骶管麻醉應用于成人肛腸手術的效果及安全性研究

陳蔣東，紀金芬

（江蘇省南京中醫(yī)藥大學附屬張家港市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，江蘇 蘇州 215600）

肛門部位神經(jīng)分布非常密集，其中齒狀線為界線，齒狀線以下的部分主要受體神經(jīng)的支配，痛覺極為敏感，因此在選擇合適的麻醉方法，對肛腸手術的效果具有重要的意義[1-2]。以往局部麻醉是肛腸手術的首選麻醉方案，該方法雖然操作簡單，但是其麻醉效果一般[3]。近年來國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，在肛腸手術中應用骶管麻醉方案，操作簡單，起效快，麻醉效果確切，術后并發(fā)癥少，且操作相對簡單[4]。骶管麻醉是將麻醉藥物經(jīng)過骶裂孔注入骶部硬膜外的一種麻醉方法。骶管是硬膜外腔的延續(xù)，因此骶管麻醉本質上也是硬膜外麻醉。骶管麻醉平面相對較低，因此主要適用于直腸、肛門及會陰部的手術麻醉[5]。因此，為了進一步研究骶管麻醉在成人肛腸手術中的應用效果及安全性，我們對我院普外科行肛腸手術的124例患者進行研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年4月～2015年4月收治的肛腸科行肛腸手術的患者124例作為研究對象，按照隨機數(shù)字分配法將其平均分為兩組。其中對照組62例，男36例，女26例，年齡20～62歲，平均（34.4±14.6）歲；其中肛裂8例，肛瘺5例，直腸肛周膿腫4例，混合痔40例，其他5例；美國麻醉師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級[6]：I級52例，II級10例。研究組62例，男35例，女27例，年齡18～60歲，平均（35.4±14.1）歲；其中肛裂7例，肛瘺6例，直腸肛周膿腫5例，混合痔40例，其他4例；ASA分級：I級50例，II級12例。對兩組患者年齡、性別、ASA分級、疾病情況等一般資料進行組間比較，無明顯差異；差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入和排除標準

納入標準：（1）患者及其家屬了解該研究內(nèi)容，并且簽署《知情同意書》；（2）ASA分級為I級～II級者；（3）認知功能良好者；（4）所有患者年齡≥18歲。排除標準：（1）妊娠或哺乳期婦女；（2）患有精神疾病或依從性較差者；（3）合并有其他器官嚴重病變者；（4）骶尾部畸形或感染者。

1.3 方法

兩組患者麻醉前均于上肢建立靜脈通路，以便對患者的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）進行實時的監(jiān)控。

1.3.1 對照組

對對照組患者行局部麻醉方法，采用1%利多卡因15～20 mL（含1：20萬腎上腺素）進行麻醉，一次用量不得超過20 mL。

1.3.2 研究組

研究組患者采取骶管麻醉方法，具體內(nèi)容如下：（1）體位：患者取右側臥位。（2）確定穿刺點：準備定位骶裂孔，骶裂孔為第四骶骨棘突和左右骶骨角構成三角形。骶裂孔表面覆蓋骶尾韌帶和皮膚。若患者骶裂孔不易摸清，特別是肥胖者?？梢杂靡韵路椒ㄗ鳛槎ㄎ粎⒖迹孩傥补羌馍戏絻慎竟墙情g的骨性凹陷。②以兩側髂后上棘聯(lián)線為底邊向尾骨尖方向作一等邊（腰）三角形，其頂角即為骶裂孔。③肥胖者骶裂孔常位于骶部脂肪墊下沿，穴位找準后，做好標記。（3）穿刺方法：用碘伏常規(guī)消毒骶尾部。右手持5 mL注射器，7#號針頭。不做表皮局部麻醉，直接垂直進針，當針尖經(jīng)皮膚、皮下，抵達骶尾韌帶時有一阻力，穿過骶尾韌帶后，會有落空感。此時抽吸無回血，且推藥阻力不大，表明穿刺成功，之后可以緩慢推入局麻藥[1%利多卡因（含1：20萬腎上腺素）]3～5 mL。觀察5 min內(nèi)患者有無不良反應發(fā)生，若無不良反應可將剩余麻醉藥物全部注射到骶管腔中。麻醉藥一次用量不得超過20 mL。如果進針遇到困難，可在定位處上、下、左、右尋找裂隙，通常以扇形探刺定位，或適當調(diào)整進針角度。穿刺深度以針尖通過骶尾韌帶，出現(xiàn)落空感為度，不宜過深。注藥后3～5分鐘檢查麻醉效果，若起效可行手術治療。如果在回抽過程中發(fā)現(xiàn)腦脊液終止骶管麻醉改為局部麻醉，該研究中本組患者無該情況發(fā)生。

1.4 觀察指標

觀察比較兩組患者麻醉效果、麻醉情況、麻醉前后的血流動力學情況以及圍術期不良反應情況。

1.5 療效評定

麻醉效果評定標準，差：手術期間疼痛明顯，以致患者無法配合手術，且肛門松弛差；良：手術期間疼痛輕微，患者可耐受，肛門松弛一般；優(yōu)：術間無疼痛或不適感，肛門松弛良好。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用x2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者麻醉效果比較

由表一可知，研究組患者的麻醉優(yōu)良率明顯高于對照組組患者，差異顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者麻醉效果比較 [n（%）]

