2017，未來已來

曾幾何時，在暢談將來的時候，我們習(xí)慣把“未來”掛在嘴邊，眼下，又是一年新春，暮然回首，才發(fā)現(xiàn)那些我們曾經(jīng)關(guān)注的“未來的事”要么已然發(fā)生，要么正在進行中，要么“即將上演”。

精準醫(yī)療，到底值不值

今年1月1日起，上海開始對部分藥品集中采購后試行醫(yī)保支付。第一批試點品種就包括部分腫瘤分子靶向藥物，這其中包括易瑞沙、凱美納、特羅凱、美羅華等高價藥。

不僅僅是上海，2015年1月，在藥價平均降低19.27%的前提下，浙江省也將15種大病用藥納入了大病醫(yī)保，格列衛(wèi)、赫賽汀、美羅華等靶向藥也赫然在列。

精準醫(yī)療的火爆給腫瘤患者帶來了新的希望。但是靶向治療技術(shù)昂貴，分子靶向藥物也價格昂貴。這也是始終伴隨精準醫(yī)療的爭議。雖然一些經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)慢慢將其納入醫(yī)保目錄，但是談判始終非常艱難，患者自費額度依然非常高。我們不禁要問：精準醫(yī)療是否值得？

靶向藥物增加經(jīng)濟負擔

一項技術(shù)從成熟到商業(yè)模式落地還有很長的路要走。技術(shù)先進的精準醫(yī)療如何確切地落地？在近日由中國健康促進教育協(xié)會主辦的“精準醫(yī)療互動研討會”上，北京大學(xué)醫(yī)藥管理國際研究中心的韓晟教授表示，精準醫(yī)療的落實需要多方面的權(quán)衡，包括衛(wèi)生資源、社會資源以及公共資源。

靶向藥物治療對身體損傷較輕，但是價格昂貴。以我國家當前的衛(wèi)生條件為例，2015年中國國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，2015年我國居民人均可支配收入人均21966元，其中醫(yī)療保健消費1165元，僅占7.4%。而相關(guān)研究顯示，靶向藥物日均療費用439.29—3045.66元，日均費用已達年人均醫(yī)療保健消費的2.6倍。

目前已經(jīng)有部分省份將靶向藥物納入醫(yī)保范圍。從社會風(fēng)險共擔機制來看，精準醫(yī)學(xué)是否值得確實值得探討。作為第三方的資金處置者，需要權(quán)衡這件事情值得不值得，是否有更經(jīng)濟的方式，要投入多少資源更合適。不僅宏觀上需要考慮利用有限的衛(wèi)生資源覆蓋更多的醫(yī)療需求，在個體上也需要考慮讓個體需求消耗盡量少的社會資源。

某種新技術(shù)改善得以年為單位的生命獲益是否值得？這個問題世界衛(wèi)生組織給出了相應(yīng)的標準：如果一個地區(qū)某種新上市的療法，它所改善一個生命年所付出的單位成本低于人均GDP，那這項新技術(shù)就是值得的；如果在一倍到三倍人均GDP之間，那這項技術(shù)就是可以接受的；如果大于三倍人均GDP的話，那就意味著這項新技術(shù)的推廣需要適當?shù)目刂?，不符合一般意義上對于新技術(shù)的要求。

基因檢測的價值研究

以EGFR檢測為例，EGFR是目前國內(nèi)外研究者公認的一個腫瘤靶向治療分子。EGFR突變是重要的癌癥驅(qū)動因子，我國肺癌患者EGFR突變率達30%以上。有研究表明，EGFR發(fā)生突變的患者中，大約有75%對TKI治療有反應(yīng)。解放軍第306醫(yī)院病理科的沈小英就認為，TKI藥物的治療應(yīng)當依據(jù)EGFR基因檢測結(jié)果選擇治療對象，篩選最合適的患者進行有針對性的靶向治療，以提高藥物療效。但是，目前中國晚期非小細胞肺癌NSCLC患者，EGFR基因檢測率卻很低。

