腹腔鏡手術(shù)在急性上消化道穿孔臨床治療的對(duì)比分析

朱海平 劉濱 葉鋼

腹腔鏡手術(shù)在急性上消化道穿孔臨床治療的對(duì)比分析

朱海平 劉濱 葉鋼

目的 對(duì)比分析剖腹探查術(shù)與腹腔鏡手術(shù)在治療急性上消化道穿孔中的應(yīng)用效果。方法 60例急性上消化道穿孔患者,根據(jù)治療方法不同分為剖腹組(35例,給予剖腹探查術(shù)治療)與腹腔鏡組(25例,給予腹腔鏡手術(shù)治療),觀察比較兩組患者的手術(shù)情況及術(shù)后情況。結(jié)果 腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間(52.5±2.5)min、切口長(zhǎng)度(2.5±0.5)cm、術(shù)中出血量(25.6±3.8)ml、術(shù)中探查病灶時(shí)間(4.5±0.9)min均明顯優(yōu)于剖腹組(65.2±5.4)min、(8.5±2.7)cm、(50.8±2.6)ml、(8.9±0.6)min,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。腹腔鏡組術(shù)后疼痛評(píng)分(2.2±0.5)分、肛門排氣時(shí)間(23.5±2.6)h、引流量(32.5±2.5)ml、下床活動(dòng)時(shí)間(12.9±3.7)h、住院時(shí)間(3.9±0.6)d均明顯優(yōu)于對(duì)照組(3.8±0.8)分、(35.8±2.7)h、(40.8±1.9)ml、(35.2±2.2)h、(7.5±0.9)d,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。腹腔鏡組術(shù)后1例出現(xiàn)發(fā)熱,剖腹組術(shù)后膿腫殘留2例、發(fā)熱2例,均給予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。結(jié)論 與剖腹探查術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)治療急性上消化道穿孔的臨床效果更具優(yōu)勢(shì),更符合微創(chuàng)外科的理念,而且術(shù)后指標(biāo)也更佳,值得推廣使用。

剖腹探查術(shù)；腹腔鏡手術(shù)；上消化道穿孔；治療效果

急性消化性潰瘍穿孔的主要特點(diǎn)包括發(fā)病快速、病情危重、治療效果不佳等,是常見的一種急腹癥,臨床主要依賴手術(shù)修補(bǔ)進(jìn)行治療［1］。目前,在醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展下,許多醫(yī)院都在急性上消化道穿孔中嘗試應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療,且多數(shù)取得了滿意的效果［2-5］。本院對(duì)腹腔鏡手術(shù)與剖腹探查術(shù)治療急性上消化道穿孔進(jìn)行了對(duì)比研究,詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1～12月本院收治的60例急性上消化道穿孔患者為研究對(duì)象,根據(jù)治療方法不同分為剖腹組(35例)與腹腔鏡組(25例),其中腹腔鏡組：男13例,女12例；年齡25～78歲,平均年齡(46.8±10.4)歲；穿孔部位：胃穿孔12例、十二指腸球部穿孔13例；穿孔持續(xù)時(shí)間3～15 h,平均持續(xù)時(shí)間(12.2±3.1)h。剖腹組：男16例,女19例；年齡23～70歲,平均年齡(46.1±8.0)歲；穿孔部位：胃穿孔17例、十二指腸球部穿孔18例；穿孔持續(xù)時(shí)間3～18 h,平均持續(xù)時(shí)間(11.2±2.8)h。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 剖腹組：采用剖腹探查、修補(bǔ)手術(shù)治療方案,在全身麻醉下取右上腹直肌切開探查穿孔位置,進(jìn)行修補(bǔ),術(shù)后放置引流管,出院后2周應(yīng)用抗幽門螺桿菌(Hp)、2～3個(gè)月應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑治療。腹腔鏡組：術(shù)前留置胃管負(fù)壓吸引,在全身麻醉下,建立二氧化碳?xì)飧?控制壓力為12～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。在肚臍下緣做10 mm孔置入Trocar通道,置入腹腔鏡探查腹腔內(nèi)上消化道穿孔情況。再在左鎖骨中線肋緣下2 cm位置穿孔置入10 mm Trocar工作通道,在右鎖骨中線肋緣下2 cm位置置入5 mm Trocar工作通道。以吸引器將胃內(nèi)容物及膿液等吸引干凈,以牽引鉗將肝臟牽開,確定穿孔的具體位置,剪取穿孔邊緣組織少許進(jìn)行病理檢查,以可吸收線順沿胃火十二指腸縱軸進(jìn)行“8”字縫合,以大網(wǎng)膜覆蓋住修補(bǔ)穿孔。最后以生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔和腹腔,根據(jù)膿液多少、穿孔大小選擇在近穿孔部位、下腹部為留置引流管。術(shù)后胃腸減壓,抗生素治療3 d。出院后2周應(yīng)用抗Hp、2～3個(gè)月應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度以及術(shù)中出血量、術(shù)中探查病灶時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分及肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等；觀察術(shù)后引流液的情況,記錄術(shù)后是否出現(xiàn)膿腫的殘留、發(fā)熱等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間(52.5± 2.5)min、切口長(zhǎng)度(2.5±0.5)cm、術(shù)中出血量(25.6±3.8)ml、術(shù)中探查病灶時(shí)間(4.5±0.9)min均明顯優(yōu)于剖腹組(65.2± 5.4)min、(8.5±2.7)cm、(50.8±2.6)ml、(8.9±0.6)min,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

