電子病歷的十年回首

【編者按】

國務(wù)院印發(fā)的《“十三五”國家信息化規(guī)劃》指出，健康中國信息服務(wù)行動將被列為優(yōu)先行動。早前，國家衛(wèi)計委也連續(xù)發(fā)布了《電子病歷共享文檔規(guī)范》、《電子病歷與醫(yī)院信息平臺標(biāo)準(zhǔn)符合性測試規(guī)范》、《電子健康檔案與區(qū)域衛(wèi)生信息平臺標(biāo)準(zhǔn)符合性測試規(guī)范》三個關(guān)于醫(yī)療信息化的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，并明確指出標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范自2017年2月1日起施行。

醫(yī)療信息化在這之前也已經(jīng)推行了很久。電子病歷從2007年開始提出，如今已十年。然而現(xiàn)在醫(yī)院的電子病歷、電子健康檔案的設(shè)立，是否真正有人使用，是否真正解決人民健康問題，是否能提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，依然存疑。

從應(yīng)用看：服務(wù)還是被服務(wù)？

2017年了，粗粗一算，電子病歷已經(jīng)推行了十年。然而在這歲末年初，醫(yī)生們似乎仍然面對來自醫(yī)院與科室的壓力，又到了苦口婆心地對患者說“某某藥沒有了，您換家醫(yī)院看看”的時候；也到了翻遍全年電子病歷卻發(fā)現(xiàn)沒有足夠的有效數(shù)據(jù)支持研究的時候——醫(yī)保運(yùn)行，真的應(yīng)該是這個樣子嗎？電子病歷，難道不能更有用嗎？

臨床一線積累下的各種醫(yī)療大數(shù)據(jù)，到底有什么用？

適應(yīng)機(jī)器，還是機(jī)器適應(yīng)你？

聽上去很美好的電子病歷，一直都被寄予著減輕醫(yī)生負(fù)擔(dān)、方便患者就醫(yī)的厚望。然而，不論是醫(yī)院自建還是購買，電子病歷系統(tǒng)最后通常都難逃被醫(yī)生厭棄的命運(yùn)：要么需要花費(fèi)大量時間錄入數(shù)據(jù)，要么就是充滿了隨手復(fù)制粘貼的過往病歷，讓醫(yī)生在真正需要調(diào)取查詢病歷時束手無策。

于是，初衷本是詳細(xì)記錄診療過程的電子病歷，反而被醫(yī)生們一眼看穿：這些填不完的表單、反復(fù)彈出的對話框、難以實現(xiàn)的信息共享，與其說是方便醫(yī)生，不如說是在幫助相關(guān)部門不斷完善監(jiān)管手段。

那么，你有沒有產(chǎn)生過這種疑問：究竟是電子病歷在服務(wù)你？還是你在服務(wù)電子病歷？

事實上，醫(yī)生們的典型工作流程，并沒有那么依賴電腦。大多數(shù)醫(yī)生，還是更習(xí)慣于口述、在紙上寫幾行筆記這些做法。而電子病歷中，如果只包含患者的部分?jǐn)?shù)據(jù)，卻對案例備注、掃描文檔和珍貴的醫(yī)生筆記視而不見，顯然是巨大的浪費(fèi)。

電子病歷，應(yīng)該是什么樣？

在電子病歷發(fā)展上先試先行的美國，更早地意識到大量醫(yī)療記錄沒有被獲取或開發(fā)這一問題。 Apixio 研發(fā)總監(jiān)Vishnu Vyas曾表示：在醫(yī)療領(lǐng)域中，非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的數(shù)量是結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的10倍。而且我們發(fā)現(xiàn)，真正的價值蘊(yùn)藏在非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)中。

事實上，現(xiàn)在醫(yī)療行業(yè)中，一些最具影響力的大數(shù)據(jù)用戶的重心，已不是如何獲取更多數(shù)據(jù)，而是怎樣深入分析現(xiàn)有的數(shù)據(jù)。

一方面，要尊重醫(yī)生的工作習(xí)慣，不強(qiáng)迫他們使用計算機(jī)語言與思考方式；另一方面，又能將其診斷記錄、臨床案例備注這些非數(shù)字化數(shù)據(jù)與電子病歷結(jié)合，實現(xiàn)順暢地讀取與索引，進(jìn)而支持醫(yī)療決策——這才是數(shù)據(jù)驅(qū)動技術(shù)真正酷炫的地方。

