中軸型脊柱關(guān)節(jié)病影像技術(shù)診斷的應(yīng)用進(jìn)展

王 璐 綜述，陳 莉 審校

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，南昌 330006)

·綜 述·

中軸型脊柱關(guān)節(jié)病影像技術(shù)診斷的應(yīng)用進(jìn)展

王 璐 綜述，陳 莉△審校

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，南昌 330006)

超聲檢查；骶髂關(guān)節(jié)；風(fēng)濕性疾?。患怪?強(qiáng)直性；中軸型脊柱關(guān)節(jié)?。挥跋裨\斷

中軸型脊柱關(guān)節(jié)病(axial spondyloarthropathy,axSpA)是一組慢性炎癥性風(fēng)濕性疾病，主要累及脊柱中軸線上的關(guān)節(jié),強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,AS)作為原型,常最早累及骶髂關(guān)節(jié)(sacroiliac joint,SIJ)[1]。該病與人類白細(xì)胞抗原B27(HLA-B27)有密切的相關(guān)性，大多數(shù)發(fā)病患者表現(xiàn)為HLA-B27陽性[2]。其病理主要改變?yōu)榛ぱ准案街c(diǎn)炎。青壯年為易感人群,早期表現(xiàn)為交替性臀部疼痛，逐漸向背部發(fā)展，患者感到腰背部明顯僵硬、疼痛繼而活動受限、骨質(zhì)破壞,晚期,脊柱的活動度受損出現(xiàn)脊柱強(qiáng)直。axSpA早期缺乏準(zhǔn)確的臨床表現(xiàn)及特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查，因此，早期診斷該病并給予相應(yīng)的治療措施對該病及患者的預(yù)后有重要的意義。

2009年脊柱關(guān)節(jié)病國際評估協(xié)會(Assessment of Spondylo Arthritis International Society,ASAS) 推薦的axSpA診斷標(biāo)準(zhǔn)中只要有一個以上的SpA臨床特征，并且有影像學(xué)證據(jù)提示存在骶髂關(guān)節(jié)炎，起病年齡在45歲以上和腰背痛大于或等于3個月,即可診斷為早期中axSpA。中軸型脊柱關(guān)節(jié)病被進(jìn)一步細(xì)分為兩種類型：放射學(xué)陰性的中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎(nr-axSpA)和X線異常的脊柱關(guān)節(jié)病即強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)。這種疾病最常見累及骶髂關(guān)節(jié),通常先累及骶髂關(guān)節(jié)髂骨側(cè),再逐漸侵蝕關(guān)節(jié)的骶骨側(cè),骨侵蝕一般出現(xiàn)于炎癥發(fā)生數(shù)月甚至數(shù)年之后。骨質(zhì)硬化是漸進(jìn)性的,最后導(dǎo)致關(guān)節(jié)融合。因此隨著發(fā)病時間越來越長，早期的nr-axSpA患者發(fā)生脊柱強(qiáng)直的概率越來越大，臨床需要結(jié)合影像診斷技術(shù)早期發(fā)現(xiàn)該病并治療。有研究表明，X線主要發(fā)現(xiàn)中晚期病變,對早期病變?nèi)狈γ舾卸?CT對axSpA累及SIJ的診斷優(yōu)于X線,但CT對關(guān)節(jié)早期炎性改變敏感度較差[3]。X線及CT均無法早期發(fā)現(xiàn)存在的骶髂關(guān)節(jié)炎,磁共振成像(MRI)可以證實(shí)骶髂關(guān)節(jié)炎早期的炎癥改變，因此，可以為中軸型脊柱關(guān)節(jié)病提供早期的診斷證據(jù)，主要顯示為滑膜炎及骨髓水腫等。近年來,肌骨超聲不斷進(jìn)步且日益完善,其在風(fēng)濕免疫疾病的應(yīng)用被國內(nèi)外學(xué)者所認(rèn)同,對axSpA骶髂關(guān)節(jié)炎的研究近來成為研究熱點(diǎn)。本文就中軸型脊柱關(guān)節(jié)病影像診斷的應(yīng)用進(jìn)展加以論述。

