甲狀腺術(shù)中大出血的可能原因及處理

陳新富

摘要：甲狀腺大部分切除術(shù)中及術(shù)后并發(fā)病的發(fā)生率較高，其中重要的一個(gè)并發(fā)證就是術(shù)中大出血，假如處理不當(dāng)，往往造成其他嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。但通過手術(shù)中的預(yù)防、處理，能夠降低和減輕甲狀腺手術(shù)出血帶來的損害。

關(guān)鍵詞：甲狀腺手術(shù)；術(shù)中出血；處理方式

甲狀腺屬于內(nèi)分泌器官，是人體中非常重要的腺體組織。它位于頸部下方，氣管兩側(cè)。該腺體的主要功能是調(diào)節(jié)人體機(jī)能的代謝。但是很多人不知道甲狀腺的具體位置在那，其中典型的病情就是粗脖子癥，這就是甲狀腺腫大。如果突然出現(xiàn)怕熱、心悸、消瘦等癥狀時(shí)，應(yīng)該與甲狀腺有關(guān)，可能為甲狀腺亢進(jìn)。很多患者在出現(xiàn)甲狀腺類疾病時(shí)，多數(shù)會(huì)進(jìn)行手術(shù)治療，常見的手術(shù)治療方式有甲狀腺腺瘤剜除術(shù)、甲狀腺腺葉切除術(shù)、甲狀腺次全切除術(shù)、近全甲狀腺切除術(shù)、全甲狀腺切除術(shù)、殘余甲狀腺切術(shù)及甲狀腺癌的各種頸淋巴結(jié)清掃術(shù)、甲狀腺大部切除術(shù)等方法。但是甲狀腺大部分切除術(shù)中及術(shù)后并發(fā)病的發(fā)生率較高，其中重要的一個(gè)并發(fā)證就是術(shù)中大出血，假如處理不當(dāng)，往往造成其他嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。甲狀腺術(shù)中大出血可能由于下列原因：

1腺體表面廣泛出血

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、尤其是曾長(zhǎng)期服用硫氧嘧啶類藥物種，能使甲狀腺腫大和動(dòng)脈性充血，腺體表面靜脈怒張管壁菲薄脆弱，易破裂出血。巨大甲狀腺腫腺體血液旺盛，可使表面的靜脈血管出現(xiàn)異常粗大的情況。另外，當(dāng)甲狀腺表面出現(xiàn)炎癥、進(jìn)行手術(shù)穿刺或出現(xiàn)壓迫變性等情況時(shí)，容易發(fā)生粘連現(xiàn)象，并且在進(jìn)行分離時(shí)，稍一不慎就能撕裂表面導(dǎo)致血管出血。所以為了避免出現(xiàn)腺體表面大出血的情況，在進(jìn)行分離甲狀腺表面被膜手術(shù)時(shí)，醫(yī)生的動(dòng)作應(yīng)輕柔細(xì)致。如果出現(xiàn)表面靜脈破裂的現(xiàn)象，可采用紗布暫時(shí)壓迫止血，同時(shí)及時(shí)的在血管破裂處進(jìn)行縫扎，進(jìn)行"8"字縫合，切忌使用鉗夾結(jié)扎進(jìn)行止血，這樣是加重血管的破裂情況，造成腺體表面靜脈多處出血，最終難以控制。我們?cè)鍪中g(shù)開始腺體尚未安全游離，就因腺體表面靜脈大量出血達(dá)百余毫升，手術(shù)難以進(jìn)行的病例。當(dāng)然，在甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)患者中，術(shù)前注意按常規(guī)做好充分準(zhǔn)備也是避免術(shù)中大出血的關(guān)鍵。

2甲狀腺中靜脈出血

甲狀腺中靜脈變異的情況較多，有時(shí)缺加。通常起自側(cè)葉中部、短而把，行向外側(cè)，匯人頸內(nèi)靜脈。甲狀腺中靜脈出血多見于用手指鈍性分離甲狀腺側(cè)田外側(cè)或向?qū)?cè)翻轉(zhuǎn)腺體時(shí)由手撕破血管所致。所以為了預(yù)防甲狀腺手術(shù)中出現(xiàn)靜脈出血的情況，應(yīng)首先在外側(cè)牽開胸鎖乳突肌然后在可以直視的情況下進(jìn)行分離腺體外側(cè)手術(shù)，患者的中靜脈完全暴露后，在使用鉗夾及切斷，同時(shí)手法必須仔細(xì)輕柔，另外在進(jìn)行結(jié)扎時(shí)，不宜過度用力牽拉止血鉗，避免出現(xiàn)撕破血管的情況。因?yàn)榧谞钕僦徐o脈很短而直接進(jìn)人頸內(nèi)靜脈，因此一旦撕陂出血，應(yīng)先用紗布或手指壓迫出血處，進(jìn)行止血，然后吸出血液，拭清血塊后逐漸挪開紗布或手指，找出出血出鉗夾結(jié)扎止血。切忌用血管鉗盲目亂交，以致?lián)p壞頸內(nèi)靜脈、頸總動(dòng)脈和迷走神經(jīng)。

