維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的護理體會

沈 潔 張金霞 丁曉仙

昆山市第一人民醫(yī)院血透室 江蘇省昆山市 215300

維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的護理體會

沈 潔 張金霞 丁曉仙

昆山市第一人民醫(yī)院血透室 江蘇省昆山市 215300

目的：探討血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的護理方法，以提高動靜脈內(nèi)瘺護理的質(zhì)量，延長動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命。方法：回顧性分析38例患者的臨床資料，從而總結(jié)使用和保護血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的護理經(jīng)驗。結(jié)論：做好動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前、術(shù)后和透析前后的護理，對延長動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，保證血液透析治療效果，提高患者的生存質(zhì)量具有重要意義。

血液透析；動靜脈內(nèi)瘺；護理

血液透析，簡稱血透，通俗的說法也稱之為人工腎、洗腎，是血液凈化技術(shù)的一種[1]，是慢性腎功能衰竭患者治療的主要方法，動靜脈內(nèi)瘺是血液透析治療患者賴以生存的“生命線”[2]。動靜脈內(nèi)瘺具有并發(fā)癥少、安全可靠、使用壽命長等優(yōu)點。但由于反復(fù)穿刺會損傷血管，引起內(nèi)瘺狹窄、閉塞、感染、假性動脈瘤等并發(fā)癥。因此，在臨床工作中如何建立和維護功能良好的血管通路，如何延長內(nèi)瘺的使用壽命，保證透析計劃的實施，減輕患者痛苦，提高生命質(zhì)量，已成為從事血液透析工作的醫(yī)護人員面臨的重要課題之一[3]。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組38例，男25例，女13例，年齡25-83歲，平均年齡49.6歲，原發(fā)病慢性腎小球腎炎18例，高血壓腎病9例，糖尿病腎病8例，多囊腎2例，狼瘡性腎病1例。

1.2 方法

采用費森4008B和貝朗Dialog+機型，碳酸氫鈉透析液，尼普洛16G穿刺針，天益好透析管路，血流量200-270ml/min，使用法安明抗凝，每周血液透析3次，透析時間4小時/次。

2 護理

2.1 心理護理

慢性腎功能衰竭患者需要長期血液透析治療，患者對動靜脈內(nèi)瘺和血液透析相關(guān)知識缺乏，術(shù)前容易產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼等不良情緒。護士要用通俗易懂的語言講解內(nèi)瘺手術(shù)和血液透析的目的、意義及注意事項等相關(guān)知識，讓患者做好心理準備，積極配合，坦然面對手術(shù)。多安慰和鼓勵、體貼患者，以消除患者緊張焦慮的心理，做到積極配合血液透析治療。

2.2 術(shù)肢護理

目前自體動靜脈內(nèi)瘺常選擇腕部：橈動脈一頭靜脈(首選)、橈動脈一貴要靜脈、尺動脈一貴要靜脈、尺動脈一頭靜脈以及鼻咽窩內(nèi)瘺；肘部：肱動脈一貴要靜脈、肱動脈一頭靜脈、肱動脈一肘正中靜脈的吻合方式[4]。在內(nèi)瘺手術(shù)前，要有計劃地保護術(shù)肢血管，平時注意保護術(shù)肢皮膚的清潔，剪短指甲，切勿抓傷，以免引起術(shù)后的感染。

2.3 術(shù)后護理

術(shù)后檢查敷料包扎是否過緊、過厚并保持敷料干燥、清潔。觀察手術(shù)部位有無出血或血腫，術(shù)側(cè)肢體遠端皮膚濕度和顏色，如發(fā)現(xiàn)吻合處滲血或手臂疼痛難忍，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。觀察內(nèi)瘺血管是否通暢：觸摸內(nèi)瘺血管有無震顫，或用聽診器聽診有無血管雜音，如觸摸不到或聽不到雜音，檢查敷料是否包扎過緊導(dǎo)致吻合口及靜脈側(cè)受壓。詢問患者是否有胸悶、心悸等癥狀，觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率是否正常。術(shù)后l周患肢不要屈曲，應(yīng)穿袖口寬松的內(nèi)衣，抬高術(shù)側(cè)肢體以高出心臟10cm為宜[5]。禁止在術(shù)肢測血壓、輸液、輸血、抽血等操作，以免造成內(nèi)瘺的閉塞。在術(shù)后l周且傷口無感染、無滲血、愈合良好的情況下，每天用術(shù)側(cè)手捏握皮球或橡皮圈數(shù)次，3-5 min/次；術(shù)后2周可在上臂扎止血帶,術(shù)側(cè)手做握拳或握球鍛煉，l-2min/次，可重復(fù)10-20 次/d[6]。