2.2 兩組術(shù)后指標(biāo)比較 腹腔鏡組術(shù)后疼痛評(píng)分(2.2±0.5)分、肛門排氣時(shí)間(23.5±2.6)h、引流量(32.5±2.5)ml、下床活動(dòng)時(shí)間(12.9±3.7)h、住院時(shí)間(3.9±0.6)d均明顯優(yōu)于對(duì)照組(3.8±0.8)分、(35.8±2.7)h、(40.8±1.9)ml、(35.2±2.2)h、(7.5±0.9)d,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表2。腹腔鏡組術(shù)后1例出現(xiàn)發(fā)熱,剖腹組術(shù)后膿腫殘留2例、發(fā)熱2例,均給予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

注：與剖腹組比較,aP＜0.01

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)切口長(zhǎng)度(cm)術(shù)中出血量(ml)術(shù)中探查病灶時(shí)間(min)腹腔鏡組25 52.5±2.5a2.5±0.5a25.6±3.8a4.5±0.9a剖腹組3565.2±5.48.5±2.750.8±2.68.9±0.6 t 10.932510.952130.526822.7354 P <0.01<0.01<0.01<0.01

表2 兩組術(shù)后指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組術(shù)后指標(biāo)比較(±s)

注：與剖腹組比較,aP＜0.01

組別 例數(shù) 疼痛評(píng)分(分)肛門排氣時(shí)間(h)引流量(ml)下床活動(dòng)時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)腹腔鏡組25 2.2±0.5a23.5±2.6a32.5±2.5a12.9±3.7a3.9±0.6a剖腹組353.8±0.835.8±2.740.8±1.935.2±2.27.5±0.9 t 8.831917.664614.616629.205917.4065 P <0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

3 討論

急性上消化道穿孔是外科常見的急腹癥之一,多數(shù)發(fā)病急切,病情緊急［6-9］。發(fā)生穿孔后刺激性膽汁、胃酸、胰液、食物等進(jìn)入腹腔,還會(huì)導(dǎo)致化學(xué)性腹膜炎,細(xì)胞外液丟失、毒素吸收,病情發(fā)展迅速,嚴(yán)重時(shí)引起休克［3］。臨床上選擇剖腹探查修補(bǔ)手術(shù)治療,為了擴(kuò)大手術(shù)視野還會(huì)擴(kuò)大手術(shù)切口,本組剖腹手術(shù)的平均手術(shù)切口長(zhǎng)度為(8.5±2.7)cm,明顯長(zhǎng)于腹腔鏡切口的(2.5±0.5)cm,兩種手術(shù)切口長(zhǎng)度比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。與剖腹探查修補(bǔ)術(shù)相比,腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用則解決了不少難題,而且能觀察各個(gè)臟器受累程度,值得一提的是腹腔鏡手術(shù)對(duì)穿孔病灶較小時(shí)處理難度較大,對(duì)于惡變病灶也難以通過單純修補(bǔ)術(shù)達(dá)到治療效果,同時(shí)還會(huì)耽誤病情控制［4,10-13］。

在微創(chuàng)外科理念不斷推進(jìn)下,腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用基礎(chǔ)牢靠,并以其微創(chuàng)、易操作、康復(fù)快、疼痛輕等優(yōu)勢(shì)受到患者的廣泛接受［5,14-16］。利用腹腔鏡輔助,操作者可以在較小切口下獲得很好的手術(shù)視野,并對(duì)腹腔也能進(jìn)行充分的沖洗,在清除腹腔積液及殘?jiān)矫婺苓_(dá)到剖腹術(shù)同樣的效果［6］。本組研究中認(rèn)為較大直徑的穿孔和潰瘍周圍壞死組織是腹腔鏡修補(bǔ)高危因素,對(duì)于穿孔直徑>5 mm或周圍組織水腫明顯者,縫合力度不宜過緊,適當(dāng)修剪周圍壞死組織,選取周圍大網(wǎng)膜覆蓋于修補(bǔ)處,并用原潰瘍口縫合線結(jié)扎固定［3］。另外,腹腔鏡手術(shù)后腹部創(chuàng)傷較小,降低了傳統(tǒng)開腹手術(shù)術(shù)中出血多、術(shù)后腹腔粘連及切口感染的發(fā)生率。由于術(shù)中使用可吸收縫線,術(shù)后復(fù)查胃鏡基本沒有殘留,對(duì)潰瘍的修復(fù)和愈合均有較大幫助［6］。腹腔鏡視野較大,探查范圍廣,利于沖洗； 對(duì)腹腔腸管擾動(dòng)少,術(shù)后疼痛輕,患者可早期下床活動(dòng),可明顯降低術(shù)后切口感染、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率［7］。本組研究結(jié)果對(duì)比分析可見腹腔鏡組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛及肛門恢復(fù)排氣、下床活動(dòng)等方面均明顯優(yōu)于剖腹組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

綜上所述,與剖腹探查相比,對(duì)于急性上消化道穿孔患者來說選擇腹腔鏡手術(shù)治療更佳,能縮短手術(shù)時(shí)間,減小手術(shù)切口及創(chuàng)傷,術(shù)后康復(fù)更快,值得推廣應(yīng)用。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.03.027

2016-12-22］

523000 東莞三局醫(yī)院普通外科