1 axSpA的X研究

骶髂關(guān)節(jié)病變從髂骨側(cè)開始逐漸侵蝕到骶骨側(cè)，進(jìn)而累及整個中軸關(guān)節(jié)。X線平片在臨床上用于診斷該病已經(jīng)沿用很多年,對關(guān)節(jié)強(qiáng)直改變及骨質(zhì)改變情況較敏感，首選X線骶髂關(guān)節(jié)正位。早期主要變現(xiàn)為關(guān)節(jié)表面不光整,可見到斑片狀的骨質(zhì)疏松,進(jìn)而關(guān)節(jié)軟骨遭到破壞,骨質(zhì)硬化,關(guān)節(jié)間隙慢慢變窄,最后間隙消失產(chǎn)生骨性強(qiáng)直。病變往往最早從這個關(guān)節(jié)開始，逐步自下而上最后累及整個脊柱。早期X線表現(xiàn)為椎體終板一椎間盤纖維環(huán)附著處可見局灶性的骨侵蝕,即Romanus病灶。椎體炎癥愈合后即在椎體前、后角表現(xiàn)出骨硬化的征象,表現(xiàn)為扇形象牙質(zhì)亮白區(qū),即“亮角征”,隨著骨質(zhì)破壞的進(jìn)一步加重,椎體變直,即“方形椎”[4]。俞詠梅等[5]通過對強(qiáng)直性脊柱炎患者的骶髂關(guān)節(jié)行影像學(xué)檢查,發(fā)現(xiàn)X線平片是診斷該病最基本的檢查方法。放射學(xué)檢查應(yīng)用廣泛,容易執(zhí)行,價(jià)格低。Amrami[3]認(rèn)為 X 線可以準(zhǔn)確地診斷中晚期的病變，對發(fā)現(xiàn)早期病變不敏感。有炎性腰背痛的患者確診放射性骶髂關(guān)節(jié)炎需經(jīng)歷幾年的時間，因此不利于早期診斷，但是它對該病有一定的篩查作用，仍具有其應(yīng)用價(jià)值。

2 axSpA的CT研究

CT較X線更有利于觀察骶髂關(guān)節(jié)的細(xì)微病變，對于X線平片疑診的病變,CT可予以排除或確診,它有較高的分辨率，不受組織重疊的影響，能夠清楚地顯示骶髂關(guān)節(jié)間隙,有利于測量。它對強(qiáng)直性脊柱炎(AS)的分級較準(zhǔn)確，AS骶髂關(guān)節(jié)的分級仍然沿用紐約CT診斷標(biāo)準(zhǔn)分級,將骶髂關(guān)節(jié)AS分為4級[6],Ⅰ級:可疑異常，關(guān)節(jié)面模糊。Ⅱ級:輕度異常,表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松、增生硬化，關(guān)節(jié)面被局限性的侵蝕。Ⅰ、Ⅱ級均不伴有關(guān)節(jié)間隙及韌帶關(guān)節(jié)的改變。Ⅲ級:明顯異常，可出現(xiàn)明顯的骨侵蝕、骨硬化,同時關(guān)節(jié)韌帶及關(guān)節(jié)間隙受累,關(guān)節(jié)表面呈鋸齒形，多個小囊狀的變化。Ⅳ級:嚴(yán)重異常:骨、韌帶骨化,關(guān)節(jié)間隙消失,關(guān)節(jié)僵硬。CT檢查可以更好地觀察患者病變部位骨質(zhì)的進(jìn)展情況,顯示骨組織的輕微征象。多排螺旋 CT 三維重建可以更直觀地顯示骶髂關(guān)節(jié)的微小病變，具有較高的診斷價(jià)值[7]。然而CT檢查不能發(fā)現(xiàn)axSpA骶髂關(guān)節(jié)的早期骨髓水腫炎性改變,滑膜炎及血管翳等變化,因此對該病骶髂關(guān)節(jié)間隙發(fā)生變化及骨質(zhì)破壞之前,臨床醫(yī)生通過CT并不能作出明確的診斷。