2.4 內(nèi)瘺穿刺的護理

在內(nèi)瘺術(shù)后8-10周，評估內(nèi)瘺成熟可以使用時，遵醫(yī)囑由經(jīng)驗豐富技術(shù)好的護士進行操作，先檢查患者血管通路情況，摸清血管走向和搏動后再行穿刺，力求“一針見血”。嚴格無菌操作，動脈端進針點應(yīng)距吻合口至少5cm。兩穿刺點距離最少8-10cm，嚴禁在吻合口附近穿刺或定點穿刺，動靜脈穿刺盡量不要在同一血管上，以免發(fā)生再循環(huán)影響透析效果。新瘺剛開始穿刺時應(yīng)采用繩梯式，這樣可以使內(nèi)瘺血管粗細均勻，避免針眼滲血，血管壁受損，彈性減弱，導(dǎo)致瘢痕形成，甚至形成動脈瘤[7]。穿刺成功上機后妥善固定穿刺針及管路，透析過程中注意監(jiān)測血流量、血壓、穿刺部位有無滲血、血腫等跡象。

如果是前3次內(nèi)瘺穿刺下機回血建議采用改良密閉式回血法，因為新內(nèi)瘺動脈端血管脆性大，容易導(dǎo)致血腫[8]。所以回血結(jié)束后先拔動脈端穿刺針，當針頭拔出血管的同時，用力壓住穿刺點，同時還應(yīng)沿血管走向壓迫血管穿刺點，護士協(xié)助指壓動脈端,壓迫力度以紗布上無血液滲出同時能觸摸到內(nèi)瘺的血管震顫和搏動為宜，5-10min后用繃帶加壓包扎動脈端，再拔除靜脈端穿刺針?；颊吲P床休息30min，在此期間，護士定期調(diào)整彈性繃帶的松緊度，并密切觀察有無滲血或血腫。維持性血液透析者，下機回血采用密閉式回血法,回血結(jié)束拔出動靜脈穿刺針后用彈性繃帶加壓包扎，囑患者臥床休息后再行離開。

2.5 常見并發(fā)癥的防治和護理

2.5.1 血腫

穿刺時發(fā)生血腫，可判斷回血順暢情況，血流量符合要求時可繼續(xù)血液透析，并觀察血腫的發(fā)展，一旦血腫繼續(xù)增大或血流量不能滿足需要時，則停止繼續(xù)使用，用冰袋冷敷。壓迫不到位發(fā)生的血腫，判斷穿刺點部位重新壓迫，并用手掌壓迫穿刺點及周圍組織，增加壓迫面積，防止血腫進一步擴大。血腫發(fā)生24h后可以熱敷，用喜療妥軟膏每日2-3次涂血腫處，以促進血液循環(huán)和血腫的吸收，1周以后血腫均能基本消退。皮下血腫發(fā)生期間注意內(nèi)瘺雜音的變化，必要時口服抗生素抗感染。

2.5.2 血栓

原因與內(nèi)瘺使用不當有關(guān)，多發(fā)生在血管狹窄處。常見患者自身血管條件不佳，反復(fù)穿刺致血管狹窄；脫水；低血壓；血液高凝狀態(tài)；過度壓迫穿刺點或包扎過緊[9]。

2.5.3 閉塞

對于伴隨血壓低的患者首先采取補液，局部減壓，糾正低血壓，盡量使內(nèi)瘺血管再充盈。皮下注射低分子肝素或靜推尿激酶溶栓，也可在內(nèi)瘺吻合口周圍局部揉搓血管，如上述無效行內(nèi)瘺手術(shù)。