Apixio能做到這點。Vyas表示：借助極其強(qiáng)大的大數(shù)據(jù)分析平臺，我們可以分析結(jié)構(gòu)化和非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，甚至能夠解答以前想象不出的問題。

而Vyas口中極其強(qiáng)大的大數(shù)據(jù)分析平臺，背后正是來自英特爾技術(shù)強(qiáng)有力的支持。

Apixio的許多工作負(fù)載都屬于計算密集型，對計算和內(nèi)存有非?？量痰男枨?。基于英特爾至強(qiáng)處理器的服務(wù)，倚靠英特爾出色的性能和吞吐量、大量內(nèi)核與線程、大容量內(nèi)存，及迅捷的響應(yīng)性能，才得以保障這些海量數(shù)據(jù)的處理與支持。

你幫助機(jī)器，還是機(jī)器幫助你？

醫(yī)保是另一個讓人頭疼的話題。患者嫌起付線高、報銷比例低、醫(yī)保目錄窄；醫(yī)療機(jī)構(gòu)則在總額控制下小心翼翼；人社部門怕基金池穿底，對入選醫(yī)保的目錄和報銷比例慎之又慎。這些都導(dǎo)致醫(yī)保在有效管控成本和風(fēng)險方面，探索和進(jìn)步都太局限。

美國同樣面臨這一問題。

美國的診斷編碼和操作編碼均使用ICD-9-CM，編碼系統(tǒng)是風(fēng)險管理的關(guān)鍵要素，直接影響著臨床決策、醫(yī)療服務(wù)優(yōu)化、結(jié)果評估和賠償?shù)确椒矫婷妗?/p>

但在實際中，一項由Apixio發(fā)起的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，超過60%的關(guān)鍵臨床信息在電子病歷的編碼層丟失。此外，在電子病歷結(jié)構(gòu)化問題的清單中，有30%～50%的信息是偽造的。這些充斥在診斷編碼中的大量錯誤和遺漏，對患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險支付方而言，都是重大的基礎(chǔ)性毀滅。

作為醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的決策者，往往會產(chǎn)生無力感：臨床一線積累下的大量珍貴數(shù)據(jù)，何時能反哺臨床實際問題？

對此，Apixio針對結(jié)構(gòu)化和非結(jié)構(gòu)化醫(yī)療數(shù)據(jù)的處理能力，有相當(dāng)大的價值空間。其不但迅速提升了圖表審查流程的效率，實現(xiàn)自動化審查，而且還幫助提升了病歷的完整性，并從病歷大數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)以前未編碼的病情，不斷補(bǔ)充完善編碼系統(tǒng)，最終使每位患者獲得更精準(zhǔn)的風(fēng)險評分。

隨著美國Medicare向價值導(dǎo)向型醫(yī)護(hù)服務(wù)的演變，Scripps健康計劃服務(wù)合規(guī)性與性能改進(jìn)總監(jiān) Linda Pantovic表示，Apixio這種將非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)構(gòu)化的處理，有助于醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)更準(zhǔn)確地評估系統(tǒng)運(yùn)行狀況，進(jìn)而實施預(yù)防性更強(qiáng)的護(hù)理，并了解其如何影響治療效果。

由此，醫(yī)療信息更加透明，醫(yī)生、醫(yī)保方，甚至患者，都能根據(jù)完整的病歷，準(zhǔn)確了解真實的病情，從而更好地把控風(fēng)險，做出最佳決策。

而帶動并激活這些不斷增長的醫(yī)療大數(shù)據(jù)，將使這些敏感數(shù)據(jù)在安全的前提下，得到有效的應(yīng)用，以滿足醫(yī)療分析的多重要求。

從發(fā)展看：電子病歷難以完全覆蓋紙質(zhì)

概念是不清晰的

2007年之初，電子病歷的概念都還不清晰。近年來，電子病歷是醫(yī)院信息化建設(shè)和議論的熱點問題，由于各種不同原因，對電子病歷的認(rèn)識不盡相同。

