VSD應(yīng)用于重癥頜面頸部多間隙感染的療效評(píng)價(jià)

劉小利　王玲　李新磊　阿地力·莫明

[摘要]目的：回顧性分析在重癥頜面頸部多間隙感染中應(yīng)用VSD的療效。方法：分析2011年5月-2016年5月筆者科室35例重癥頜面頸部多間隙感染患者病例資料，其中18例使用傳統(tǒng)切開清創(chuàng)引流（傳統(tǒng)組），17例使用VSD（改進(jìn)組），對(duì)比炎癥指標(biāo)[白細(xì)胞（white blood count，wBc）、c-反應(yīng)蛋白（c-reactive protein，CRP）]和住院天數(shù)變化，評(píng)估療效。結(jié)果：①改進(jìn)組與傳統(tǒng)組比較，術(shù)前WBC、CRP水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），經(jīng)治療后兩種指標(biāo)呈下降趨勢(shì)，改進(jìn)組比傳統(tǒng)組下降更明顯，統(tǒng)計(jì)結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；②改進(jìn)組與傳統(tǒng)組住院天數(shù)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論：①在重癥頜面頸部多間隙感染疾病中應(yīng)用VSD技術(shù)利于臨床醫(yī)生快速控制炎癥，有利于患者病情穩(wěn)定；②在頜面部多間隙感染伴嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病應(yīng)用VsD持續(xù)負(fù)壓引流技術(shù)可以減少患者住院天數(shù)，減輕患者痛苦。

[關(guān)鍵詞]持續(xù)負(fù)壓引流（VsD）；切開引流；頜面頸部；多間隙感染；VsD應(yīng)用

[中圖分類號(hào)]R782.4

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1008-6455（2017）01-0080-04

重癥頜面頸部多間隙感染患者多因年齡偏大，體質(zhì)低下，伴嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病（如：糖尿病、高血壓、腎病、心腦血管等），個(gè)別患者服用免疫抑制藥物，導(dǎo)致感染發(fā)展快速，且難以控制。由局部癥狀快速發(fā)展至全身癥狀，多引起張口受限，呼吸困難，還存在向上至顱內(nèi)，向下由頸部至縱隔擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，所以重癥頜面部間隙感染的患者在治療中存在很大的生命風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致死亡，傳統(tǒng)的方法切開引流后全身支持治療，控制感染速度較慢，增加了患者死亡風(fēng)險(xiǎn)、痛苦和醫(yī)護(hù)人員的工作量。

VSD（vacuum sealing drainage）是一種新型的外科引流技術(shù)，自德國(guó)Ulm大學(xué)Fleischmann博士首創(chuàng)以來(lái)，大量的基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐都顯示其在軟組織損傷和感染的治療中，不僅有引流徹底、保持創(chuàng)面清潔從而預(yù)防創(chuàng)面感染，而且有縮小創(chuàng)面，消滅死腔的作用。刺激肉芽組織快速生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合和縮短修復(fù)時(shí)間等方面效果確切。適用于創(chuàng)面和軟組織缺損、皮膚移植固定、燒燙傷、潰瘍、壞疽、骨折創(chuàng)面等領(lǐng)域。同時(shí)，許多學(xué)者將VsD用于治療各種皮膚軟組織創(chuàng)傷、體表膿腫、化膿性感染、較大的血腫或積液、胰腺破裂修補(bǔ)術(shù)后胰漏、骨髓炎開窗引流、關(guān)節(jié)腔感染切開引流、開放性骨折懷疑合并感染者，減輕患者行傳統(tǒng)換藥的痛苦，縮短病程，均取得了良好的臨床效果。筆者科室對(duì)重癥頜面部多間隙感染患者的治療方案進(jìn)行了改進(jìn)，在嚴(yán)重頜面部多間隙患者的治療中使用VSD持續(xù)負(fù)壓引流，取得了可觀的療效，本研究對(duì)筆者科室近5年來(lái)的35例重癥頜面頸部間隙感染患者病例資料進(jìn)行回顧性分析，觀察炎癥指標(biāo)（WBC、CRP）的客觀變化及住院天數(shù)并進(jìn)行對(duì)比分析，評(píng)價(jià)其療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料和方法

