藥物選擇 更注重高效低耐藥

專家簡介

張欣欣 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院感染科主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，瑞金醫(yī)院感染病與呼吸病研究所所長、臨床病毒研究室主任、北院副院長，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)常委兼副秘書長，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)副主任委員、病毒學(xué)分會(huì)名譽(yù)主任委員。主要從事傳染病臨床醫(yī)療及科研工作，特別是病毒性肝炎的診斷、治療、預(yù)防及發(fā)病機(jī)制的研究。

專家門診：周二、周四上午

近十幾年來，慢性乙肝抗病毒治療取得了很大進(jìn)展。目前，國內(nèi)外抗乙肝病毒的藥物分為兩大類，即核苷（酸）類藥物和干擾素。核苷（酸）類藥物包括：拉米夫定、替比夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和替諾福韋酯，干擾素包括普通干擾素α和聚乙二醇干擾素α。通過長期臨床實(shí)踐，這些抗病毒藥物的長期療效和安全性逐漸被認(rèn)識(shí)。

藥物優(yōu)缺點(diǎn)逐漸明晰

核苷（酸）類藥物口服方便，抑制乙肝病毒復(fù)制的作用強(qiáng)，副作用小。自從1999年第一個(gè)核苷（酸）類藥物拉米夫定上市以來，慢性乙肝、肝硬化患者的抗病毒治療發(fā)生了根本改變。經(jīng)過治療，可以抑制病毒復(fù)制，使肝功能恢復(fù)正常，肝組織炎癥及纖維化得到明顯改善，降低了肝硬化及其并發(fā)癥、肝細(xì)胞肝癌的發(fā)生。

核苷（酸）類藥物相當(dāng)于為乙肝病毒設(shè)置了一道“屏障”，耐藥基因屏障高的藥物，耐藥發(fā)生率低。恩替卡韋和替諾福韋酯屬于高耐藥基因屏障藥物，且副作用小，目前被歐美、亞太及中國指南推薦為慢性乙肝、肝硬化抗病毒治療的首選用藥。恩替卡韋耐藥率低，5年耐藥率僅有1.2%；替諾福韋酯2014年在中國上市，至今未發(fā)現(xiàn)病毒耐藥。替諾福韋酯是妊娠B級(jí)藥物，在醫(yī)生根據(jù)患者具體情況評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)受益比的基礎(chǔ)上，可以考慮用于孕婦。

由于拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定的耐藥率較高，目前均不作為首選藥物。替比夫定在少數(shù)患者可引起肌酸激酶升高、肌炎或橫紋肌溶解，阿德福韋酯對(duì)腎臟和骨骼代謝有潛在的副作用。

雖然核苷（酸）類藥物服用方便，抑制病毒能力強(qiáng)，但在HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換（俗稱“大三陽”轉(zhuǎn)“小三陽”）和降低HBsAg濃度方面作用并不理想，且療程長。干擾素療程相對(duì)固定，容易停藥，在HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換和降HBsAg方面具有優(yōu)勢，但是皮下注射不方便，副作用多，有導(dǎo)致肝功能衰竭等并發(fā)癥的可能，失代償期肝硬化患者禁用，代償期肝硬化患者也要慎用。

明確推薦一線抗病毒藥物

我國2015年發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南》明確提出，對(duì)初治慢性乙肝及肝硬化患者，優(yōu)先推薦恩替卡韋、替諾福韋酯或聚乙二醇干擾素。為了最大限度地長期抑制病毒復(fù)制，一定要選擇高效、低耐藥的藥物，即恩替卡韋或替諾福韋酯。指南同時(shí)還提出，對(duì)部分患者要追求“臨床治愈”，即停止治療后HBV DNA持續(xù)陰性、HBsAg消失、肝功能正常和肝臟組織學(xué)改善。要想實(shí)現(xiàn)這一理想目標(biāo)，有時(shí)需兩種藥物聯(lián)合治療。

而在2005年指南中，干擾素、拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋被統(tǒng)稱為一線藥物，并不推薦哪一類或哪一種為首選。2010年指南提出，如果條件允許，盡可能選擇高效低耐藥的藥物，但也沒有具體推薦。

總之，現(xiàn)在可選擇的藥物多了，藥物的選擇也更加明確了。隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累、對(duì)抗病毒治療認(rèn)識(shí)的不斷深入，指南的更新也將與時(shí)俱進(jìn)。最后提醒廣大患者朋友，一定要到正規(guī)醫(yī)院找專科醫(yī)師進(jìn)行咨詢和診治，不要自行選擇、更改或停用抗病毒藥物。目前，慢性乙肝、肝硬化還很難被徹底治愈，核苷（酸）類藥物和干擾素只能抑制乙肝病毒復(fù)制，在大多數(shù)情況下并不能將病毒完全清除，所謂“免疫治療”“基因治療”還處于研究探索階段。