咳嗽，或是心臟病來(lái)襲

陳國(guó)偉

提起咳嗽，大家一定會(huì)想到可能是呼吸系統(tǒng)出了毛病，例如患上傷風(fēng)感冒、急性咽喉炎、上呼吸道感染、氣管炎、肺炎等疾病，則常會(huì)出現(xiàn)急性咳嗽癥狀；而慢性支氣管炎、哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、肺結(jié)核、肺膿腫甚至肺癌等各種呼吸道疾病，都會(huì)出現(xiàn)慢性咳嗽。確實(shí)，咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)的癥狀之一，凡是有咳嗽癥狀的患者首先考慮是否有呼吸道疾病也是可以理解的。但必須指出，咳嗽并非是呼吸系統(tǒng)疾病的專(zhuān)利，很多原因都可以引起咳嗽，心血管疾病也是引起咳嗽的常見(jiàn)原因之一，若將心血管疾病引起的咳嗽誤認(rèn)為是一般的傷風(fēng)感冒或慢性氣管炎，以至延誤診治，其后果不堪設(shè)想。

筆者在臨床工作中確實(shí)遇見(jiàn)過(guò)不少這種情況，舉例如下，應(yīng)引以為戒。

案例1：

張小月是粵北山區(qū)一位年輕姑娘，今年剛滿22歲。兒童時(shí)期由于體弱多病，經(jīng)常感冒喉嚨痛，有時(shí)伴大關(guān)節(jié)如膝、踝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)游走性紅腫熱痛，曾到當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生院診治，往往吃幾片退燒藥或消炎止痛藥，一旦癥狀有所緩解就停藥，不作進(jìn)一步處理。近幾年來(lái)，小月在地間勞動(dòng)時(shí)不僅感到氣緊、乏力，還經(jīng)常出現(xiàn)咳嗽，但經(jīng)休息一下可以緩解，曾到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院診治，擬診慢性氣管炎，按氣管炎和對(duì)癥處理后癥狀時(shí)好時(shí)壞。最近半年，小月病情加重，不僅再也不能參加農(nóng)務(wù)勞動(dòng)和家務(wù)勞動(dòng)，甚至在休息狀態(tài)下也感到氣促和頻頻咳嗽，尤其是夜晚更為嚴(yán)重，常出現(xiàn)夜間不能平臥或需要高枕而臥，有時(shí)候被迫坐起來(lái)，咳嗽加劇，常伴有哮鳴音和咯白色痰。近半月來(lái)病情進(jìn)一步加重還出現(xiàn)咯粉紅色泡沫樣痰，同時(shí)出現(xiàn)下肢浮腫。病到如此嚴(yán)重程度，小月才到廣州找我看病。體檢發(fā)現(xiàn)，小月雙肺滿布干濕啰音，心臟明顯擴(kuò)大，心前區(qū)出現(xiàn)抬舉性搏動(dòng)，心尖區(qū)可聞及隆隆樣舒張期雜音，顯然小月患上了風(fēng)濕性心臟病嚴(yán)重二尖瓣狹窄癥。經(jīng)超聲心動(dòng)圖證實(shí)為重度二尖瓣狹窄，左心房明顯擴(kuò)大，肺動(dòng)脈高壓和右心室增大，好在尚未合并明顯的二尖瓣關(guān)閉不全，也無(wú)主動(dòng)脈瓣和其他瓣膜病。鑒于小月病情嚴(yán)重，為盡快緩解臨床癥狀，經(jīng)科室討論研究后，決定為其施行創(chuàng)傷較小的二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)后即刻氣緊緩解，雙肺啰音明顯減少，不再出現(xiàn)咳嗽、咯痰，頭一天排尿4500毫升，下肢浮腫消退，住院一周高興回家。

除了風(fēng)濕性二尖瓣狹窄，凡是可以引起左心功能不全的心臟病如冠心病、急性心肌梗死、高血壓、擴(kuò)張型心肌病、重癥心肌炎、二尖瓣和/或主動(dòng)脈瓣膜病等，均可引起咳嗽。這是因?yàn)檫@些疾病均可引起左心功能不全，尤其是發(fā)生左心衰竭時(shí)，左心室不能及時(shí)將血液泵到主動(dòng)脈以供應(yīng)全身組織器官，不僅可以導(dǎo)致體循環(huán)供血減少，更重要的是，肺部血液不能及時(shí)流向左心房，血液就會(huì)郁積在肺部，肺循環(huán)受阻，必然引起肺部淤血或肺水腫，導(dǎo)致肺泡及支氣管內(nèi)有漿液性或血性滲出物，即可引起咳嗽、咯痰。若病情處于間質(zhì)性肺淤血狀態(tài)，可僅出現(xiàn)干咳、少痰，常可伴有哮鳴音，易誤診為普通哮喘病，實(shí)則為心源性哮喘！若按哮喘病處理，因其處理原則與心性哮喘截然不同，極可能延誤診治。當(dāng)病情進(jìn)一步加重，一旦出現(xiàn)肺泡性肺水腫，患者可出現(xiàn)明顯的呼吸困難，頻頻喘咳和咯粉紅色泡沫樣痰，若不及時(shí)處理，可以引起死亡。除了左心功能不全，有時(shí)，右心內(nèi)血栓或靜脈血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞，也可引起咳嗽。

案例2：

黃斌今年四十出頭，因出現(xiàn)頭痛、頭脹到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)患上高血壓病，當(dāng)時(shí)測(cè)量血壓為160/95mmHg，醫(yī)生當(dāng)即開(kāi)了**普利（即ACEI，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑），服用一周后血壓逐漸降至135/85mmHg，頭痛頭脹癥狀消失，但莫名其妙出現(xiàn)干咳，尤以晚上明顯，搞得睡不好覺(jué)。開(kāi)始黃斌自以為是得了傷風(fēng)感冒，到藥店買(mǎi)些治咳藥，但效果并不理想，干咳依舊，實(shí)在干咳難受，只好找我看病。經(jīng)過(guò)詢(xún)問(wèn)和檢查，感到他的問(wèn)題可能與使用普利類(lèi)降壓藥有關(guān)。停用**普利改用鈣拮抗劑（CCB）**地平降壓藥后，老黃血壓控制良好，頭痛頭脹癥狀不再出現(xiàn)，再也沒(méi)有干咳現(xiàn)象。

普利類(lèi)藥物導(dǎo)致干咳的原因尚未完全弄清楚，分析認(rèn)為是ACEI使體內(nèi)緩激肽釋放增多，這很可能是造成干咳的主要罪魁禍?zhǔn)?。由此可?jiàn)，某些藥物也可以是咳嗽的原因。

除了心血管疾病和藥物，可引起咳嗽的原因其實(shí)還很多，如反流性食管炎和胃炎、肝硬化、寄生蟲(chóng)病、縱隔疾病、胸膜疾病，甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等均可能引起咳嗽，治療時(shí)必須加以鑒別。