尿激酶胸腔灌注與手術(shù)治療包裹性胸腔積液的療效比較

王俊峰+代雨+闞強(qiáng)波

胸腔積液是胸外科常見疾病之一，病因多見于結(jié)核性、炎癥、惡性、外傷等。若不及時(shí)治療容易形成纖維間隔，呈多房、包裹性積液，導(dǎo)致引流困難，還會(huì)導(dǎo)致胸膜增厚粘連、引起肺不張、呼吸功能不全、胸廓畸形等不良后果[1]。既往包裹性胸腔積液多采用B超定點(diǎn)后行胸穿抽液或閉式引流術(shù)[2]，抽液引流困難、不通暢時(shí)則需行開胸纖維板剝脫術(shù)治療，手術(shù)治療雖成功率高，但創(chuàng)傷大，患者接受較困難。

本文通過對(duì)比2015年1月～2016年2月我院收治的20例包裹性胸腔積液患者行尿激酶胸腔灌注治療和30例患者行傳統(tǒng)開胸纖維板剝脫術(shù)治療的療效，分析得出兩組療效無明顯差異，但充分的體現(xiàn)了尿激酶胸腔灌注保守治療的優(yōu)越性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 共收集包裹性胸腔積液50例患者資料，按治療方式分為開胸手術(shù)組和尿激酶胸腔灌注組，其中尿激酶胸腔灌注組20例，男16例，女4例，年齡21～65歲，平均（41.5±10.7）歲；其中結(jié)核性胸腔積液9例、炎性積液7例、膿胸4例，病程2 w～3個(gè)月。開胸手術(shù)組30例，男23例，女7例，年齡23～61歲，平均（40.1±12.5）歲；其中結(jié)核性胸腔積液13例、炎性積液11例、膿胸6例，病程3 w～3個(gè)月。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合包裹性胸腔積液診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)胸部彩超提示：胸腔積液形成，見網(wǎng)狀分隔或蜂窩狀回聲，纖維索條狀物，呈多房性分布；③無出血性疾病，全身情況能耐受麻醉、胸腔灌注及手術(shù)；④無尿激酶禁忌。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合包裹性胸腔積液診斷標(biāo)準(zhǔn)；②胸部彩超提示：胸腔積液未見網(wǎng)狀分隔或蜂窩狀回聲；③有出血性疾病，全身情況不能耐受麻醉、胸腔灌注及手術(shù)；④有尿激酶禁忌。

1.4方法

1.4.1尿激酶胸腔灌注組 首先彩超探查胸腔積液并定穿刺點(diǎn)，然后沿彩超定點(diǎn)處置入細(xì)引流管至包裹腔內(nèi)，接引流袋引流盡液體或用50 ml注射器盡量抽盡液體，接著用0.9%生理鹽水50 ml+尿激酶10萬(wàn)U由引流管注入胸腔內(nèi)，立刻夾閉引流管，囑患者不定時(shí)翻身，促進(jìn)尿激酶與纖維間隔充分接觸，2 h后開放引流管，讓引流液充分排出。1次/d，共灌洗2～3次。觀察引流量明顯減少后復(fù)查胸部彩超或胸部CT，若包裹性積液仍較多時(shí)，再次用0.9%生理鹽水50 ml+尿激酶10萬(wàn)U胸腔灌注2～3次。定期監(jiān)測(cè)患者凝血功能及血常規(guī)。

