結(jié)核性腹膜炎診斷方法探討

李強(qiáng)+王西墨

摘要：目的 探討結(jié)核性腹膜炎（TBP）臨床診斷方法。方法 收集確診的164例TBP患者的資料，針對(duì)其臨床表現(xiàn)及血液學(xué)、腹水指標(biāo)、影像學(xué)、T-SPOT.TB及腹腔鏡等檢查結(jié)果進(jìn)行整理、分析。結(jié)果 發(fā)病年齡集中在26～48歲，男女比例為1∶1.69；臨床表現(xiàn)以腹痛、腹脹為主。該組病例中血常規(guī)異?；颊?1.46%（68/164），血沉異常患者58.53%（96/164），結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性患者56.20%（77/137），抗結(jié)核抗體陽(yáng)性患者58.53%（96/164），腹部CT異常患者48.95%（70/143），腹部超聲異?；颊?0.36%（99/164），腹水CA125升高患者56.81%（50/88），腹水ADA升高患者78.40%（69/88），T-SPOT.TB陽(yáng)性患者90.06%（145/161），腹腔鏡檢查結(jié)果陽(yáng)性92.39%（85/92）。腹水ADA、T-SPOT.TB、腹腔鏡檢查結(jié)果診斷率較高。腹水ADA與腹腔鏡檢查結(jié)果有較弱一致性（Kappa=0.17，P=0.041）。T-SPOT.TB與腹腔鏡檢查結(jié)果一致性較高（Kappa=0.334，P=0.001）。結(jié)論 T-SPOT.TB法作為一種新的檢測(cè)結(jié)核感染的方法，具有較高的靈敏性及特異性，且對(duì)患者無(wú)創(chuàng)傷；結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、輔助檢查及診斷性抗結(jié)核治療等方法可明顯提高TBP的診斷率。

關(guān)鍵詞：結(jié)核性腹膜炎；T-SPOT.TB；診斷；腹腔鏡

結(jié)核性腹膜炎（tuberculous peritonitis，TBP）是由于感染結(jié)核分枝桿菌而導(dǎo)致的慢性、廣泛性的腹膜感染，其感染途徑主要通過(guò)淋巴及血行播散至腹膜，如經(jīng)原發(fā)腸系膜結(jié)核、腸結(jié)核、子宮及附件結(jié)核等播散，故結(jié)核性腹膜炎是發(fā)病率最高的肺外結(jié)核病之一，約占所有結(jié)核病發(fā)病總數(shù)的5%。根據(jù)病理改變可分為滲出型、粘連型和干酪型三種，也常見(jiàn)以上兩種或三種類型同時(shí)出現(xiàn)。其臨床特點(diǎn)是復(fù)雜多樣，缺乏特異性，又常合并其他疾病，因診斷手段有限，易被忽視，從而導(dǎo)致誤診或漏診。我們對(duì)天津市海河醫(yī)院2012年7月～2015年4月確診的164患者的臨床資料經(jīng)整理后進(jìn)行回顧性分析，旨在對(duì)TBP目前臨床中常用的診斷方法加以總結(jié)，以提高對(duì)該病的診斷水平，進(jìn)一步減少其誤診或漏診率。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)天津市海河醫(yī)院臨床治療或病理診斷為TBP患者164例，均排除由于腹腔惡性腫瘤、肝腎疾病、心臟疾病等引起的腹腔積液及結(jié)締組織疾病等。其中男性61例，女性103例；年齡21～76歲，發(fā)病年齡集中在26～48歲（135例），病程1個(gè)月～5年。其中21例患者胸部CT提示陳舊性肺結(jié)核，其余均為陰性。14例患者有過(guò)與肺結(jié)核患者共同生活史。所有病例均給予完整抗結(jié)核治療方案。大多數(shù)患者經(jīng)抗結(jié)核治療2 w后癥狀出現(xiàn)好轉(zhuǎn)， 9例患者因未堅(jiān)持正規(guī)抗結(jié)核用藥方案導(dǎo)致治療時(shí)間延長(zhǎng)。5例患者由于用藥后引起肝功能受損及嚴(yán)重消化道癥狀而間斷停藥。142例患者經(jīng)足療程抗結(jié)核治療后隨訪1～2年無(wú)復(fù)發(fā)。

