肝動脈化療栓塞術(shù)股動脈穿刺部位加壓止血研究進(jìn)展

李 敏，李佳睿，范鈺晨，馬 雪

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院介入科護(hù)理平臺，長春 130021；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院介入治療科，長春 130021)

肝動脈化療栓塞術(shù)股動脈穿刺部位加壓止血研究進(jìn)展

李 敏1，李佳睿2*，范鈺晨1，馬 雪1

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院介入科護(hù)理平臺，長春 130021；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院介入治療科，長春 130021)

回顧整理2006－2016年肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）股動脈穿刺部位加壓止血的相關(guān)文獻(xiàn)，對加壓覆蓋及固定材料、加壓包扎及壓迫止血方法、加壓及制動時(shí)間、并發(fā)癥影響因素、表現(xiàn)及處理方法進(jìn)行總結(jié)歸納。通過比較分析，羅列出適宜的材料、方法、時(shí)間及并發(fā)癥處理方法，為今后工作提供有力依據(jù)。選擇合適的加壓固定材料，采用正確的壓迫加壓方法，計(jì)算合理的制動時(shí)間，可以達(dá)到有效止血、規(guī)避并發(fā)癥發(fā)生、提高患者舒適度的效果。

肝動脈化療栓塞術(shù);股動脈；壓迫；止血

Abstract:?Objective To investigate the method of hemostasis of femoral artery puncture site of TACE.Methods The relevant literatures on hemostasis of femoral artery puncture site of TACE from 2006 to 2016 were reviewed.The influencing factors, manifestations, treatment methods of prelum cover and fixed material, prelum bandage and hemostasis, pressure and braking time, complications, manifestation and treatment were summarized.Results Through comparative analysis, listed appropriate materials, methods, time and complications treatment methods to provide a strong basis for future work.Conclusion Choosing appropriate prelum fixed material, using the correct compression and compression method, calculating reasonable braking time can effectively stop bleeding, avoid complications and improve the comfort of patients.

Keywords:?TACE; femoral; compression; hemostasis

肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）是肝細(xì)胞癌最主要的介入治療手段，且絕大多數(shù)是經(jīng)股動脈插管，現(xiàn)將近10年TACE股動脈穿刺部位加壓止血的相關(guān)內(nèi)容總結(jié)如下。

1 加壓材料的選擇

1.1 加壓固定材料

1.1.1 寬膠布 馬海青等[2]研究顯示，應(yīng)用寬膠布加壓包扎時(shí)，長時(shí)間粘貼，影響皮膚透氣，易造成皮膚損傷；揭膠布或改變體位，因牽拉易造成皮膚破損；膠布過敏者，粘貼部位易出現(xiàn)紅腫不適。

1.1.2 普通繃帶 棉質(zhì)，透氣性好，不刺激皮膚。比較寬膠布，活動時(shí)不牽拉皮膚，不易發(fā)生皮膚過敏和水皰。缺點(diǎn)：易卷邊，覆蓋紗布易移位，不能調(diào)節(jié)包扎的松緊度，皮下出血概率高[3]。

1.1.3 彈力繃帶 分為棉質(zhì)彈力繃帶和粘貼式彈力繃帶。兩者比較，棉質(zhì)彈力繃帶較粘貼式，具有較高的透氣性和舒適度，過敏現(xiàn)象最低。由于具有較大的彈性，固定比較牢固，使紗布能貼近皮膚覆蓋，達(dá)到較好的止血效果。

1.1.4 動脈壓迫止血帶 優(yōu)點(diǎn)：便于觀察穿刺部位，可調(diào)節(jié)壓力，壓迫時(shí)間和下肢制動時(shí)間縮短，并發(fā)癥少，舒適度高。缺點(diǎn)：健側(cè)腿打彎時(shí)易引起加壓紗布或壓迫墊位置改變，加壓時(shí)間長及張力大可造成局部皮膚損壞[4]。

1.2 穿刺點(diǎn)上方覆蓋材料 主要有紗布塊加沙袋和紗布塊加紗布卷兩種方法，圓柱形繃帶卷通過外力壓迫實(shí)現(xiàn)減緩血流速度，使凝血因子聚集，有助于血痂形成。具有方便、經(jīng)濟(jì)、無菌、整體受壓面積小、穿刺點(diǎn)局部受壓強(qiáng)度增大、術(shù)肢平移或稍屈曲時(shí)不影響穿刺點(diǎn)的壓迫、床上輕微活動不受限等優(yōu)點(diǎn)，可提高患者舒適度。而在沙袋壓迫止血過程中，由于其面積較大易影響局部血液循環(huán)、術(shù)肢平移或稍屈曲時(shí)沙袋易偏移、長時(shí)間制動會影響患者舒適度及產(chǎn)生負(fù)性情緒[5]。