3 axSpA的超聲研究

axSpA早期主要累及骶髂關(guān)節(jié)(sacroiliac joint),其早期的病理改變?yōu)檠荇璧男纬?、炎性?xì)胞浸潤、滑膜增生等[8]。因?yàn)轺诀年P(guān)節(jié)與脊柱呈倒“八”字且骶髂關(guān)節(jié)位置較深，超聲受其深度的影響,無法直接顯示關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨及骨皮質(zhì)的細(xì)微破壞,但可以通過異常血流信號情況提供骶髂關(guān)節(jié)炎癥活動期的信息。血管翳是骶髂關(guān)節(jié)炎的特征性病理特點(diǎn)之一,超聲可以通過血流信號的分布、形態(tài)及動脈的阻力指數(shù)(resistance index,RI)等評估病情的活動性。研究表明血流信號及血流RI可以反映病情進(jìn)展及療效。彩色多普勒(color Doppler ultrasound,CDUS)顯示axSpA活動期患者骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)部及周圍明顯異常的血流動力學(xué)表現(xiàn)。頻譜多普勒表現(xiàn)為動脈阻力指數(shù)較低,可作為活動期axSpA重要的參考依據(jù)。Arslan 等[9]用彩色多普勒超聲對比了脊柱關(guān)節(jié)病患者和健康人骶髂關(guān)節(jié)的血流分布情況及血流阻力指數(shù),最后得出CDUS可用于骶髂關(guān)節(jié)的炎癥性活動性。Bandinelli 等[10]運(yùn)用超聲觀察23例早期SpA患者與23例健康志愿者的骶髂關(guān)節(jié),得出超聲可作為早期診斷SpA的工具。Ghosh等[11]通過研究放射學(xué)陰性的炎性腰背痛患者的超聲表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)血流信號大于或等于3級及RI≤ 0.605來診斷骶髂關(guān)節(jié)炎與MRI有較好的一致性。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),中軸型脊柱關(guān)節(jié)病患者骶髂關(guān)節(jié)血流的聲像圖表現(xiàn)較為復(fù)雜,在骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍動脈血流及靜脈血流均比健康人增多。超聲在發(fā)現(xiàn)axSpA骶髂關(guān)節(jié)炎上敏感度較高,超聲造影可以明顯提高axSpA骶髂關(guān)節(jié)的活動性炎癥敏感度。劉芳[12]采用彩色多普勒超聲和超聲造影對比研究強(qiáng)直性脊柱炎患者血流的顯示情況,發(fā)現(xiàn)超聲造影可以檢出極低血流。此外,超聲操作方便簡單,還可以用于中軸型脊柱關(guān)節(jié)病患者的治療情況的監(jiān)測。Hu等[13]研究發(fā)現(xiàn)彩色多普勒可以用來監(jiān)測治療之后的AS患者骶髂關(guān)節(jié)和肌腱端的炎性改變。

肌腱端炎是中軸型脊柱關(guān)節(jié)病的特征性改變，病變主要好發(fā)于股四頭肌腱、跟腱及跖底筋膜等部位。臨床判斷肌腱端附著點(diǎn)病變表現(xiàn)為附著點(diǎn)的自發(fā)疼痛、紅腫及壓痛，對于一些無癥狀的患者，附著點(diǎn)病變檢出率不高。病變初期表現(xiàn)為附著點(diǎn)骨髓炎性水腫，逐漸發(fā)展為骨破壞，最后形成新骨。因此影像診斷技術(shù)在診斷肌腱端附著點(diǎn)炎作用越來越大。