1.2方法 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床診療指南結(jié)核病學(xué)分會(huì)制定的《臨床診療指南-結(jié)核病分冊(cè)》標(biāo)準(zhǔn)[1]：①青壯年，尤其女性；②有全身其他部位的結(jié)核病；③發(fā)熱同時(shí)伴有乏力、納差、消瘦和腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀；④腹壁柔韌、伴或不伴有腹水、腹塊等；⑤B超或CT[1]有腹水征象和其他結(jié)核性腹膜炎的相關(guān)征象，B超可見(jiàn)腹水、腹膜回聲增厚、出現(xiàn)粘連性含氣性腫塊、腸袢粘連等；X線檢查可發(fā)現(xiàn)全腹密度增高、腸管分離、腸壁增厚、腸粘連、腸結(jié)核、鈣化淋巴結(jié)或腸梗阻等征象；⑥實(shí)驗(yàn)室檢查[1]：？訩血常規(guī)和血沉：半數(shù)以上患者有不同程度的貧血，血沉多增快，繼發(fā)感染或結(jié)核病播散是外周血白細(xì)胞可增高；？訪腹水檢查：多為黃色滲出液，少數(shù)混濁或漿液出血，比重常>1.018，蛋白定量30～50 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.25×109/L以上，以淋巴細(xì)胞為主；？訫腹水腺苷脫氨酶活性增高；？訬腹水聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）陽(yáng)性；？設(shè)血清抗核抗體檢查可作為診斷參考指標(biāo)；？訮腹水濃縮涂片結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性率較低，也可培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌，腹水培養(yǎng)和動(dòng)物接種可明顯提高結(jié)核分枝桿菌檢查率；⑦結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)有參考價(jià)值；⑧試驗(yàn)性抗結(jié)核治療有效者。⑨腹腔鏡下肉眼可見(jiàn)可分為三型：Ⅰ型，腹膜充血、水腫，表面可見(jiàn)黃白色大小不一的粟粒狀結(jié)節(jié)；Ⅱ型，出現(xiàn)腹水，伴或伴腹腔粘連；Ⅲ型，腹膜明顯增厚，并可見(jiàn)較大黃白色結(jié)節(jié)，部分含有干酪樣物質(zhì)，可有腹腔廣泛粘連。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。通過(guò)統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)結(jié)果的陽(yáng)性率，對(duì)其中部分?jǐn)?shù)據(jù)資料進(jìn)行kappa一致性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn) 164例TBP確診患者主要癥狀：發(fā)熱68例（41.46%），乏力94例（57.31%），體重減輕60例（36.58%），腹痛110例（67.07%），腹脹124例（75.60%）。主要體征：全腹壓痛81例（49.39%），柔韌感52例（31.70%），腹部包塊34例（20.73%），移動(dòng)性濁音陽(yáng)性57例（57.92%），其中9例月經(jīng)不規(guī)律或閉經(jīng)，8例有家族性肺結(jié)核病史。

2.2輔助檢查 各項(xiàng)輔助檢查中，腹腔鏡檢查、T-SPOT.TB、腹水ADA的陽(yáng)性率較高，分別為91.30%、90.12%和78.57%，因此我們將以上三項(xiàng)結(jié)果進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)比較，見(jiàn)表1～3。

2.3誤診情況 本組病例中，16例誤診時(shí)間超半年，5例超過(guò)1年，其中誤診為肝硬化腹水11例，腹腔惡性腫瘤7例，婦科腫瘤3例，克羅恩病3例，闌尾炎2例，腸傷寒1例，誤診率 17.07%。

3 討論

結(jié)核性腹膜炎是目前在臨床中的發(fā)病率較高的一種結(jié)核病，僅次于肺結(jié)核，是由結(jié)核分枝桿菌導(dǎo)致的腹腔慢性、彌漫性感染，以青壯年發(fā)病多見(jiàn)，女性發(fā)病率高于男性，因其臨床表現(xiàn)多種多樣，起病慢，癥狀輕，故大部分病例無(wú)結(jié)核中毒癥狀，且缺乏特異性的癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，易造成誤診或漏診，從而延誤治療時(shí)機(jī)[2]，該組病例誤診率17.07%，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道誤診率8%～12.3%相比明顯升高。