2 方法

2.1 加壓包扎方法

2.1.1 十字固定法 以股動脈穿刺點(diǎn)為中心，將兩條4.5 cm×4.5 cm寬膠布呈十字形包扎，上方用0.5 kg沙袋壓迫[2]。

2.1.2 八字固定法 以股動脈穿刺點(diǎn)為中心，將加壓材料（繃帶或止血器）沿大腿根部內(nèi)側(cè)、后側(cè)、外側(cè)，經(jīng)對側(cè)髂前上棘上方、腰部后側(cè)、同側(cè)髂前上棘上方，最后匯合至股動脈穿刺點(diǎn)，完成一圈的加壓[6]。

2.2 壓迫止血方法

2.2.1 手動壓迫+固定裝置加壓 術(shù)者左手三指在股動脈穿刺點(diǎn)上方1 cm處按壓，右手拔鞘管，左手持續(xù)按壓20 min，應(yīng)用紗布及固定裝置持續(xù)加壓，同時(shí)輔以沙袋加壓4 h, 術(shù)肢加壓制動24 h后拆包扎。

2.2.2 固定裝置加壓 左手在股動脈搏動最明顯處用小紗布塊加壓，右手拔鞘管, 觀察穿刺點(diǎn)無出血，迅速應(yīng)用紗布卷及固定裝置加壓包扎，術(shù)肢加壓制動6～10 h后拆除包扎，24 h后下床活動。

2.2.3 血管封堵及縫合 此法被廣泛應(yīng)用在肝癌患者介入手術(shù)股動脈壓迫止血中，具有壓迫時(shí)間短、止血效果好、提高患者舒適度、縮短臥床時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。如動脈封堵止血貼[7]，內(nèi)含促進(jìn)凝血的親水混合物，可達(dá)到快速止血的作用。

3 時(shí)間

3.1 加壓包扎時(shí)間 用繃帶八字型包扎，加壓包扎6 h與24 h在加壓止血效果上無太大差異，但由于加壓時(shí)間縮短，可有效減低皮膚損傷和瘙癢、術(shù)肢麻木等不良反應(yīng)的發(fā)生[2]。

3.2 臥床時(shí)間 馬慧英[4]提出，應(yīng)用動脈壓迫止血帶的臥床時(shí)間8 h，較繃帶加壓的臥床時(shí)間24 h明顯縮短。在壓迫止血效果無差別的情況下，明顯提高了患者的舒適度，降低術(shù)后腰痛、腹脹、尿潴留、下肢血栓的發(fā)生，同時(shí)減少了家屬的陪伴時(shí)間。

4 并發(fā)癥

4.1 影響因素

4.1.1 假性動脈瘤 研究[8]顯示，假性動脈瘤的發(fā)生與以下因素有關(guān)。1）操作者因素：反復(fù)穿刺、穿刺點(diǎn)偏高或偏低、動脈導(dǎo)管鞘管型號不匹配過大、拔管前球囊導(dǎo)管未充分回抽。2）疾病因素：合并高血壓病和糖尿病，影響穿刺部位愈合。3）藥物因素：抗血小板聚集藥物、抗凝藥物、抗栓藥物的應(yīng)用。4）制動不佳：過早屈腿、過早下床活動。5）其他因素：女性、高齡、肥胖患者，假性動脈瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均較高。

4.1.2 皮膚損傷 研究[9]顯示，造成股動脈穿刺口周圍皮膚損傷可能與年齡大、皮膚薄、消瘦、肥胖、膠布過敏、強(qiáng)行撕扯膠布、合并糖尿病、加壓包扎時(shí)間長及張力大有關(guān)。

4.1.3 穿刺部位局部出血及血腫 經(jīng)股動脈途徑穿刺術(shù)后患者最常見的并發(fā)癥是穿刺部位出血，而止血效果除與血管壁受損程度、血小板功能、凝血因子、血液流動速度、患者血壓、肢體活動、用力等因素有關(guān)外，還與止血方法的選擇有關(guān)系[10]。