1.1一般資料：收集筆者科室2011年5月-2016年5月經(jīng)治療的35例重癥頜面頸部多間隙感染患者病例資料，其中男23例（占65.7%），女12例（占34.3%）。據(jù)納入、排出標(biāo)準(zhǔn)收集資料，根據(jù)患者治療方法分為兩組：傳統(tǒng)組：18例（男12例，女6例），年齡（63.33±12.96）歲，入院前發(fā)病天數(shù)：（10.94±4.47）d，累及間隙：（4.72±1_23）個(gè)，膿腫體積：（182.394±70.02）cm³，術(shù)前WBC：（19.74±4.84）×10⁹/L，術(shù)前CRP：16.01±5.53mg/L，切開清創(chuàng)+沖洗換藥+抗生素治療；改進(jìn)組：17例（男11例，女6例），年齡（60.82±13.65）歲，入院前發(fā)病天數(shù)：（10.18±3.71）d，累及間隙：（5.24±1_20）個(gè)，膿腫體積：（195.764±65.90）cm³，術(shù)前WBC：（19.05±5.03）×10^-9/L，術(shù)前CRP：（15.49±8.50）mg/L，切開清創(chuàng)+負(fù)壓引流+抗生素治療。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)：①由各種原因引起的頜面部重癥感染；②局部B超或cT等檢查提示有膿腫形成的患者；③感染誘發(fā)或加重基礎(chǔ)性疾病的患者（如：電解質(zhì)紊亂、心腎功能不全）；④病程中出現(xiàn)膿毒血癥、菌血癥等嚴(yán)重感染并發(fā)癥的患者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料無(wú)法收集完整的患者；②伴有難以控制的糖尿病患者。

1.4治療方法：兩組患者入院后，膿腫未形成者積極保守治療，膿腫形成者應(yīng)在急診下行手術(shù)治療，膿腫未形成者擇日安排手術(shù)，不能耐受全麻的患者，局麻下切開引流。①傳統(tǒng)組的處理：清創(chuàng)后傳統(tǒng)組給予放置橡皮引流條或橡膠引流管，根據(jù)患者基本病情決定是否行氣管切開，并在術(shù)后每日間隔6～8h給予患者進(jìn)行局部沖洗換藥，更換無(wú)菌敷料，直至患者病情好轉(zhuǎn)、術(shù)區(qū)無(wú)明顯膿液滲出后，酌情調(diào)整換藥次數(shù)；②改進(jìn)組處理：清創(chuàng)后改進(jìn)組于膿腔內(nèi)植入VSD。兩組患者根據(jù)病情決定是否轉(zhuǎn)往重癥監(jiān)護(hù)，同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液對(duì)癥治療，均行膿液培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果更換藥物。

1.5VSD使用方法：頜面頸部多間隙感染行切開引流清創(chuàng)后存在多個(gè)膿腔、腔道，測(cè)量其大小并將VSD高分子聚乙烯醇組成的泡沫材料修剪成相應(yīng)大小，植入其中，要求：①達(dá)到膿腔最底部，創(chuàng)建有效引流；②清創(chuàng)應(yīng)徹底，避免遺留太多壞死組織，導(dǎo)致堵塞引流。各個(gè)膿腔外露部分用定皮機(jī)連接固定，外接負(fù)壓吸引管，清潔皮膚，表面覆蓋生物半透膜，連接負(fù)壓吸引裝置檢查負(fù)壓裝置有無(wú)漏氣；給與120～150mmHg持續(xù)負(fù)壓吸引，5～7d更換VSD裝置，待患者局部全身感染癥狀消失、無(wú)膿液及壞死物滲出、創(chuàng)面長(zhǎng)滿新鮮肉芽組織后，根據(jù)患者情況選擇在局麻或全麻下取出VSD，并行清創(chuàng)縫合手術(shù)或二期植皮。

1.6觀察指標(biāo)：觀察兩組患者術(shù)前，術(shù)后1d，術(shù)后3d，血液WBC（10^-9/L）、CRP（mg/L）、住院天數(shù)并比較。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSSl7.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；多組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用X²檢驗(yàn)。

2.典型病例

患者，張某，男，45歲，農(nóng)民。于2014年1月29日以“上呼吸道感染8d伴左側(cè)下后牙痛6d”為主訴入院，病史：8d前患者因上呼吸道感染，自行口服抗生素2d，療效欠佳；6d前出現(xiàn)左側(cè)下頜牙痛伴同側(cè)面部腫痛，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行抗炎補(bǔ)液，切開引流等對(duì)癥治療6d，因效果欠佳，遂當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議轉(zhuǎn)入筆者醫(yī)院行專科檢查治療，入院時(shí)專科檢查示：雙側(cè)頜面部不對(duì)稱，比例不協(xié)調(diào)，左側(cè)面頰部、頜下區(qū)及腮腺咬肌區(qū)彌漫性腫脹，觸壓痛明顯，表面皮溫高，皮膚色澤發(fā)紅，左側(cè)頜下區(qū)有一約3cm的切口，內(nèi)放置引流條，擠壓有膿性分泌物溢出，張口度一橫指，感染累及（左側(cè)頰間隙、咬肌間隙、翼下頜間隙、舌下間隙、雙側(cè)頦下間隙、雙側(cè)頜下間隙、咽旁間隙、累及鎖骨上窩、雙側(cè)斜方肌，頸部累及甲狀軟骨區(qū)、兩側(cè)累及頸鞘、下至胸骨后方），完善檢查示：白細(xì)胞21.27×10^-9/L；中性粒89.4%；淋巴細(xì)胞5.5%，血紅蛋白75g/L，血小板計(jì)數(shù)188×104/L，體溫：39.2°C，血壓133/74mmHg，完善其他檢查。入院診斷：重癥感染；左側(cè)頜面部間隙感染；低蛋白血癥；重度貧血原因待查；高血壓；雙側(cè)股骨頭壞死；胸椎韌帶骨化并雙下肢不全癱；強(qiáng)直性脊柱炎。完善相關(guān)檢查后，排除全麻手術(shù)禁忌證，1月31日在全麻下行頜下區(qū)、頸部、胸部膿腫切開引流術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)，給與營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液抗感染對(duì)癥治療，每日3次沖洗換藥，療效欠佳，于2月20日檢測(cè)指標(biāo)WBC為32.9×10^-9/L，降鈣素原為16.63，感染未控制，局部壞死后肉芽組織生長(zhǎng)緩慢（圖2），遂于2月21日后植入VSD負(fù)壓引流，感染逐步控制，28日更換VSD裝置?；颊哂?月9日轉(zhuǎn)入燒傷科分別于11日、20日行術(shù)區(qū)植皮?；颊咦≡浩陂g一共輸注入血白蛋白注射液482.5g，輸注懸浮紅細(xì)胞13.5u，血漿3740ml。見圖1～4。