時任解放軍總醫(yī)院計算機(jī)室應(yīng)用開發(fā)組組長薛萬國說，目前，國內(nèi)在電子病歷的概念上沒有形成一致的共識。從概念上講范圍較廣，從EMR（ Electronic Medical Record電子醫(yī)療記錄）、EPR（Electronic Patient Record電子病人記錄）到EHR（Electronic Health Record電子健康記錄）。概念上的模糊對電子病歷的建設(shè)思路和電子病歷的發(fā)展產(chǎn)生了不利的影響，因此，理清電子病歷的概念對于醫(yī)院信息化建設(shè)有著極其重要的意義。

對“電子病歷”一詞，不同的人在理解上確實有很大差別。理解不同的主要原因可能來自于人們是在對傳統(tǒng)紙張病歷認(rèn)識的基礎(chǔ)上，對電子病歷字面上的“演繹”。這種理解上的不同主要表現(xiàn)在對病歷內(nèi)容認(rèn)識的不同和對電子病歷系統(tǒng)功能的認(rèn)識不同兩個方面。另外，國外對電子病歷有不同的叫法，如：電子醫(yī)療記錄、電子病人記錄、電子健康記錄等，分別強(qiáng)調(diào)了不同的內(nèi)涵。而國內(nèi)僅使用“電子病歷”一詞，比較籠統(tǒng)，在幾個概念之間沒有直接的區(qū)分，當(dāng)人們在不同的背景下討論電子病歷時，雖指的并不是同一個概念，但使用的是同一術(shù)語，這也是認(rèn)識上不一致的原因。病歷電子化概念更多的是指紙張病歷實物的電子化，包括掃描等，有時也有人稱其為電子病歷。

在醫(yī)院內(nèi)部，電子病歷的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。電子病歷不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供的相關(guān)服務(wù)。電子病歷系統(tǒng)是支持電子病歷的一套軟硬件系統(tǒng)，它能實現(xiàn)病人信息的采集、加工、存儲、傳輸、服務(wù)。實現(xiàn)電子病歷就要實現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)。這里講的電子病歷實質(zhì)上是整個醫(yī)院以病人為中心的計算機(jī)信息化。其意義絕不限于病歷本身的管理，無論是臨床醫(yī)生通過計算機(jī)記錄病歷還是采用掃描技術(shù)將紙張病歷存入光盤管理的病歷管理系統(tǒng)，都不是上述意義上的電子病歷系統(tǒng)。

電子病歷可以分為幾個發(fā)展階段來更準(zhǔn)確地界定其概念。在臨床信息系統(tǒng)發(fā)展階段，電子病歷的內(nèi)容還不完善，此階段的電子病歷可以稱作電子醫(yī)療記錄，包括：電子處方、電子檢查報告、電子病程記錄等。在醫(yī)院內(nèi)部病人信息集成階段，所有的電子醫(yī)療記錄以病人為中心集成到一起，此階段的電子病歷可以稱作電子病人記錄。在區(qū)域醫(yī)療信息共享階段，患者在各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療記錄被集成到一起，加上健康檔案，此階段的電子病歷可以稱作電子健康記錄。

從技術(shù)發(fā)展和應(yīng)用內(nèi)容上看，電子病歷應(yīng)具備三個內(nèi)涵：一是包含了病人的完整信息并能進(jìn)行共享；二是能提供醫(yī)療提示和報警；三是能提供資料庫支持。電子病歷的目標(biāo)和意義從目前來說并不在于要取代紙張病歷。電子病歷技術(shù)能帶來的核心價值是實現(xiàn)醫(yī)療信息共享，就是將以前以醫(yī)院為單位的封閉的醫(yī)療診斷信息通過網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的共享，從而更有效地利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源。醫(yī)療診斷信息如果能夠在不同醫(yī)院之間、不同地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、不同國家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間實現(xiàn)共享，這不僅對于個人的醫(yī)療有極大幫助，并且將對公共衛(wèi)生和醫(yī)學(xué)科研帶來巨大收益。通過這些信息的挖掘和運(yùn)用，將對一個地區(qū)、一個城市甚至一個國家的常見病、流行病防治起到重要的監(jiān)測作用。