4.1.4 迷走神經(jīng)反射興奮性增強(qiáng) 研究指出[11]，迷走神經(jīng)反射興奮性增強(qiáng)與膽心綜合征、拔管綜合征、精神緊張、疼痛刺激、血容量不足及空腔臟器擴(kuò)張刺激有關(guān)。

4.2 表現(xiàn)及處理

4.2.1 假性動脈瘤 研究[12]顯示，TACE治療反復(fù)穿刺股動脈，假性動脈瘤發(fā)生率達(dá)0.09 %。常發(fā)生在術(shù)后前3 d，以穿刺口周圍瘀斑和波動性腫塊為主要表現(xiàn)，超聲下可見未封閉的瘺口。通過監(jiān)測凝血功能，治療糖尿病和高血壓等周圍血管疾病，選擇合理的穿刺技術(shù)和加壓手法及加壓時(shí)間，術(shù)后防止瞬時(shí)增加腹壓，嚴(yán)密觀察穿刺口周圍情況等方式預(yù)防[13]。

4.2.2 皮膚損傷 表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)壓迫部位皮膚發(fā)紅、疼痛、水泡、表皮破損。因彈力繃帶張力大，壓迫時(shí)間長，給予穿刺處皮膚施加較大的垂直壓力，使紗布與皮膚間形成一定的摩擦力，故易影響血液循環(huán)，從而發(fā)生皮膚損傷。研究[14]顯示，在包扎完成后，松解彈力繃帶兩端各2～3 cm，可減輕皮膚受力點(diǎn)，能夠有效預(yù)防水泡等皮膚損傷的發(fā)生。另外將兩條毛巾對折成8層，分別墊于左右髂前上棘，再用繃帶加壓，可以有效避免水皰及淤斑發(fā)生[15]。

4.2.3 穿刺部位局部出血及血腫 股動脈穿刺口周圍皮下血腫一般表現(xiàn)為穿刺部位皮膚淤紫、皮下有硬塊、局部疼痛[16]。術(shù)前糾正凝血功能及肝功能、控制高血壓，術(shù)中穿刺技術(shù)嫻熟，術(shù)后壓迫止血徹底、制動有效、避免腹壓增高因素、活動循序漸進(jìn)，可有效避免誘發(fā)局部出血和血腫[17]。

4.2.4 迷走神經(jīng)反射興奮性增強(qiáng) 迷走神經(jīng)反射興奮性增強(qiáng)表現(xiàn)為突然出現(xiàn)心率減慢、血壓降低，伴有面色蒼白、胸悶等[18]，吸氧、鎮(zhèn)靜、止痛、解痙可緩解。出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)做以下處理：立即去枕平臥、頭偏向一側(cè)，開放靜脈通路，快速補(bǔ)液擴(kuò)容，靜注阿托品及多巴胺，糾正心率及血壓改變。

5 小結(jié)

因TACE可阻斷肝癌的動脈血供，故用于肝癌的非手術(shù)姑息性治療[19]，在股動脈穿刺加壓過程中，醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過不斷探索和嘗試，加壓材料使用種類較多，如藻酸鈣創(chuàng)口貼[20]，加壓方法進(jìn)行很多有效研究，結(jié)合多項(xiàng)相關(guān)專利項(xiàng)目的研制與應(yīng)用，如“ T ” 形彈性繃帶[21]、舒適型股動脈壓迫帶[22]、腰部護(hù)理墊[23]等使TACE股脈穿刺部位加壓止血更加有效，在減少并發(fā)癥的同時(shí)，能夠達(dá)到提高患者舒適度的目的。

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Research progress of hemostasis of femoral artery puncture site of TACE

LI Min1, LI Jiarui2*, FAN Yuchen1, MA Xue1
（1.Interventional Therapy Nursing Department, The First Hospital of Jilin University, Changchun 130021, China；2.Interventional Therapy Department, The First Hospital of Jilin University, Changchun 130021, China）

R473.6

A

2095-6258(2017)05-0858-03

2017-06-06）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.05.059

吉林大學(xué)“金龍膠囊聯(lián)合TACE治療大肝癌臨床觀察”（3R214P883428）。

李 敏（1982-），女，碩士，主管護(hù)師，主要從事介入護(hù)理及管理。

*通信作者：李佳睿，男，博士，副主任醫(yī)師，電話-13894888377，電子信箱-jiaruili1971@sina.com