1.4.2開胸手術(shù)組 所有患者均采用開胸纖維板剝脫術(shù)處理。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行，以（x±s）表示計(jì)量資料，配對(duì)t檢驗(yàn)用于比較，χ2檢驗(yàn)表示計(jì)數(shù)資料，采用fisher精確檢驗(yàn)比較并發(fā)癥，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1尿激酶胸腔灌注組 20例經(jīng)胸腔灌注尿激酶后2～4次后，引流效果好，引流量900～1600 ml，待引流量明顯減少后，復(fù)查胸部CT及胸部彩超示：包裹性胸腔積液均較前明顯減少，纖維間隔較前明顯吸收，肺已復(fù)張。并發(fā)1例肺部感染，經(jīng)抗感染治療好轉(zhuǎn)。30例開胸手術(shù)組患者經(jīng)纖維板剝脫術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥9例，其中肺部感染3例，肺不張3例，切口感染2例，心律失常1例。所有患者均于5～14 d內(nèi)拔除胸管后順利出院，隨訪1～3個(gè)月，包裹性胸腔積液均無復(fù)發(fā)，患者血常規(guī)及凝血功能均無明顯異常。

2.2兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 開胸手術(shù)組的切口長(zhǎng)度、止痛時(shí)間、并發(fā)癥、治療費(fèi)用均高于尿激酶胸腔灌注組（P<0.05），見表1。

3 討論

包裹性胸腔積液是指胸膜發(fā)生炎癥時(shí)，而導(dǎo)致臟、壁層胸膜發(fā)生粘連使積液局限于胸膜腔的某一部位。常發(fā)病于胸下部側(cè)后胸壁。最常見的癥狀為胸痛，在患者深呼吸或咳嗽時(shí)出現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)產(chǎn)生刺痛。多由于胸腔積液未得到及時(shí)處理及引流，局部非特異性炎癥促進(jìn)胸膜纖維蛋白沉淀，導(dǎo)致臟壁層胸膜形成網(wǎng)格狀粘連，阻礙胸膜吸收胸腔積液，從而形成多房性或包裹性積液[3]。

目前國(guó)內(nèi)外治療包裹性胸腔積液的主要采用胸腔穿刺或胸腔閉式引流抽液，但一些患者因纖維間隔形成，導(dǎo)致引流不暢，治療效果不佳，若不及時(shí)實(shí)施手術(shù)剝除纖維板治療，胸液纖維蛋白黏附于胸膜表面，使胸腔內(nèi)分隔、包裹，導(dǎo)致胸腔積液引流不暢，最后機(jī)化而形成胸膜鈣化，延長(zhǎng)病史，損傷心肺功能[4]。但手術(shù)治療創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥多且費(fèi)用高，影響患者肺功能，部分患者難以接受，還會(huì)加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但合理使用尿激酶會(huì)獲得較好的效果[5]。

尿激酶是纖溶酶原激活劑，使纖溶酶原催化裂解為纖溶酶；還能降解胸腔內(nèi)的纖維蛋白，從而降低胸腔積液的黏稠性，消除胸膜的粘連、分隔，使胸水引流通暢，防止胸膜肥厚、粘連[6]，使肺部復(fù)張，有利于病灶的恢復(fù)。已形成的分隔或纖維條索影使用尿激酶后可減少胸廓塌陷、胸膜粘連以及肺功能下降風(fēng)險(xiǎn)[7]。

本研究表明：開胸手術(shù)組的切口長(zhǎng)度、止痛時(shí)間、并發(fā)癥、治療費(fèi)用均高于尿激酶胸腔灌注組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。尿激酶胸腔灌注組患者隨訪1～3個(gè)月， 包裹性胸腔積液均無復(fù)發(fā)，患者血常規(guī)及凝血功能均無明顯異常，與開胸手術(shù)組相一致。我們認(rèn)為尿激酶胸腔灌注需注意以下方面：當(dāng)患者有出血傾向或凝血功能異常時(shí)，應(yīng)立即停止用藥，尤其是胸部銳器傷所致凝固性血胸應(yīng)盡量避免使用此種方法治療。

總之，尿激酶胸腔灌注是一種安全可靠的治療包裹性胸腔積液的新的好方法。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低、疼痛輕、并發(fā)癥少、避免手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷、患者容易接受等優(yōu)點(diǎn)，遠(yuǎn)期療效與開胸手術(shù)相一致，值得臨床推廣應(yīng)用。

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編輯/周蕓霏