手術(shù)室護(hù)理對(duì)術(shù)中壓瘡形成干預(yù)的探討

劉燕

壓瘡又稱褥瘡（Pressure Sore），是由于壓力和剪切力引起的皮膚損害。術(shù)中壓瘡指患者在術(shù)后數(shù)小時(shí)至6 d內(nèi)發(fā)生的壓瘡，其中以術(shù)后1～3 d最多見[1]，壓瘡在住院患者中的發(fā)病率為1%～11%，而手術(shù)患者中則高達(dá)4.7%～66%。術(shù)中壓瘡好發(fā)部位與手術(shù)體位有關(guān)，仰臥位多見開骶部和足跟，俯臥位則為胸骨和顏部[2]。2012～2014年期，我科對(duì)1000例手術(shù)患者實(shí)施術(shù)中壓瘡的預(yù)防護(hù)理，無一例發(fā)生術(shù)中壓瘡，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下：

1一般資料

選擇1000例擇期手術(shù)患者，其中男性580例，女性420例，年齡5～76歲，仰臥位520例，俯臥位310例，其它體位170例，手術(shù)時(shí)間長達(dá)10 h以上的有268例。

2護(hù)理方法

2.1患者入室后做好皮膚的評(píng)估，認(rèn)真做好皮膚檢查，對(duì)皮膚條件比較差的患者在受壓處涂抹石蠟油或凡士林保護(hù)皮膚，選擇合適的軟墊給予保護(hù)，并在患者交接轉(zhuǎn)運(yùn)單上記錄好，以便交接。

2.2術(shù)前檢查手術(shù)床床單是否平整，清潔與干燥，盡量去掉手術(shù)患者的衣物和其它配飾，非全麻患者體位在不影響手術(shù)的情況下以患者自訴舒適為主，皮膚較潮濕者加用無菌滑石粉抹擦，保持皮膚干燥。消毒皮膚時(shí)，蘸液不宜過多，以免流濕床單，會(huì)陰部消毒前可墊入吸水綿防護(hù)，消毒完再撤除。使用約束帶不宜過緊，以伸入一指為宜。

2.3老年人或營養(yǎng)體質(zhì)差者，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間超過5 h以上者，應(yīng)用減壓性床墊，仰臥位重點(diǎn)保護(hù)腰骶和足跟部，俯臥位頭部、胸部、雙髂及髕骨加用氣圈。

2.4在不影響手術(shù)者操作的前提下，術(shù)中每隔1 h，調(diào)節(jié)手術(shù)床的角度，以減少長時(shí)間床和其它固定架對(duì)患者局部組織造成的壓力和剪切力。

2.5術(shù)后檢查患者全身皮膚有無異常情況，在壓迫時(shí)間較長的骨突處或已出現(xiàn)紅斑跡象的皮膚處抹紅花酒精按摩數(shù)分鐘。

3結(jié)果

所有手術(shù)患者經(jīng)護(hù)理巡視，無一例患者發(fā)生術(shù)中壓瘡，術(shù)后一些需要制動(dòng)的患者而言，病房的常規(guī)護(hù)理對(duì)術(shù)后壓瘡的預(yù)防也起到積極的作用，術(shù)后的營養(yǎng)護(hù)理也是不可忽視的。

4討論

術(shù)中壓瘡的危險(xiǎn)因素可分為：內(nèi)源性，外源性以及手術(shù)室特異性。

4.1內(nèi)源性危險(xiǎn)因素

4.1.1老年患者術(shù)后發(fā)生壓瘡的可能性增加兩倍。老年人易發(fā)生壓瘡的原因如下：老年人軟組織彈性低，壓力比較容易傳到組織和細(xì)胞，從而使膠原合成發(fā)生一定變化，導(dǎo)致組織和機(jī)械的承受力下降，皮下組織減少，肌張力下降和皮下細(xì)胞再生緩慢。20～40歲年齡中壓瘡發(fā)病率可達(dá)9.3%，兒童術(shù)后也有壓瘡發(fā)生，提示所有的手術(shù)患者都均有壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)。