作為有效的醫(yī)療手段，EGFR基因檢測是否值得推廣？會議上，韓晟教授提到日本曾做過相關(guān)經(jīng)濟學(xué)研究，對進行了基因檢測的治療組和未進行基因檢測的治療組結(jié)果進行對比。接受基因檢測和不接受基因檢測相比較，每增加一個患者生命年，相應(yīng)治療費用增加338萬日元，而日本人對于治療的支付意愿為5萬美金（約為580萬日元）左右。所以研究結(jié)果顯示EGFR基因檢測在日本是可以被廣泛接受的。

新加坡也進行了同樣的研究，取得了更加積極的結(jié)果，EGFR檢測是更加經(jīng)濟的方式，更加值得推廣。但是，目前我國還沒有相關(guān)研究，我國的狀況需要依賴未來相關(guān)研究和資料積累。

目前，經(jīng)過其它國家對EGFR基因檢測支出與收益狀況的研究后，很多國家都將EGFR檢測納入醫(yī)保，包括很多亞太地區(qū)的國家，但是我國EGFR基因檢測并不在醫(yī)保覆蓋范圍之內(nèi)，檢測費用相對依然較高，導(dǎo)致很多患者不選擇EGFR基因檢測，如果醫(yī)保能夠?qū)ζ溥M行覆蓋將大幅提高進行EGFR基因檢測的比例。

當前，從現(xiàn)有的經(jīng)濟學(xué)和相關(guān)的研究角度來看，無論是從亞洲的鄰國日本還是新加坡，進行基因檢測都是未來的趨勢。中國如何選擇，值得思考。

基因檢測如何進醫(yī)保

醫(yī)保對于藥物和技術(shù)的推廣有著巨大的作用，基因檢測如何能夠進入醫(yī)保體系？以藥物的角度分析來看，藥物面臨的要求有臨床必須性、安全有效、質(zhì)量可控性和價格合理性。

對于擬進入醫(yī)保的藥物來說，價格成為了主要的門檻，韓晟指出，技術(shù)的價格可負擔性主要包括兩方面：首先，技術(shù)納入醫(yī)保之后能否省錢。這一點需要證據(jù)證明，如果不采用基因檢測的方式，會浪費多少費用。但是目前我國沒有相關(guān)研究數(shù)據(jù)明確顯示“因為沒有相關(guān)的基因檢測，將會在靶向治療上會造成多少浪費”。其次，基因檢測技術(shù)納入醫(yī)保后能夠為患者健康帶來多大改善，能夠為社會創(chuàng)造多大價值？

據(jù)韓晟分析，目前以國外的相關(guān)研究為參考得出的結(jié)論是，基因檢測有很大概率是經(jīng)濟可控的。并且，如果基因檢測進入醫(yī)保，隨著基因檢測覆蓋率和使用量的增加，技術(shù)均攤研發(fā)成本會降低，價格也相應(yīng)會有所調(diào)整。韓晟強調(diào)，現(xiàn)在的問題是能否形成共識并一步一個腳印地走下去，專家也應(yīng)該呼吁臨床的必須性和相關(guān)的有效性，技術(shù)提供方提供技術(shù)支持并保證質(zhì)量可控，做到這些就可以更快地實現(xiàn)醫(yī)保支付。

我們已經(jīng)進入了精準醫(yī)療時代，無論我們接受與否，無論相關(guān)衛(wèi)生政策專家是否準備好，技術(shù)已經(jīng)到來，我們需要做的不僅是應(yīng)對。

來源：健康點

《公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員管理暫行辦法》

近日，中組部會同國家衛(wèi)計委印發(fā)《公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員管理暫行辦法》（下稱《辦法》），對縣級以上公立醫(yī)院（不包括軍隊和國企舉辦的醫(yī)院）領(lǐng)導(dǎo)人員，在選育管用各個環(huán)節(jié)作出具體規(guī)定，并自2017年1月13日起施行?！掇k法》中強調(diào)以下幾點。

堅持為人民健康服務(wù)的方向，認真貫徹衛(wèi)生與健康工作方針，自覺履行公立醫(yī)院的政治責(zé)任和社會責(zé)任，牢固樹立“四個意識”，在思想上政治上行動上同以習(xí)近平同志為核心的黨中央保持高度一致。