實現(xiàn)時間是很長的

完整的電子病歷系統(tǒng)在技術(shù)上是非常復(fù)雜而龐大的工程，它是隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展而不斷完善的一個長期過程。建立電子病歷系統(tǒng)的主要難點表現(xiàn)在以下幾個方面：

一是各類醫(yī)療信息的表達(dá)模型的設(shè)計與實施。病歷是一個人的健康歷史。它包含的內(nèi)容種類很多：如首頁、醫(yī)囑、病程記錄、各種檢查檢驗結(jié)果、手術(shù)記錄、護(hù)理信息等等。這些信息產(chǎn)生于各個就診環(huán)節(jié)或多個不同的系統(tǒng)中。其中既有數(shù)據(jù)庫方式存儲，也有文件方式存儲。不同的系統(tǒng)對于醫(yī)療信息的結(jié)構(gòu)化程度不一樣。要將這些信息按照類別及發(fā)生的時間順序有機(jī)地組織為一個整體，需要建立廣泛適應(yīng)的電子病歷描述結(jié)構(gòu)或者數(shù)據(jù)模型，這是電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)。盡管現(xiàn)在已經(jīng)有HL7的CDA等模型出現(xiàn)，但由于其對醫(yī)療文檔描述的結(jié)構(gòu)化伸縮性較大，在具體實施時面臨多個廠商的系統(tǒng)，要將其信息統(tǒng)一轉(zhuǎn)換為CDA表示，有大量的工作要做。

二是病歷信息的結(jié)構(gòu)化錄入與處理。不同的科室、不同的病種、不同的檢查需要記錄的醫(yī)療文檔的內(nèi)容結(jié)構(gòu)變化很大。這對信息錄入以及之后的統(tǒng)計分析處理帶來較大困難。在電子病歷實施中，不大可能針對每一類文檔開發(fā)一套軟件。理想的方法是，能夠提供一種支持自定義結(jié)構(gòu)的錄入工具，由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)各自的需要定義錄入的內(nèi)容并支持在自定義結(jié)構(gòu)上的檢索統(tǒng)計服務(wù)。

三是病歷信息的集成及管理方法。病歷的集成涉及內(nèi)容上的集成和時間上的集成。內(nèi)容上的集成要實現(xiàn)把來自于各個業(yè)務(wù)系統(tǒng)的信息接收并轉(zhuǎn)換為統(tǒng)一的結(jié)構(gòu)來表示和管理，這需要建立統(tǒng)一的集成和管理平臺。時間上的集成是指能把病人的歷史信息集成到一起。由于隨時間的變化，病歷內(nèi)容的結(jié)構(gòu)可能發(fā)生改變，集成方法必須能兼容這些結(jié)構(gòu)。同時歷史信息的存儲管理也是需要解決的問題。

四是病歷信息的安全機(jī)制。病歷是已執(zhí)行的病人醫(yī)療過程的記錄，也是將要執(zhí)行的醫(yī)療操作的依據(jù)；病歷內(nèi)容具有法律效力；病人信息還是病人個人的隱私。因此使用電子病歷系統(tǒng)必須要建立一套安全機(jī)制。這一機(jī)制要覆蓋病人信息不同表示形式的各組成部分，要控制到具體的病人，以便閱讀，同時對一些重要的操作要進(jìn)行追蹤記錄。

五是各類醫(yī)學(xué)知識庫的建立與智能化應(yīng)用。醫(yī)學(xué)知識庫的建立是一項龐大的基礎(chǔ)工程，需要各專業(yè)的醫(yī)學(xué)專家參與收集、整理，并要建立適當(dāng)?shù)谋磉_(dá)結(jié)構(gòu)。國內(nèi)在這方面的投入還非常少。如何把醫(yī)學(xué)知識庫與臨床應(yīng)用結(jié)合起來提供智能化的服務(wù)也需要深入研究和探索。

六是不斷完善醫(yī)生工作站系統(tǒng)。醫(yī)生工作站是電子病歷服務(wù)功能的集中體現(xiàn)。在信息錄入方面，要開發(fā)更為方便高效的錄入手段，使醫(yī)生不再認(rèn)為錄入是一項額外負(fù)擔(dān)，并且能滿足醫(yī)生隨需改變錄入界面的需求。另一方面，信息的靈活展現(xiàn)是電子病歷的一大優(yōu)勢。提供符合臨床需要的、一體化的、更加直觀的、圖形化的病歷展現(xiàn)界面是醫(yī)生工作站追求的另一目標(biāo)。