4.1.2血容量不足，貧血，癱瘓，心血管疾病，糖尿病，惡性腫瘤，脊柱損傷，鎮(zhèn)靜和發(fā)熱等都是易感因素[1]。其中糖尿病，營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡的最主要危險(xiǎn)因素[3]。

4.1.3長期使用皮質(zhì)類固醇對(duì)壓瘡的發(fā)生有重大影響，其可妨礙毛細(xì)血管再生和膠原蛋白合成[3]。

4.2外源性因素 壓力是受力面上的垂直作用力，是最重要的致病因素，并與受壓時(shí)間密切相關(guān)[4]。高壓形成的潰瘍比低壓快，當(dāng)壓力超過毛細(xì)血管平均壓時(shí)，會(huì)使皮膚及皮下組織血液供給減少或停止，使局部缺血缺氧，發(fā)生組織壞死[6]。皮膚在固定的粗糙面（如床單、約束帶、面罩等）上移動(dòng)時(shí)產(chǎn)生摩擦力。摩擦性損傷可較表淺，亦可累及深部組織，當(dāng)斜臥位時(shí)，骨突處皮膚繃緊形成一股水平功應(yīng)力，將供應(yīng)皮膚的血管扯扁，如此也可能導(dǎo)致皮膚的缺氧及壞死[4-5]。臨床上常見床單未拉平，衣服未拉好所形成的紋路，會(huì)造成此狀態(tài)[6]。心臟，血管，脊柱和頭顱手術(shù)易發(fā)生術(shù)中壓瘡，Hoshowsley等認(rèn)為手術(shù)時(shí)間>4 h，每延長30 min會(huì)使壓瘡增加33%[2]。定位器可壓迫骨突處皮膚，牽引器也可壓迫內(nèi)部組織。

4.3手術(shù)室特異性危險(xiǎn)因素 手術(shù)室環(huán)境溫度和濕度也直接或間接影響術(shù)中壓瘡的形成，過高則增加組織耗氧，皮膚出汗潮濕，使身體粘貼于床墊上，增加了壓瘡形成的危險(xiǎn)性；過低又發(fā)生血液動(dòng)力改變造成組織血液灌注減少，引起組織缺氧，尤其是術(shù)中應(yīng)用了麻醉劑和血管活性藥物使組織血流減少，增加術(shù)中發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)[3]。

術(shù)中壓瘡的預(yù)防措施：由于手術(shù)時(shí)間不可能縮短，手術(shù)體位不能經(jīng)常變換，以及手術(shù)患者全身情況不可改變等，故預(yù)防的重點(diǎn)是減少手術(shù)過程中的壓力和切應(yīng)力。預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的第一步，是有效的護(hù)理干預(yù)。通過實(shí)施制定預(yù)防計(jì)劃，使壓瘡發(fā)生率降低50%～60%，大大降低了醫(yī)療費(fèi)用[7]。應(yīng)用軟氣墊在患者的腰骶部增加局部透氣性，使受壓組織交替受壓，保持皮膚清潔干燥，增加皮膚的抗摩擦性。使用各種不同的減壓氣墊，術(shù)中盡可能調(diào)節(jié)變換手術(shù)床角度，避免局部組織長時(shí)間受壓。對(duì)于強(qiáng)迫體位或脊柱損傷患者，局部應(yīng)用紅花油早期預(yù)防壓瘡。保持床鋪的清潔與干燥，床單隨時(shí)更換，保持平整，無碎屑；保護(hù)皮膚，增加局部血液循環(huán)，解除壓迫；控制好環(huán)境溫度和濕度均是有效的預(yù)防方法。

由于一些術(shù)中因素不能人為控制，如手術(shù)時(shí)間長，血液動(dòng)力學(xué)和血管活性藥物的應(yīng)用等，故所有的手術(shù)患均應(yīng)視為壓瘡的高危人群，如何做好手術(shù)患者的術(shù)中壓瘡防治工作是降低圍手術(shù)期并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，減少醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/丁一