積極推進符合公立醫(yī)院管理制度的領(lǐng)導(dǎo)人員職業(yè)化建設(shè)，大力實施職業(yè)化培訓(xùn)，加強實踐鍛煉，著力提高政治素質(zhì)、管理能力和專業(yè)水平。

加大聘任制推行力度，規(guī)范和完善聘任管理，在條件成熟的醫(yī)院可對行政領(lǐng)導(dǎo)人員全部實行聘任制。通過公開選拔（聘）等方式產(chǎn)生的，一般應(yīng)當實行聘任制，考核評價以公益性為導(dǎo)向，注意與公立醫(yī)院績效評價工作相銜接，防止逐利傾向。

保障公立醫(yī)院在內(nèi)部人事管理、機構(gòu)設(shè)置、收入分配、年度預(yù)算執(zhí)行等方面自主權(quán)。建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點、體現(xiàn)以增加知識價值為導(dǎo)向的薪酬制度。嚴禁將領(lǐng)導(dǎo)人員收入與醫(yī)院經(jīng)濟收入直接掛鉤。

聚焦突出問題，加大對醫(yī)療安全、醫(yī)藥產(chǎn)品、招標采購、醫(yī)療費用控制，基建項目、財務(wù)管理等重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)管力度。

以下是對《辦法》的圖解。

“兩票制”落地，2017年醫(yī)藥流通大變局開啟

“今年，全國11個綜合醫(yī)改試點省將推行兩票制，同時200個公立醫(yī)院試點城市也將推行兩票制?！眹倚l(wèi)生計生委體改司司長梁萬年在1月8日的發(fā)布會上透露。當天，《關(guān)于在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行 “兩票制”的實施意見（試行）》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕4號）正式公布。

梁萬年在發(fā)布會上表示，爭取在2018年在全國全部推開兩票制，而且要“鼓勵一票制”，對邊遠和交通不便的地區(qū)，依然允許在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的藥品流通中保留三票制。

什么是兩票制？哪些情況可以有例外呢？

“兩票制”是指藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構(gòu)開一次發(fā)票。官方的說法是為了縮短流通環(huán)節(jié)，并打擊過票等非法行為。

在兩票制的大力推行下，以下是幾類企業(yè)可以喘口氣。

第一類是：藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團型企業(yè)設(shè)立的僅銷售本企業(yè)（集團）藥品的全資或控股商業(yè)公司（全國僅限1家商業(yè)公司），可視同生產(chǎn)企業(yè)。

這是什么意思呢？打個比方：某藥品生產(chǎn)集團企業(yè)A旗下設(shè)有幾個子公司，這幾個子公司或生產(chǎn)化學(xué)藥品，或生產(chǎn)生物藥品。A生產(chǎn)企業(yè)又通過控股或全資的方式設(shè)立了B醫(yī)藥公司，當B醫(yī)藥公司來分銷A下面子公司生產(chǎn)的藥品時，不算為一票。前提是，A只能在全國設(shè)立一個B醫(yī)藥公司，通過收購控股弄多個醫(yī)藥公司統(tǒng)統(tǒng)是不算的。

第二類是：境外藥品國內(nèi)總代理（全國僅限1家國內(nèi)總代理），可視同生產(chǎn)企業(yè)。這個很好理解，前提也是你只能有一個全國總代理。

第三類是：藥品流通集團型企業(yè)內(nèi)部向全資（控股）子公司或全資（控股）子公司之間調(diào)撥藥品可不視為一票，但最多允許開一次發(fā)票。

舉個例子，專注做醫(yī)藥分銷業(yè)務(wù)的九州通已經(jīng)在全國建立了26家省級子公司，45家地市級分公司；其上海分公司往西藏分公司調(diào)撥藥品，這種情況可不計為一票。

麻醉藥品和第一類精神藥品暫不實行兩票制，按原方案進行。

兩票制說了這么多年，為啥阻力那么大呢？

早在2006年，廣東省就率先提出醫(yī)藥改革“兩票制”的理念。直到2009年，衛(wèi)生部等六部委聯(lián)合出臺《關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購工作的意見》，業(yè)內(nèi)對“兩票制”的討論就從未間斷。