3.結(jié)果

傳統(tǒng)組與改進(jìn)組膿培養(yǎng)結(jié)果，送檢35份膿培養(yǎng)，檢出32例陽(yáng)性結(jié)果，3例陰性。其中鏈球菌為主要致病菌（見表1）。傳統(tǒng)組與改進(jìn)組患者術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后3d WBC數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（見表2）。改進(jìn)組與傳統(tǒng)組患者術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后3d CRP數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（見表3）。傳統(tǒng)組與改進(jìn)組患者住院天數(shù)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（見表4）。

4.討論

VSD的優(yōu)點(diǎn)：①為創(chuàng)面形成一個(gè)密閉引流系統(tǒng)，隔離創(chuàng)面與外界，預(yù)防細(xì)菌入侵，降低創(chuàng)面感染率；②封閉使作為負(fù)壓引流的動(dòng)力可以持續(xù)進(jìn)行，徹底清除創(chuàng)面及腔隙內(nèi)的滲液，促進(jìn)創(chuàng)面滲液的排出，加速組織消腫，有利于創(chuàng)面感染控制；③提高創(chuàng)面的血流量，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)，增強(qiáng)局部組織的抗感染能力；④減少術(shù)后換藥次數(shù)，減輕醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)，同時(shí)減輕患者因反復(fù)換藥帶來(lái)的痛苦。缺點(diǎn)：①VSD裝置增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用；②VSD容易出現(xiàn)堵塞引流不暢。

本研究回顧性分析筆者醫(yī)院5年以來(lái)收治的重癥頜面頸部間隙感染35例，結(jié)果顯示：①改進(jìn)組WBC、CRP在術(shù)前、術(shù)后1d，術(shù)后3d指標(biāo)變化經(jīng)SPSSl7統(tǒng)計(jì)軟件，采用重復(fù)測(cè)量方差分析，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；②改進(jìn)組住院天數(shù)明顯低于傳統(tǒng)組住院天數(shù)，同樣用t檢驗(yàn)分析，兩者差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此，可證明VSD在重癥頜面頸部間隙感染中具有確切療效。

綜上所述，在重癥頜面頸部間隙感染中使用VSD，能幫助臨床醫(yī)師快速控制感染，穩(wěn)定患者病情，從而降低重癥感染患者的死亡率，同時(shí)減少患者住院天數(shù)及換藥次數(shù)，減輕患者痛苦，減少醫(yī)護(hù)人員負(fù)擔(dān)，故VSD值得在重癥頜面頸部間隙感染中使用推廣。另外，根據(jù)本次臨床觀察發(fā)現(xiàn)VSD在頜面頸部間隙感染中應(yīng)用的不足：頭面頸部組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，突出部分較多，活動(dòng)頻繁，VSD生物膜的封閉作用較其他部位效果差，漏氣風(fēng)險(xiǎn)增加；頜面頸部感染與口內(nèi)、咽旁相通時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密縫合，有利于建立局部負(fù)壓，防止局部形成瘺道；有學(xué)者認(rèn)為一般VSD的更換天數(shù)為5～7d，但在頜面部使用，應(yīng)注意VSD使用療程，頜面部血運(yùn)豐富，感染控制后肉芽組織生長(zhǎng)迅速，改進(jìn)組有患者在第二次更換VSD后5d，肉芽組織長(zhǎng)入生物泡沫材料中，造成取出困難，取出時(shí)損傷己形成的肉芽組織，在使用時(shí)應(yīng)當(dāng)注意。最后，筆者認(rèn)為VSD運(yùn)用于化膿性炎癥有利于膿液引流，從而達(dá)到了更好地控制感染，但由于感染的控制有許多干擾因素，例如：抗生素的合理運(yùn)用、患者的年齡、伴隨基礎(chǔ)性疾病、感染間隙的多少等，在后續(xù)的研究中可對(duì)此進(jìn)行原因分析。