2.2 兩組患者麻醉情況比較

由表2可知，研究組患者的麻醉起效時間明顯長于對照組患者，兩組差異明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但研究組患者的切口愈合時間和麻醉藥物劑量均明顯小于對照組患者，兩者差異明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者麻醉情況比較（±s）

表2 兩組患者麻醉情況比較（±s）

麻醉藥物劑量（mL）對照組 62 6.2±1.6 8.7±2.9 17.2±2.4研究組 62 9.7±1.8 6.3±2.1 13.4±1.8 T 11.443 5.278 9.974 P 0.000 0.000 0.000組別 總人數(shù) 麻醉起效時間（min）切口愈合時間（d）

2.3 兩組患者麻醉前后血流動力學情況比較

有表3可知，對兩組患者麻醉前、后的HR、MAP、SpO2進行組間比較，差異均不明顯，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；且兩組患者組內(nèi)比較，HR、MAP、SpO2均無明顯差異，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者麻醉前后血流動力學情況比較（±s）

表3 兩組患者麻醉前后血流動力學情況比較（±s）

注：兩組患者組間比較和組內(nèi)比較，結果均為P＞0.05。

HR（次/min） MAP（kpa） SpO2（%）對照組 62 73.2±9.1 74.3±9.3 12.2±1.5 12.5±1.6 98.7±1.6 98.2±1.4研究組 62 72.9±8.9 73.8±9.4 11.9±1.6 12.1±1.8 98.6±1.3 98.3±1.5 T 0.186 0.298 1.077 1.308 0.382 0.384 P 0.853 0.766 0.284 0.193 0.703 0.702

2.4 兩組患者圍手術期不良反應比較

對照組患者的不良反應發(fā)生率明顯高于研究組，兩者差異明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者的不良反應經(jīng)過對癥處理后癥狀均消失。見表4。

表4 兩組患者圍術期不良反應比較 [n（%）]

3 討 論

隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展和人們生活方式的不斷改變，肛腸疾病的發(fā)病率也逐年增高，而且多數(shù)患者選擇手術治療方式[7]。局部麻醉和骶管麻醉是較為常用的兩種麻醉方法，局部麻醉操作簡單，麻醉起效快，對患者的全身影響較小，但是肛門松弛效果較差，麻醉效果一般，實際操作中，往往需要多次給藥[8]。骶管麻醉由Cathleen于1901年首先提出，至今已經(jīng)有一百多年的歷史[9]。后來該方法主要被用于無痛分娩，近些年來該方法又被廣泛的應用于外科手術麻醉。雖然骶管麻醉在我國開展的較晚，但是發(fā)展速度較快[10]。骶管麻醉方法是麻醉選點確切，操作簡單，對肌肉的松弛作用較好，麻醉后并發(fā)癥少，安全可靠，適應范圍廣[11]。由于骶管麻醉的成功率及不良反應與骶骨、骶管的解剖因素有關，且與操作技術也有直接關聯(lián)，故需要麻醉是具備熟練的操作技術和扎實的解剖知識，能夠盡可能的避開解剖不利因素，提升麻醉質量，保證麻醉效果，減少甚至避免麻醉并發(fā)癥的發(fā)生[12]。雖然骶管麻醉屬于小范圍麻醉，對患者全身影響較小，安全可靠，但也有個別病例在麻醉過程中出現(xiàn)中毒癥狀、出血、低血壓，甚至全脊麻等情況，因此需要麻醉師具備處理各種麻醉不良反應的能力[13]。

筆者總結認為，骶管麻醉的成功的關鍵在于正確的定位骶裂孔，而穿刺不成功主要是由于以下原因造成的：（1）操作者手感較差，在無明顯落空感的情況下便推注麻醉藥物；（2）穿刺落點選擇不佳，一般上區(qū)較為容易失敗，下部容易造成麻醉效果較差，而中區(qū)最易成功，而且麻醉效果確切；（3）推注時阻力較大，未及時停止推注，查明原因；（4）反復穿刺，針眼較多，而推注麻醉藥物時骶管腔內(nèi)壓力較高，使局麻藥物滲入皮下組織，導致麻醉不完全。

該研究中，對照組患者的麻醉優(yōu)良率明顯低于研究組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明骶管麻醉的麻醉效果優(yōu)于局部麻醉；研究組患者的麻醉起效時間明顯長于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明骶管麻醉的麻醉起效時間比局部麻醉慢，筆者認為這可能是由于麻醉藥物在肛門周圍組織中的吸收比在骶管腔內(nèi)的吸收更快導致的；研究組患者的切口愈合時間和麻醉藥物劑量均明顯小于對照組患者；對兩組患者麻醉前、后的HR、MAP、SpO2進行組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者組內(nèi)比較，HR、MAP、SpO2均無明顯差異，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組患者的不良反應發(fā)生率明顯高于研究組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這說明骶管麻醉的麻醉藥物使用量小，患者術后切口愈合更快，且對HR、MAP、SpO2無明顯影響，麻醉后并發(fā)癥也相對較少，這與國內(nèi)其他研究結果一致[14-16]。

綜上所述，在成人肛腸手術中應用骶管麻醉方案可以促進患者切口愈合，降低麻醉藥物的使用量，提高麻醉效果，而且對患者的HR、MAP、SpO2無明顯影響，安全可靠，可以在臨床工作中推廣應用。因小兒與成人的解剖結構和生理特點差異較大，不能一并研究[17]，所以該研究僅選取成人進行研究。

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