兩票制推不順的原因首先是醫(yī)藥流通企業(yè)的反對。一方面大量中小企業(yè)會面臨倒閉，另一方面，中等規(guī)模的企業(yè)需時間和財務(wù)成本來轉(zhuǎn)型。

其次，地方政府的利益受損。地方上，一些中小規(guī)模的藥廠靠帶金銷售生存，也是當?shù)夭恍〉募{稅大戶，兩票制的執(zhí)行壓縮了帶金銷售的空間，也就壓縮了藥廠的收入。

另外，公眾和輿論也不理解，為什么像柴米油鹽這些商品不去搞兩票制、不去壓縮流通渠道，為什么藥品要搞兩票制。

兩票制對企業(yè)有什么影響？

兩票制探索比較成熟的地方是福建。該省醫(yī)保辦處長張煊華介紹說，福建兩票制的主要做法是：

第一，明確“兩票制”的界定，遏制掛票、走票行為。福建省明確：“兩票制”就是生產(chǎn)企業(yè)向配送企業(yè)開具的發(fā)票為第一票，配送企業(yè)向醫(yī)療機構(gòu)開具的發(fā)票為第二票。這和國家版的定義并無差別。

張煊華解釋了遏制掛票和走票的過程，他說：“福建省明確了第一票與第二票之間的配送費用差價標準，我們在查看第二票的時候，一定要檢驗第一票?！?/p>

他還介紹，那些“虛開增值稅發(fā)票過票、洗錢”的企業(yè)，那些“把藥品和耗材通過底價包銷、層層代理，再通過醫(yī)藥代表以回扣、財物等方式賄賂醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療保障系統(tǒng)管理者”的企業(yè)，都將計入黑名單。

第二，只招生產(chǎn)企業(yè)，不再向流通企業(yè)招標，并讓生產(chǎn)企業(yè)與流通企業(yè)的責(zé)任連帶起來。實行統(tǒng)一配送、減少配送環(huán)節(jié)。福建省公開選出了11家基本藥物配送企業(yè)，并規(guī)定福建省各個采購片區(qū)的配送企業(yè)不能超過10家，一個區(qū)市設(shè)一個采購片區(qū)。

從張煊華提供的數(shù)據(jù)看，兩票制進一步加劇了醫(yī)藥流通市場的集中度。以配送企業(yè)為例，該省配送企業(yè)的數(shù)量由原來的200多家減少到目前的62家，對于基本藥物配送費用由原來的5～8%降低為3～5%。

兩票制會加劇醫(yī)藥流通市場的集中度，這也是醫(yī)藥人士的共識。

道理很簡單，兩票制下，一家企業(yè)要想把自己的藥品銷往全國，如果沒有次級代理的話，只能依靠自己的能力在各地建立分公司，建立藥品倉儲中心和配送企業(yè)。而目前，中國有實力可以做到這些的就是國藥控股、上海醫(yī)藥、華潤醫(yī)藥、九州通這幾類大型的醫(yī)藥商業(yè)公司了。

實際上，這些醫(yī)藥公司在中國的市場集中度本身就很高了，并不需要“支持”和“鼓勵”。

商務(wù)部于2016年公布的《2015年藥品流通行業(yè)運行統(tǒng)計分析報告》顯示：“從市場占有率來看，2015年，前100位藥品批發(fā)企業(yè)主營業(yè)務(wù)收入占同期全國醫(yī)藥市場總規(guī)模的68.9%，比上年提高3.0個百分點，其中前3位藥品批發(fā)企業(yè)占33.5%，比上年提高2.6個百分點，前10位企業(yè)占46.9%，比上年提高2.9個百分點，前50位企業(yè)占63.1%，比上年提高3.1個百分點；主營業(yè)務(wù)收入在100億元以上的批發(fā)企業(yè)占同期全國醫(yī)藥市場總規(guī)模的51.7%，比上年提高2.9個百分點?！?img alt="" src="https://cimg.fx361.com/images/2017/03/23/jkgl201702jkgl20170207-5-l.jpg" style="">