七是病歷數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)與方法。電了病歷的目標(biāo)之一是院際間病歷信息交換。為達(dá)到這一目標(biāo)，需要制訂院際病歷信息交換格式；提供轉(zhuǎn)換手段，可以將病歷信息轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)的交換格式在網(wǎng)絡(luò)上傳輸或存入可移動媒體，反之亦然。與上述工作相關(guān)的是需要制訂一系列的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。

從發(fā)展上看，電子病歷的實現(xiàn)將需要一個較長的發(fā)展過程。在一段時間內(nèi)，還難以從內(nèi)容上完全覆蓋紙張病歷。從法律上，紙張病歷具有法律效力，而電子病歷在當(dāng)前還不具備法律效力。從形式上，紙張病歷是有形的，而電子病歷是無形的，它能夠以各種有形的形式出現(xiàn)，包括能夠生成有形的紙張病歷。因此，在電子病歷完全實現(xiàn)之前，電子病歷將與紙張病歷并存。

從國外看國內(nèi)電子病歷：所缺仍多

國外電子病歷怎么樣了？

在發(fā)達(dá)國家，像美國、日本許多大學(xué)、研究機(jī)構(gòu)、廠商紛紛投入這一領(lǐng)域的研究工作。與此相關(guān)，也成立了各種民間的和政府的標(biāo)準(zhǔn)化機(jī)構(gòu)開展這方面的標(biāo)準(zhǔn)制訂工作，政府部門也積極參與到這一進(jìn)程中來，采取各種行動推動電子病歷的發(fā)展。

1960年，以美國麻省總醫(yī)院為代表，開發(fā)門診電子病歷并投入使用。

1991年，美國國家科學(xué)院醫(yī)學(xué)研究所發(fā)表了題為“電子病歷是醫(yī)療保健的基本技術(shù)”的研究報告，總結(jié)了40年來實現(xiàn)病歷記錄計算機(jī)化的經(jīng)驗，全面論述了電子病歷發(fā)展的各個方面，提出了推動電子病歷的多項建議。

1993年9月，在法國馬塞召開首次健康卡系統(tǒng)國際會議，研究該系統(tǒng)應(yīng)用及發(fā)展等問題。

1994年，西門子公司推出了多媒體電子病歷記錄系統(tǒng)。

1995年，日本厚生省成立了電子病歷開發(fā)委員會，當(dāng)年度投入2.9億日元用于開發(fā)電子病歷系統(tǒng)。

2004年，美國總統(tǒng)布什在眾議院的年度國情咨文中，要求在10年內(nèi)確保絕大多數(shù)美國人擁有共享的電子病歷，還準(zhǔn)備以此為基礎(chǔ)，建立國家健康信息體系，據(jù)研究人員測算，預(yù)計在未來10年內(nèi)需投入2760億美元。2003年，美國13%的醫(yī)院使用電子病歷系統(tǒng)，到2004年底增加到19%。

2005年春，英國政府簽署了全球最大一筆民用信息技術(shù)采購訂單，這筆為期10年、價值64億英鎊的合同旨在促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息化，投入重點在電子病歷、網(wǎng)上預(yù)約及網(wǎng)上處方等方面。

另外，荷蘭醫(yī)療衛(wèi)生主管部門也建立了全國醫(yī)院電子病歷的接口平臺，通過這個集成平臺形成荷蘭全國的國家轉(zhuǎn)接點（National Switching Point），該項目是為了要讓荷蘭的各醫(yī)療組織之間能夠安全保密的快速交換病人信息。該項目被認(rèn)為是動脈工程，是全國信息框架的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。建成后的這個集成的信息系統(tǒng)（EPR/EHR），使得醫(yī)療衛(wèi)生專家能夠在任何地方、任何時間都能訪問到病人的醫(yī)療信息。