超聲檢查沒有創(chuàng)傷，患者檢查費(fèi)用低，醫(yī)師操作簡便，目前已經(jīng)廣泛地應(yīng)用在肌腱端病的診斷。超聲可清晰顯示肌腱端骨和軟骨表面的細(xì)微病變，如肌腱纖維紊亂、肌腱增厚鈣化、滑囊炎、骨侵蝕、骨贅形成及異常血流信號等[14]。Gutierrez 等[15]研究結(jié)果表明，32.9%的下肢肌腱附著點(diǎn)炎缺乏典型癥狀，超聲能敏感顯示癥狀不明顯的附著點(diǎn)病變。王歡等[16]通過超聲檢查AS患者肌腱端,顯示其肌腱端病變發(fā)生率很高。超聲彈性成像檢查(SE)是超聲的一項(xiàng)新的技術(shù),病灶的生物特性可以通過組織的彈性及硬度反映出來，目前許多疾病都運(yùn)用了這項(xiàng)技術(shù),它的應(yīng)用前景十分廣闊。近年來，國內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用超聲彈性成像研究外周附著點(diǎn)受累的表現(xiàn)，這是超聲領(lǐng)域的具有重要意義的新研究。焦蕊蕊等[17]對AS患者跟腱行超聲彈性成像,并且與健康志愿者作對比，得出超聲彈性成像在評估跟腱異常方面與二維超聲高度相關(guān)。Turan等[18]用彈性成像評價(jià)AS患者的跟腱改變，正常跟腱在彈性圖像中顯示為藍(lán)綠色，病變的跟腱顯示為黃色和紅色，發(fā)現(xiàn)跟腱遠(yuǎn)端更易受累，超聲彈性成像發(fā)現(xiàn)病變的跟腱敏感性較高。超聲彈性成像在axSpA中的研究還處在一個初級階段,聲觸診組織彈性成像及聲觸診組織量化可評價(jià)肌腱端病變的相對硬度，它成為觀察axSpA患者病情活動發(fā)展及療效的新方法。

4 axSpA的MRI研究

MRI具有無輻射、無創(chuàng)傷、多平面成像的優(yōu)點(diǎn)。在疾病的早期，MRI已經(jīng)被常規(guī)應(yīng)用于檢查骶髂關(guān)節(jié)炎，尤其是對疾病初期有炎性腰背痛及育齡期的患者。不僅可以顯示骨的結(jié)構(gòu)形態(tài)變化，如骨質(zhì)侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄，而且可以反映軟組織和軟骨的病變，如骨髓水腫、軟骨異常改變和脂肪沉積。MRI能夠檢測骨髓及軟組織炎性變化，現(xiàn)在被廣泛接受，可以作為檢測骶髂關(guān)節(jié)炎的最敏感的影像學(xué)檢查[19]。MRI用于檢查axSpA主要序列有SE序列T1加權(quán)成像、脂肪抑制T2加權(quán)快速自旋回波序列、STIR、增強(qiáng)掃描的T1加權(quán)快速自旋回波序列。正常骶髂關(guān)節(jié)軟骨表現(xiàn)為中等信號,髂骨、骶骨的關(guān)節(jié)骨皮質(zhì)呈低信號。骶髂關(guān)節(jié)炎定義為STIR序列的骨髓水腫或者釓劑增強(qiáng)的T1權(quán)序列上的骨炎，并將這兩種改變作為主要診斷特征[20]。骨髓水腫/骨炎在 STIR 序列上表現(xiàn)為高信號， 在 T1 加權(quán)上表現(xiàn)為低信號，如果連續(xù)兩個層面上觀察到一種信號改變或者一個層面上觀察到兩種以上信號改變， 就可以診斷活動性骶髂關(guān)節(jié)炎[21]。2009年 ASAS的axSpA診斷標(biāo)準(zhǔn)就將 MRI提示的活動性骶髂關(guān)節(jié)炎引入其中，提高了axSpA早期診斷的特異性和敏感性。動態(tài)磁共振和對比增強(qiáng)磁共振在關(guān)節(jié)炎癥、骶髂關(guān)節(jié)炎軟骨變化，骨髓水腫具有較好的敏感性和特異性。臨床廣泛應(yīng)用磁共振，它對該病的診斷價(jià)值越來越重要。有研究顯示，MRI在臨床療效評分及該病的隨訪中有一定的臨床價(jià)值。MRI能直觀顯示該病的病情轉(zhuǎn)歸,在該病的隨訪及判定預(yù)后具有較好的應(yīng)用。