這些數(shù)字告訴我們，市場占有率前100名的藥品批發(fā)企業(yè)，他們的市場規(guī)模加起來已經(jīng)超過50%。全國共有藥品批發(fā)企業(yè)13508家，從數(shù)量上看，這些百強企業(yè)不過是其中的鳳毛麟角。

如何避免兩票制落地過程中虛開發(fā)票的問題？

從技術(shù)角度看，國家稅務(wù)總局貨物勞務(wù)稅司副巡視員張衛(wèi)透露，從2017年1月1日起，都可以通過增值稅發(fā)票查驗平臺，對專用發(fā)票、普通發(fā)票、機動車發(fā)票、電子發(fā)票進行查驗，平臺可進行全票面信息的查驗。比如，以醫(yī)院購進藥品發(fā)票為例，醫(yī)院工作人員可以通過查驗平臺對發(fā)票中的開票日期、購銷雙方的信息、藥品名稱、藥品的規(guī)格型號、數(shù)量、單價、金額等內(nèi)容進行全面的查驗。

國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕4號要求，公立醫(yī)療機構(gòu)在藥品驗收入庫時，必須驗明票、貨、賬三者一致方可入庫、使用，不僅要向配送藥品的流通企業(yè)索要、驗證發(fā)票，還應(yīng)當要求流通企業(yè)出具加蓋印章的、由生產(chǎn)企業(yè)提供的進貨發(fā)票復(fù)印件，兩張發(fā)票的藥品流通企業(yè)名稱、藥品批號等相關(guān)內(nèi)容互相印證，且作為公立醫(yī)療機構(gòu)支付藥品貨款憑證，納入財務(wù)檔案管理。每個藥品品種的進貨發(fā)票復(fù)印件至少提供一次。鼓勵有條件的地區(qū)使用電子發(fā)票，通過信息化手段驗證“兩票制”。

國家曾在哪些場合要求推動兩票制？

兩票制是醫(yī)改的重頭戲，2016年，諸多重要會議都提到了推廣兩票制。當然，此次國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕4號文的實施效果還需要進一步觀察。

4月6日，國務(wù)院常務(wù)會議審議深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)時，明確要求推行“兩票制”。

8月19日，全國衛(wèi)生與健康大會也明確提出實施藥品采購“兩票制”改革。

10月23日，在《中共中央辦公廳 國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)<國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見>的通知》中，推廣了福建等地公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購“兩票制”的經(jīng)驗。

12月30日，中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組召開第31次會議研究進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策，再次強調(diào)要完善藥品、耗材、醫(yī)療器械采購機制，推行藥品購銷“兩票制”改革。

來源：奇點網(wǎng)

PPP模式會成為行業(yè)新風(fēng)口嗎？

中國社會科學(xué)院公共政策研究中心主任朱恒鵬在公開場合多次表示，未來40%的公立醫(yī)院將會被收購。其實，除了被收購這條出路外，PPP模式或也將成為不少公立醫(yī)院的新選擇。

1月5日晚，陽普醫(yī)療（300030.SZ）發(fā)布關(guān)于“宜章縣中醫(yī)醫(yī)院整體搬遷PPP項目”新進展的公告。公告明確了陽普醫(yī)療與宜章縣中醫(yī)醫(yī)院各自的出資額以及股權(quán)占比：其中，陽普醫(yī)療出資2億元，占注冊資本的83.33% ；宜章縣中醫(yī)院授權(quán)的開元（宜章）投資有限公司（以下簡稱“開元投資”）出資4000萬元，占注冊資本的16.67%。

不僅僅是陽普醫(yī)療，因為再融資渠道更通暢，醫(yī)療類上市公司對PPP模式控制醫(yī)院資產(chǎn)興趣向來濃厚。不久前，尚榮醫(yī)療（002551.SZ）董秘林立在投資者開放日活動中透露，計劃用3-5年的時間，運用PPP的模式掌控30家醫(yī)院，管理2萬張床位。和佳股份（300273.SZ）也于去年底公告與尉氏縣第三人民醫(yī)院的PPP合作模式。在香港聯(lián)交所上市一年多的環(huán)球醫(yī)療（02666）更是豪擲近百億上馬醫(yī)療PPP項目。

