1.1 婦科腹腔鏡手術(shù)

婦科腹腔鏡手術(shù)除如上述不利因素，再加上術(shù)中的特殊體位（頭低腳高位）使膈肌更加上移，低氧血癥的發(fā)生率更高。在時(shí)間較短的腹腔鏡手術(shù)中比較了VCV和PCV兩種通氣模式，沒(méi)有得出哪種有明顯優(yōu)勢(shì)[6]。在此基礎(chǔ)上，Ming Lian等[4]選擇了氣腹時(shí)間較長(zhǎng)(超過(guò)2h)的病例， VCV在氣腹335min時(shí)出現(xiàn)Ppeak>40cmH2O情況，而PCV未出現(xiàn)。因此PCV可能成為更好的通氣模式。

2.2.2 腹腔鏡膽囊切除術(shù)

與婦科腹腔鏡手術(shù)體位不同，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是頭高腳低位，同樣由于氣腹的緣由，上述的并發(fā)癥同樣也會(huì)出現(xiàn)。Cadi等[7]研究肥胖病人，認(rèn)為在PCV時(shí)死腔量減小并且可改善氧合，但沒(méi)有降低氣道峰壓、平臺(tái)壓、平均壓沒(méi)有明顯差異。Oznur Sen等[8]針對(duì)體重正常范圍患者比較，報(bào)出PCV較VCV可改善氧合、降低Ppeak和死腔量，同時(shí)還得出PCV在術(shù)中降低動(dòng)脈血二氧化碳分壓。

2.2.3 泌尿外科腹腔鏡手術(shù)

泌尿外科手術(shù)中后腹腔鏡腎的手術(shù)主要存在問(wèn)題就是二氧化碳的吸收，腹腔鏡下前列腺、膀胱的手術(shù)對(duì)患者的影響類(lèi)似于腹腔鏡婦科手術(shù)。PCV被認(rèn)為是比較適宜的的通氣模式[9]。

2.2 在單肺通氣（OLV）中的比較

在促進(jìn)手術(shù)進(jìn)程和進(jìn)行肺隔離，單肺通氣（OLV）發(fā)揮至關(guān)重要的作用。但是在OLV期間，較關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題是：OLV使患側(cè)肺塌陷（肺無(wú)通氣但有持續(xù)的血流灌注）可引起肺內(nèi)分流出現(xiàn)低氧血癥；高氣道壓力引起的呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷也同樣讓麻醉醫(yī)生棘手；此外，在OLV后肺組織復(fù)原膨脹導(dǎo)致的呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，出現(xiàn)炎癥反應(yīng)和組織損傷也不容忽視。因此，學(xué)者們?cè)谂ふ腋m合的通氣模式，相對(duì)VCV而言，PCV則被廣泛應(yīng)用于OLV。

最近已有學(xué)者就OLV期間CVC和PCV的比較進(jìn)行了系統(tǒng)回顧和薈萃分析[10]，他們分析得出：PCV在OLV期間有改善氧合的作用提供證據(jù)；較低的吸氣壓力在PCV中體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)；在機(jī)械通氣模式研究中，通氣時(shí)間只有30min這個(gè)交叉點(diǎn)，通氣的持續(xù)時(shí)間中更多的交叉點(diǎn)是必要的，以便可以充分體現(xiàn)出各個(gè)通氣模式的優(yōu)勢(shì)。

同時(shí)，在OLV時(shí)氣壓傷與氣道平臺(tái)壓（Plat）關(guān)系更緊密，而并非平均氣道壓（Pmean）。只要的OLV期間，Plat小于30cmH2O就不會(huì)引起急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征（ALV/ARDS）的進(jìn)一步惡化。

2.3 在心臟直視手術(shù)中的比較

直視心臟手術(shù)中體外循環(huán)引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，患者呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率較高，術(shù)中和術(shù)后通氣策略可預(yù)防這些并發(fā)癥并降低死亡率。

研究結(jié)果表明[11]在PCV組中，峰值吸氣壓力被調(diào)整到與相同的潮氣量VCV組，發(fā)現(xiàn)在手術(shù)結(jié)束時(shí)PCV組氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）高于VCV組，拔管時(shí)間和ICU停留時(shí)間也縮短，Pplat較低，Pmean較高，且兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)無(wú)差異。

在心臟手術(shù)中不管選擇何種通氣模式，關(guān)注的重點(diǎn)是平均氣道壓和氧合。

2.4 在俯臥位脊柱手術(shù)中的比較

在全身麻醉期間，特殊的外科手術(shù)體位(如俯臥位)使胸廓膨脹受限及腹部受壓，可能相應(yīng)的增加氣道壓力，降低肺和胸廓順應(yīng)性。

在側(cè)臥位脊柱手術(shù)中PCV和VCV兩種通氣模式比較,Oznur等[12]不僅前述的參數(shù)做了比較，也對(duì)以前沒(méi)有調(diào)查過(guò)的血液皮質(zhì)醇和胰島素等水平進(jìn)行測(cè)試，結(jié)果示：PCV組術(shù)后氧分壓(PaO2)和術(shù)中肺順應(yīng)性較高，術(shù)后血液皮質(zhì)醇和血糖較PCV組低較高，術(shù)后胰島素濃度兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 展望

與VCV相比，PCV被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為較優(yōu)化的通氣模式，一些研究認(rèn)為這兩種通氣模式?jīng)]有明顯的差別，PCV可能導(dǎo)致潮氣量和分鐘通氣量的變化[13]，PCV需要更多地操作，通氣期間必須對(duì)潮氣量進(jìn)行密切觀察，以免術(shù)中患者出現(xiàn)通氣不足。雖然PCV可增加氧合指數(shù)，但改善的大小確實(shí)有限。不同的通氣模式對(duì)術(shù)后肺部并發(fā)癥評(píng)估的研究較少，一些研究不對(duì)這兩組患者的術(shù)后住院時(shí)間、急性肺損傷的發(fā)生及死亡率等進(jìn)行比較就得出結(jié)論是不合理的。

綜述以上這些研究論證，PCV和VCV這兩種通氣模式究竟應(yīng)該選擇哪種，還需要做更廣泛的研究。

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