近年來，有多種評估骶髂關(guān)節(jié)炎的評分系統(tǒng)。加拿大脊柱關(guān)節(jié)研究協(xié)會(SPARCC)骶髂關(guān)節(jié)評分是目前常用的評分系統(tǒng)，操作簡單，容易執(zhí)行，而且較其他評分系統(tǒng)更加詳細(xì)，能準(zhǔn)確反映該病的病變狀態(tài)。SPARCC評分時選取骶髂關(guān)節(jié)顯示滑膜部的6個連續(xù)性斜冠狀層面進(jìn)行分別評分后再匯總[22]。該評分方法得到了國內(nèi)外越來越多學(xué)者的認(rèn)可與應(yīng)用。來東升[23]對臨床確診的66例強(qiáng)直性脊柱炎患者行磁共振SPARCC評分，最后得出MRI的SPARCC評分與患者ESR和CRP水平有良好的關(guān)系，可用于評估病情變化和隨訪患者。Maksymowych 等[24]通過研究證實(shí)SPARCC骶髂關(guān)節(jié)評分對監(jiān)測脊柱關(guān)節(jié)病患者1～2年骶髂關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)變化具有一定的可靠性，并且可以進(jìn)一步驗(yàn)證脊柱關(guān)節(jié)病。SPARCC評分可以評估axSpA患者炎癥活動性，為早期診斷提供重要的線索。另外還有Leeds、Berlin、Aarhus評分系統(tǒng)等。根據(jù)比較，SPARCC骶髂關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)的可信度及敏感度均較高。通過多種評分系統(tǒng)給脊柱關(guān)節(jié)病治療效果的監(jiān)測提供客觀影像學(xué)評價(jià)。

5 總 結(jié)

中軸型脊柱關(guān)節(jié)病發(fā)展至晚期，由于骨質(zhì)破壞易發(fā)生骨性強(qiáng)直而致殘。早期診斷是十分重要的，以防止不可逆轉(zhuǎn)的變化,對于該病要及時發(fā)現(xiàn)，早期治療。不同的影像學(xué)檢查技術(shù)對于該病的診斷價(jià)值具有一定的差別。X線平片是基礎(chǔ)，對于早期發(fā)現(xiàn)該病的敏感性較低，CT較X線平片可以提供更多的信息，但是對于早期的骶髂關(guān)節(jié)骨髓炎性水腫表現(xiàn)不敏感。目前用于早期診斷axSpA的影像學(xué)方法有超聲及磁共振，二者均可以及早發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)的炎性改變，并且無輻射，可用于該病治療后的療效評價(jià)，在隨訪中具有重要的價(jià)值。超聲對axSpA的診斷主要依據(jù)骶髂關(guān)節(jié)存在活動性炎癥表現(xiàn)時的特征性血流動力學(xué)表現(xiàn)。血管翳現(xiàn)象及低阻血流信號提示骶髂關(guān)節(jié)存在活動性炎癥。超聲操作簡便，容易執(zhí)行，可以動態(tài)觀察圖像的變化，且不受骶髂關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)的影響。該研究的發(fā)現(xiàn)為診斷axSpA提供了一個新的方法，它的研究還處在一個初級階段，還有一定的局限性，對于肥胖的患者，血流信號難以顯示，而且血流信號的計(jì)數(shù)主觀性比較強(qiáng)，實(shí)踐中還需要不斷積累經(jīng)驗(yàn)、規(guī)范檢查方法及評判的標(biāo)準(zhǔn)化使其成為診斷axSpA重要的檢查手段。MRI對發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫具備較高的敏感度，證實(shí)在骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性改變之前有活動性炎性的改變。但是它對一些骨化及鈣化不敏感，而且受檢查者骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的影響，耗費(fèi)時間長，檢查費(fèi)用較高。在臨床實(shí)踐中應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)用各種影像學(xué)診斷技術(shù)，提高該病的診斷。

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王璐(1989-)，住院醫(yī)師，在讀碩士，主要從事超聲診斷的研究?！?/p>

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.22.043

R445.1

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1671-8348(2017)22-3150-03

2017-02-01

2017-03-13)