在電子病歷的研究方面，上述這些國家已經(jīng)成立了專門的研究機(jī)構(gòu)，把電子病歷作為一個重點課題來研究，組織相關(guān)的醫(yī)療單位進(jìn)行實施和普及。如美國印第安那大學(xué)醫(yī)學(xué)分校利用電子病歷預(yù)測早期心臟病人的死亡率，匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)分校用計算機(jī)化的電子病歷MDss系統(tǒng)研究醫(yī)囑處方的準(zhǔn)確性，波士頓電子病歷協(xié)會研究通過Intelnet傳輸急救病人的電子病歷問題。

日本東京大橋婦產(chǎn)科醫(yī)院已通過醫(yī)院局域網(wǎng)的客戶/服務(wù)器系統(tǒng)實現(xiàn)了門診病人的電子病歷管理。日本醫(yī)院信息管理系統(tǒng)協(xié)會（JAHIS）正在致力于電子病歷的安全性研究。英國已將電子病歷IC卡應(yīng)用于孕婦孕期信息記錄、產(chǎn)程記錄及跟蹤觀察。荷蘭阿姆斯特丹醫(yī)學(xué)中心對腎病患者和器官移植病人使用電子病歷卡記錄病人透析情況，而且，病人可持卡異地透析。

世界各國對電子病歷建設(shè)的重視程度由此可見一斑。通過電子病歷實現(xiàn)關(guān)鍵醫(yī)療信息的共享，已經(jīng)成為醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)的發(fā)展趨勢，同時也成為了醫(yī)院信息化的核心。

對比中美兩國，一窺差距所在

1.醫(yī)藥處方的信息閉環(huán)尚待形成

2016年的最新數(shù)據(jù)顯示，在美國，醫(yī)療差錯已經(jīng)成為僅次于心臟病和癌癥的第三大死因。HIMSS Analytics的全球副總裁 John Daniels認(rèn)為“最常見的醫(yī)療差錯就是處方和用藥差錯?！?/p>

為避免流程差錯，保障患者安全，近年來，美國醫(yī)療系統(tǒng)中的服務(wù)提供方、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和保險業(yè)之間已經(jīng)形成了以二維碼為中心的數(shù)字化信息閉環(huán)。

在藥品生產(chǎn)包裝過程中，廠商按照單元劑量將藥品打上二維碼，便于其跟蹤記錄。極大降低了藥品配送過程的差錯率。

在藥品分發(fā)環(huán)節(jié)，醫(yī)生給患者開具處方之后，通過二維碼，患者和其用藥信息也被連接起來。通過掃描二維碼，診所或藥房的藥劑師可以在系統(tǒng)中立即獲得處方信息，達(dá)到精準(zhǔn)配藥。

反觀中國，大多數(shù)醫(yī)院的信息系統(tǒng)仍然以醫(yī)院業(yè)務(wù)為中心，即使在醫(yī)院內(nèi)部，大量用藥信息仍然通過紙質(zhì)處方記錄，患者須自己帶著處方奔走于醫(yī)院的診療室、劃價處和配藥處，大量處方單和患者需要人工匹配。這不但增加了患者的時間成本，也增加了藥品錯配的風(fēng)險。

2.醫(yī)院信息系統(tǒng)平臺缺乏整合

John Daniels認(rèn)為，中國的醫(yī)療信息孤島不僅體現(xiàn)在宏觀的區(qū)域之間、醫(yī)院之間，還存在于醫(yī)院內(nèi)部的不同業(yè)務(wù)和支持系統(tǒng)之間。雖然目前，大多數(shù)中國的醫(yī)院已經(jīng)圍繞不同業(yè)務(wù)建立了HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)），PACS（醫(yī)學(xué)影像存檔與通信系統(tǒng)），LIS（實驗室信息管理系統(tǒng)），RIS（放射信息管理系統(tǒng)），EMR（電子病歷）等信息系統(tǒng)，但建立這些系統(tǒng)的廠商各不相同，系統(tǒng)間缺乏兼容性和整合性。

今天中國的醫(yī)療信息化發(fā)展像極了十年前的美國，醫(yī)院的業(yè)務(wù)系統(tǒng)不是以患者為中心，也沒有以真正的使用者——醫(yī)生為中心。因此，對于醫(yī)生來說，現(xiàn)階段，醫(yī)療信息化帶給他們的不是更多便利，而是更多繁瑣的工作。他們不僅要手動錄入大量電子病歷信息、醫(yī)囑等，還需要在不同業(yè)務(wù)系統(tǒng)的界面之間相互切換。