2.5.4 感染

因患者抵抗力差，操作者無菌觀念不強，穿刺針污染或穿刺部位消毒不嚴格,很容易引起局部及全身的感染。立即停止使用內(nèi)瘺，嚴格穿刺部位的消毒，嚴格無菌操作，加強患者透析間期的自我護理能力，告知患者在穿刺點尚未完全愈合時，保持局部皮膚清潔、干燥，如發(fā)現(xiàn)穿刺部位有紅、腫、痛、發(fā)熱時，及時與醫(yī)護人員聯(lián)系并對癥處理。

2.5.5 動脈瘤

原因是反復(fù)在同一部位穿刺使血管壁受損，彈性減弱；壓迫不當致周圍血腫或假性動脈瘤形成；穿刺技術(shù)差，血液反復(fù)外滲，形成血腫[10]。掌握內(nèi)瘺的使用時機和正確的穿刺要點，提高穿刺技術(shù)，避免反復(fù)在同一個部位穿刺而造成血管壁的損傷，以防止動脈瘤的發(fā)生。

3 體會

綜上所述，動靜脈內(nèi)瘺穿刺是血液透析護士的基本技術(shù)，其與內(nèi)瘺壽命直接相關(guān)，穿刺不當甚至對內(nèi)瘺造成醫(yī)源性損傷[11]。護理人員應(yīng)加強動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前、術(shù)后及穿刺前后的護理，嚴格遵循無菌原則，準確、安全、熟練地進行技術(shù)操作，避免內(nèi)瘺血腫、血栓形成、感染等并發(fā)癥的發(fā)生并及時有效地處理。還要向患者及其家屬做好科學(xué)的健康教育，主動與患者溝通，深入淺出地向患者及其家屬講解內(nèi)瘺的相關(guān)知識及技能[12]，使其增強自我保護意識，保持樂觀的情緒，提高自我的護理能力，從而延長內(nèi)瘺的使用壽命，提高患者透析的充分性和生存質(zhì)量。

（通訊作者：張金霞）

[1]韓振權(quán).血液透析患者的護理體會[J].北方藥學(xué),2011,8(10):126．

[2]戴寧軍,黃云輝,鄧素紅,等.動靜脈內(nèi)瘺感染原因分析及護理[J]．護士進修雜志,2014,29(18):1708-1710．

[3]馮星玲,史清華,易超,等.血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺圍手術(shù)期的護理體會[J]．護士進修雜志,2010,25(08):747-748．

[4]王質(zhì)剛．血液凈化學(xué)(第2版)[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社,2003:107-111.

[5]張玉玲,李洪波,任娜.尿激酶溶栓治療動靜脈內(nèi)瘺急性血栓形成的護理體會[J].護士進修雜志,2009,24(04):37l-372．

[6]陳香美.血液凈化標準操作規(guī)程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2010:38．

[7]闕立燕,尹嶺霞，袁慶霞.動靜脈內(nèi)瘺的護理體會[J].東南國防醫(yī)藥,2015,17(03):315.

[8]林惠鳳.實用血液凈化護理(第2版) [M].上海：科學(xué)技術(shù)出版社,2016:22.

[9]劉紅,吳瑞格.血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺護理體會[J].中國美容醫(yī)學(xué),2011,20(01):188.

[10]劉小平.動靜脈內(nèi)瘺的穿刺技巧及護理[J].中國實用護理雜志,2011,27(11):32.

[11]廖茂蕾.動靜脈內(nèi)瘺穿刺進展[J].中國血液凈化,2013,12(01):56-57.

[12]張占萍.對維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺自我護理方法持續(xù)干預(yù)的研究[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2013(26):144.

沈潔，女，大學(xué)本科學(xué)歷?，F(xiàn)為昆山市第一人民醫(yī)院血透室護師。

張金霞，通訊作者，女，大學(xué)本科學(xué)歷。現(xiàn)為昆山市第一人民醫(yī)院血透室主管護師。丁曉仙，女，大學(xué)本科學(xué)歷?，F(xiàn)為昆山市第一人民醫(yī)院血透室主管護師，護士長。