全國PPP綜合信息平臺項目庫數(shù)據(jù)顯示，截至2016年8月31日，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域共有463個項目入庫，涉及投資金額已超2000億元。

在剛剛過去的2016年，公立醫(yī)院改革繼續(xù)深入推進，大約500家公立醫(yī)院消失，這些消失的公立醫(yī)院大多被民營資本通過并購、收購等方式轉(zhuǎn)型成民營醫(yī)院。與這起公立醫(yī)院收購潮幾乎同步發(fā)生的，就是醫(yī)療PPP模式開始在全國興起。

據(jù)不完全統(tǒng)計，2016年公開可查詢的上市企業(yè)參與醫(yī)療PPP模式的案例多達數(shù)十起，其中一大主力參與方為上市醫(yī)藥類企業(yè)。

醫(yī)療PPP看上去很美

PPP（ Public—Private—Partnership）模式，即公私合營，政府與私人組織之間為同一個項目建設(shè)形成合作關(guān)系，包括BOT（建造-運營-移交方式）、BOO（建設(shè)—擁有—經(jīng)營）、TOT（轉(zhuǎn)讓-經(jīng)營-轉(zhuǎn)讓）等多種形式。

作為一種融資形式，PPP的本質(zhì)是政府通過給予私人組織特許經(jīng)營權(quán)和收益權(quán)，以獲得公共服務(wù)與基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，從而緩解或解決政府財務(wù)窘迫問題。

鳳凰醫(yī)療堪稱國內(nèi)PPP模式的成功代表。鳳凰醫(yī)療集團的IOT模式就是通過對醫(yī)院進行固定投資承諾，改善醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施和診療設(shè)備，以交換在若干年期限內(nèi)管理和營運相關(guān)醫(yī)院，從而收取醫(yī)院的管理費、供應(yīng)鏈等收益。其中，供應(yīng)鏈收益主要包括藥品、耗材所獲得的差價利潤，這也是大多數(shù)上市企業(yè)參與醫(yī)療PPP模式的最主要的盈利方式。

不過，隨著公立醫(yī)院逐步取消藥品加成，禁止“二次議價”等政策的影響，供應(yīng)鏈收益的利潤將逐步下降，這是所有參與PPP模式企業(yè)都將面臨的一大挑戰(zhàn)。

財政部PPP工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任、金融司司長孫曉霞曾在一次會議上表示，國內(nèi)PPP項目目前主要面臨四大難題：一是項目規(guī)范實施難，二是健全配套政策難，三是社會資本退出難，四是人才隊伍建設(shè)難。

具體來說，這些難題包括：一些地方為盡快上項目，通過“假的”政府購買服務(wù)，進行基礎(chǔ)設(shè)施融資，或者通過固定回報承諾、回購安排、明股實債等方式，借PPP之名行變相融資之實；在與社會資本的談判過程中，一些地方政府側(cè)重準入保障，對社會資本的市場化退出，缺乏規(guī)范化、制度化的安排，導(dǎo)致社會資本退出具有較大的不確定性，影響了企業(yè)和金融機構(gòu)參與PPP項目的積極性；一些地方政府和項目實施機構(gòu)缺乏真正熟悉政策和業(yè)務(wù)的人員，也缺乏PPP項目運作經(jīng)驗，操作能力相對不足，在項目談判的過程中，甚至難以與社會資本“對話”。

上述這些難題在目前正在推進的醫(yī)療PPP項目都有所涉及。國家發(fā)改委公共管理與社會體制研究室副主任張璐琴此前在一篇調(diào)研文章中提到，有一些推薦項目未經(jīng)PPP適用范圍的嚴格論證，PPP項目實際簽約率較低。一些項目并不具有公共產(chǎn)品特征，應(yīng)由市場來提供，戴PPP的“帽子”也僅是為了融資（例如很多地方定位高端的老年公寓、康復(fù)中心等）。各省區(qū)匯報的醫(yī)療PPP項目與各地實際運行差異較大。北京、云南等地實際運行的醫(yī)療PPP項目較多，但在項目庫中卻無法反映。