醫(yī)生需要的是各業(yè)務(wù)系統(tǒng)間無縫連接的、一站式的、個性化的工作平臺。實際上，現(xiàn)在大多數(shù)美國的醫(yī)院已經(jīng)建成了平臺化的業(yè)務(wù)操作系統(tǒng)，醫(yī)生在同一個界面中可以根據(jù)自己的需求，查看患者的病歷、醫(yī)囑、檢驗檢查和影像等信息。有的醫(yī)院甚至已經(jīng)實現(xiàn)了臨床決策支持系統(tǒng)的植入—— 一鍵式的臨床決策支持系統(tǒng)，讓醫(yī)生得以在工作站中快速獲得診療推薦方案，極大提高了醫(yī)生工作效率。

3.電子病歷不具有法律效力

相對美國，中國欠缺在法律上對電子病歷的明確界定。1996年，克林頓政府簽署了HIPAA（Health Insurance Portability and Accountability Act）法案。AMA（American Medical Association，美國醫(yī)學(xué)會）前主席Robert Wah表示，該法案有兩個基本功能，第一個是定義和劃清電子健康數(shù)據(jù)的界限，為電子健康數(shù)據(jù)交換奠定了基礎(chǔ)，第二個是保護(hù)個人電子健康信息的隱私安全。正是HIPAA的明確界定，很大程度上掃清了醫(yī)院和保險公司等機(jī)構(gòu)之間交換患者電子病歷的障礙，讓信息交換變得無紙化、快速和便捷。

而在John Daniels看來，電子病歷在中國推廣的一大瓶頸，還在于其尚未確定的法律地位。2010年，美國對《聯(lián)邦民事訴訟規(guī)則》進(jìn)行了修訂，加入了電子證據(jù)開啟條款，EHR（個人健康檔案）中的電子文檔或記錄和紙質(zhì)病歷一樣，都可以作為法律訴訟的證據(jù)。

反觀中國，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷尚不具備法律原件證據(jù)資格。實現(xiàn)電子病歷的真實性、合法性、關(guān)聯(lián)性是其作為證據(jù)的三個必要條件。

目前，由于我國醫(yī)療信息化啟動晚，電子病歷真實性難以保障等問題，具有明確法律效力的還是紙質(zhì)病歷。大多數(shù)時候，患者甚至無法獲取自己的病歷。只有當(dāng)醫(yī)療糾紛發(fā)生，患者和醫(yī)院需要對簿公堂的時候，醫(yī)院才會把病歷打印出來，以紙質(zhì)病歷作為法律證據(jù)。

實際上，復(fù)印病歷相當(dāng)耗費(fèi)人力財力和物力?；颊呱暾垙?fù)印病歷前須填寫申請表、通過醫(yī)務(wù)科審批，還要到病案室辦理相關(guān)手續(xù)。一項對9所醫(yī)院患者的調(diào)查顯示，2012年，67.1%的患者復(fù)印病歷需要2天或以上時間，69.4%感覺復(fù)印病歷時間久，70%認(rèn)為醫(yī)院復(fù)印服務(wù)質(zhì)量不高。

4.人為因素和商業(yè)競爭阻礙信息共享

在Robert Wah看來，信息互聯(lián)互通的程度不夠，更多阻礙來自人為因素和商業(yè)競爭，而非技術(shù)瓶頸。中國即是如此，而在市場化程度更高的美國，商業(yè)競爭問題更為突出——因為利益格局、資源爭奪等因素，兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕分享醫(yī)療信息的例子比比皆是。也正因為如此，真正的信息互通只存在于一些大型醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部，如凱撒醫(yī)療集團(tuán)、梅奧診所等。

除卻機(jī)構(gòu)間的競爭，同一機(jī)構(gòu)內(nèi)部不同組織間必須理順工作流程，做到相互協(xié)調(diào)，才能保證其內(nèi)部信息的共通，以及相互的可操作性。

隨著越來越多社會資本進(jìn)入中國醫(yī)療系統(tǒng)，在市場化的過程中，惡性商業(yè)競爭也必將成為中國醫(yī)院分享信息的一大阻力。