3甲狀腺上動(dòng)、靜脈出血

按手術(shù)操作順序應(yīng)先充分游離甲狀腺外側(cè)，切斷結(jié)扎中靜脈、將腺體向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)、用食指伸人甲狀腺極后側(cè)并將其托起，才能準(zhǔn)確處理甲狀腺上動(dòng)、靜脈充分顯露是防止出血的關(guān)鍵，我們體會(huì)突向前方或是垂在頸前的巨大甲狀腺腫，顯露并不困難，外理血管較容易，在頸部肌肉較發(fā)達(dá)的男性病人中，甲狀腺的外觀并不明顯，但腫大的甲狀腺上級(jí)向上及后延伸，可將甲狀腺上動(dòng)、靜脈推到頜下部此時(shí)的甲狀腺手術(shù)切口宜稍高，以利顯露上動(dòng)、靜脈、必要時(shí)還可切斷部分。

在進(jìn)行甲狀腺上動(dòng)、靜脈分離手術(shù)時(shí)，除充分顯露、游離腺葉外側(cè)及后側(cè)并用手指托起上圾外，用中鉗鉗夾腺體、逐步交替將上級(jí)向下牽引，然后拉緊甲狀腺上動(dòng)、靜脈，這樣才能有利于解剖并分離血管周圍的疏忪組織，在進(jìn)行分離甲狀腺上動(dòng)、靜脈的手術(shù)時(shí)，可選擇彎度較大的止血鉗，然后緊貼患者的血管內(nèi)側(cè)繞過后方，然后引進(jìn)家扎線或直接使用血管鉗夾斷，在血管的靠近心端的位置必須使用兩把或兩把以上的止血鉗，防止出現(xiàn)滑脫情況。當(dāng)甲狀腺上位置較高并且比較肥大時(shí)，或者一次性處理不干凈時(shí)，可先使用上述方法進(jìn)行結(jié)扎上動(dòng)脈前支，然后將上級(jí)向外翻轉(zhuǎn)顯露后支分別結(jié)扎切斷。

如果甲狀腺上動(dòng)脈出現(xiàn)撕裂、滑脫的情況時(shí)，醫(yī)生應(yīng)先用紗布進(jìn)行填塞壓迫止血，然后盡量擴(kuò)大破裂口；用拉鉤分別牽開胸鎖乳突肌及提起切口上緣；向下牽引腺體上級(jí)以利顯露，然后準(zhǔn)備好吸引器，取出紗布，吸進(jìn)存血，在直視下用血管鉗鉗夾止血。一般均需迅速游離上級(jí)，將其翻轉(zhuǎn)到切口處，才能充分顯露止血，切忌忙亂盲目地鉗夾止血。

假如血管斷端回縮，止血有困難時(shí)，可暫時(shí)用手指壓閉頸總動(dòng)脈，使出血減少，再按上述方法顯露止血。

4甲狀腺下動(dòng)脈及腺體切面出血

甲狀腺下動(dòng)脈因與喉返神經(jīng)揭破關(guān)系密切，因此，在手術(shù)中如何處理意見尚未統(tǒng)一，我們認(rèn)為在血運(yùn)旺盛的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或巨大的甲狀腺腫病人行甲狀腺大部切除時(shí)，應(yīng)結(jié)扎患者的下動(dòng)脈主干，但是使用囊內(nèi)結(jié)扎方法法只能結(jié)扎患者的下動(dòng)脈的外側(cè)支，這種方式也是造成腺體切面廣泛出血以及術(shù)后滲血較多的主要原因。在遠(yuǎn)離腺體，靠近頸總動(dòng)脈處結(jié)扎下動(dòng)脈主干并無誤傷喉返神經(jīng)之相反，因未曾結(jié)扎下動(dòng)脈而致使甲狀腺切面大量出血，盲目鉗夾，或縫扎過深常是造成喉返神經(jīng)損傷的重要原因由于殘存的腺體有氣管及食管動(dòng)脈的小支供血，不致發(fā)生壞死。

此外，在甲狀腺癌手術(shù)時(shí)，應(yīng)避免在癌體上切開，只要癌體能完全切除，出血多易控制。

5結(jié)論

甲狀腺手術(shù)中出血只是比較重要的并發(fā)癥，除此之外還會(huì)出現(xiàn)喉返神經(jīng)麻痹、低血鈣抽搐、甲狀腺功能減退等并發(fā)癥。對(duì)于甲狀腺的患者要盡早的接受治療，如患者出現(xiàn)甲狀腺大小不對(duì)稱、或者吞咽困難等情況，要及時(shí)的來院進(jìn)行檢查，以免耽誤最佳治療時(shí)間。在日常飲食方面，患有甲狀腺疾病的患者應(yīng)食用多碘的食物，如海帶、海藻等海類食物，這些食物均具有解毒消腫、降火滋陰、利水消痰的作用，對(duì)治療甲狀腺具有很好的效果。所以如何避免甲狀腺手術(shù)中大出血的最根本原因是有效的預(yù)防、選擇適合的手術(shù)方式進(jìn)行治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]靳小建.完全內(nèi)鏡頸外不同徑路甲狀腺手術(shù)的臨床療效及對(duì)比研究[D].廣西醫(yī)科大學(xué)，2013.

[2]徐定銀，金凱，湯禮貴，等.腔鏡甲狀腺手術(shù)的初步臨床體會(huì)[A].浙江省微創(chuàng)外科學(xué)術(shù)交流會(huì)暨浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)微創(chuàng)外科學(xué)分會(huì)成立大會(huì)論文匯編[C]，2008.

編輯/孫杰