值得注意的是，目前參與PPP模式的醫(yī)院以縣級公立醫(yī)院為主，而目前被收購的公立醫(yī)院也集中在縣級二甲醫(yī)院，且多數(shù)集中在中西部省份。而且，目前被收購的醫(yī)院或者愿意采取PPP模式的醫(yī)院要么因為當?shù)卣斦毫Σ豢爸刎?，要么本身?jīng)營陷入困境，對于接盤的企業(yè)來說其實是一個“燙手山芋”。有業(yè)內(nèi)人士表示，運營能力將成為PPP參與者越來越重要的競爭優(yōu)勢。

PPP市場或?qū)⑦M一步擴容

去年9月，國家發(fā)改委推介了三批PPP項目，總規(guī)模達6.37萬億元。預(yù)計2017年P(guān)PP項目落地規(guī)模或達3.8萬億元。中信證券認為，除了建筑、環(huán)保等傳統(tǒng)領(lǐng)域PPP繼續(xù)保持增長外，醫(yī)療、養(yǎng)老等領(lǐng)域PPP市場將進一步擴容。

PPP Canada和IUK的數(shù)據(jù)顯示，加拿大和英國的醫(yī)療PPP項目占比分別達49%和19%。而目前我國醫(yī)療PPP項目占比僅為5%，未來仍有較大的提升空間。

國泰君安在一份研報中指出，醫(yī)療PPP方興未艾，主要涉及土建、醫(yī)藥器械與服務(wù)、衛(wèi)生與醫(yī)院IT等三大環(huán)節(jié)。圍繞每年1500～2000家新增醫(yī)院，市場規(guī)模接近5000億元。短期來看，醫(yī)療PPP主要涉及項目和產(chǎn)品制為主的土建、醫(yī)藥器械與服務(wù)、IT。

隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，醫(yī)療PPP與大數(shù)據(jù)結(jié)合將是大勢所趨。去年6月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展的指導(dǎo)意見。意見提出，從財稅、投資、創(chuàng)新等方面對健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展給予必要支持。推廣運用政府和社會資本合作（PPP）模式，鼓勵和引導(dǎo)社會資本參與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)工程、應(yīng)用開發(fā)和運營服務(wù)。

當然，醫(yī)療PPP也并非無腦火爆。社會資本是否愿意進入，公有資本的態(tài)度非常關(guān)鍵。特別是目前很多PPP項目，政府依然堅持非營利公益性公立醫(yī)療機構(gòu)的定位不變。這一前提下，醫(yī)療投資者考慮回報時勢必更加審慎。

2015年12月，河南省滎陽市人民醫(yī)院整體建設(shè)PPP項目簽約，這是河南省第一個醫(yī)療類PPP項目，項目預(yù)算總投資6.4億元，項目特許經(jīng)營期為12年。項目公司通過獲取可用性服務(wù)費及后勤服務(wù)費彌補其投資及運營成本，獲得合理回報。

對咨詢公司來說，滎陽市人民醫(yī)院的PPP運作方案并不復(fù)雜，關(guān)鍵是醫(yī)院定位要明晰。負責(zé)該項目的主任咨詢顧問王子才向媒體透露，“在這個案例中，滎陽市政府愿意承擔投資責(zé)任，PPP模式的操作就簡單明了?！?/p>

除了公有資本必須履行承擔投資責(zé)任外，在實際操作中，醫(yī)療投資者大多愿意“撿現(xiàn)成的”，也就是成熟的醫(yī)院項目。一方面，新建醫(yī)院的周期更長，投資回報更慢，另一方面，新建醫(yī)院要獲得審批，必須符合當?shù)蒯t(yī)療服務(wù)規(guī)劃，往往選擇醫(yī)療資源和患者資源暫時較為匱乏的地區(qū)，市場的不確定性更大。

也有對醫(yī)療PPP不“感冒”的。汕頭市中心醫(yī)院副院長林本丹就直言：“如果引進的社會資金是用于購買醫(yī)生護士服務(wù)費的，那就是徹頭徹尾的慈善項目。而目前想進入公立醫(yī)院的社會資金，全都瞄準醫(yī)院和商業(yè)掛鉤的兩大塊：藥品、設(shè)備及耗材。天！醫(yī)改成功的關(guān)鍵正是這兩大塊大幅降價，而醫(yī)療服務(wù)價格隨之提高。社會資金進入這兩個領(lǐng)域，靠他們來購置藥品和耗材及設(shè)備，能將價格降低嗎？這個問題，無需專業(yè)人士回答，就算隨隨便便一個路人甲也會告訴你：‘那是絕對不能的！”

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國務(wù)院：不準兒童、中醫(yī)、婦產(chǎn)等公立醫(yī)院改制

2016年，中國共有一百多家公立醫(yī)院被改制；社科院朱恒鵬教授更是曾預(yù)言，未來40%的公立醫(yī)院將會被改制。那么十三五期間，公立醫(yī)院改制浪潮將會到來嗎？哪些公立醫(yī)院將首當其沖？哪些公立醫(yī)院又將被保護起來？

“十三五”醫(yī)改規(guī)劃明確提出，原則上政府舉辦的傳染病院、精神病院、職業(yè)病防治院、婦幼保健院和婦產(chǎn)醫(yī)院、兒童醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院（民族醫(yī)院）等不進行改制。

相信對于不少致力于公立醫(yī)院改制的人士來說，這是一盆冰水。意味著兒童醫(yī)院、中醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院等將在十三五期間被保護起來，不準社會資本染指，不準地方政府動賣這些醫(yī)院的心思。

這將意味著，社會資本想進入火熱的兒科、婦產(chǎn)領(lǐng)域，只能自己花錢新建醫(yī)院了。

國企醫(yī)院將成改制重點

“十三五”醫(yī)改規(guī)劃明確提出，規(guī)范公立醫(yī)院改制，推進國有企業(yè)所屬醫(yī)院分離移交和改制試點。

這將意味著國有企業(yè)所屬醫(yī)院將成為十三五期間改制的重點，反正不管是移交給地方政府還是進行所有制改革，反正，國有企業(yè)“辦社會”的時代正在遠去，職工醫(yī)院也將逐步成為歷史。

朱恒鵬認為，現(xiàn)在全國有8000多家國有企業(yè)醫(yī)院，其中有差不多2000家醫(yī)院是優(yōu)良資產(chǎn)。這批醫(yī)院的全盤賣出已經(jīng)在各級領(lǐng)導(dǎo)層面達成了共識。

也就是，絕大多數(shù)國企醫(yī)院還是將走改制路線，因此，煤炭總醫(yī)院、一汽總醫(yī)院等國企醫(yī)院的命運或許已經(jīng)注定，只是時間問題。

對于國有企業(yè)醫(yī)院職工來說，將是機遇和挑戰(zhàn)并存。改制后，有能力的將會獲得高回報，混日子的時代將一去不復(fù)返。

大批城市二級醫(yī)院或?qū)⒈粧伿?/p>

根據(jù)非禁即入的政策原則，沒有禁止的公立醫(yī)院原則上都是可以改制的，那么除了國企醫(yī)院，哪些醫(yī)院也將成為改制的重點呢？

朱恒鵬分析，地方醫(yī)院中的三級醫(yī)院屬于優(yōu)良資產(chǎn)，賣出的可能性較小，但由于地方政府負債達30萬億元，政府無錢支持二級及以下醫(yī)院只是時間問題，二級醫(yī)院的賣出也將是大趨所勢。

據(jù)業(yè)內(nèi)人士分析，一些省會級、地級城市的二級醫(yī)院綜合性醫(yī)院，處于夾心層，處境艱難，未來將成為改制的重點。

據(jù)了解，這些醫(yī)院及醫(yī)生的處境非常艱難。以福建三明市一家二級醫(yī)院為例，患者要么被縣醫(yī)院攔截，要么被三甲醫(yī)院虹吸，因此這些醫(yī)院幾乎可以說是患者門可羅雀，副主任醫(yī)師年薪也就四五萬元，毫無積極性可言，也看不到希望。

因此，改制對于這些二級醫(yī)院及醫(yī)護來說，或許也是一種解脫。