從我們總結(jié)的資料分析結(jié)果可以看出，TBP患者血液學(xué)常規(guī)檢查無(wú)明顯特異性，部分患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多為正常，血沉通常增快，雖與病情嚴(yán)重程度一致，但其它腹部感染或腹水患者血沉也通常增快。結(jié)合菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性雖有較好的指導(dǎo)意義，但其敏感性低，故只能作為參考指標(biāo)[3]，而不能用于診斷。

聶力平等[4]比較了T-SPOT.TB試驗(yàn)與結(jié)核菌素試驗(yàn)兩種檢測(cè)法，結(jié)果發(fā)現(xiàn) T-SPOT.TB試驗(yàn)的靈敏度和特異度高于結(jié)核菌素試驗(yàn)，且假陽(yáng)性率和假陰性率低于結(jié)核菌素試驗(yàn)。

B超檢查對(duì)腹水患者的診斷率較高，但對(duì)腹膜及腸管病變作用有限，本組病例中行腹腔鏡檢查患者均可見(jiàn)腹膜廣泛性充血、水腫，且腹膜、腸壁可見(jiàn)大小不一的黃白色粟粒樣結(jié)節(jié)，部分大網(wǎng)膜攣縮，而B超無(wú)任何提示。腹部CT可顯示腹膜、腸壁增厚、網(wǎng)膜腫物，并對(duì)網(wǎng)膜、腸系膜、腹腔淋巴結(jié)增大有很好的提示，對(duì)診斷有一定的作用。部分患者CA125不同程度升高，但經(jīng)抗結(jié)核治療一段時(shí)間后有所下降，該指標(biāo)雖無(wú)診斷價(jià)值，可用于判斷療效的一項(xiàng)指標(biāo)。通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)的分析，可見(jiàn)78.57%的TBP患者腹水ADA活性升高，并且與腹腔鏡檢查結(jié)果呈現(xiàn)弱相似性，而最新的臨床薈萃分析顯示，將腹水ADA結(jié)果為36～40 u/L診斷TBP敏感性為100%，特異性為97%[5]，故腹水中ADA升高對(duì)結(jié)核性腹膜炎的診斷有重要參考價(jià)值。腹腔鏡對(duì)TBP診斷率最高，與文獻(xiàn)報(bào)道一 致[6]，但該項(xiàng)目為有創(chuàng)操作，有可能為患者帶來(lái)一定的手術(shù)并發(fā)癥，如腹腔鏡手術(shù)常見(jiàn)的腹膜外氣腫，腹腔臟器損傷，死亡率<0.04[7]，但該項(xiàng)檢查對(duì)考慮腹腔粘連者尚屬禁忌，同時(shí)該檢查費(fèi)用較高，在一般基層醫(yī)院不易開展，故受到一定限制。結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)（T-SPOT.TB）技術(shù)是目前國(guó)內(nèi)外最為常用的結(jié)核病檢測(cè)方法，使用結(jié)核分枝桿菌特異性抗原刺激外周血單個(gè)核細(xì)胞，通過(guò)細(xì)胞因子γ-干擾素的分泌檢測(cè)抗原特異性 T淋巴細(xì)胞的應(yīng)答反應(yīng)，從而判斷結(jié)核感染的狀態(tài)，具有良好的敏感性和特異性。T-SPOT.TB 法即是基于以上原理，以ESAT-6（Rv3875）和CFP-10 （RV3874）肽段庫(kù)作為刺激原，通過(guò)特異性與結(jié)核分枝桿菌結(jié)合，檢測(cè)外周血中具有促進(jìn)γ干擾素釋放的T 淋巴細(xì)胞，從而特異性地檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌[8-10]。目前該項(xiàng)檢測(cè)技術(shù)在結(jié)核病的診斷及治療中已取得較大進(jìn)展，且相對(duì)于其他實(shí)驗(yàn)室檢查具有較大優(yōu)勢(shì)，國(guó)外已大量應(yīng)用于臨床，以用于判斷是否存在結(jié)核感染的可能。我院引進(jìn)該項(xiàng)技術(shù)幾年來(lái)，對(duì)TBP檢測(cè)的陽(yáng)性率為90.12%，與腹腔鏡檢測(cè)結(jié)果非常接近。

綜上所述，TBP臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，大多數(shù)早期確診困難，因此在診斷過(guò)程中要詳細(xì)詢問(wèn)病史，綜合分析各項(xiàng)檢查結(jié)果，以便早期明確診斷，進(jìn)而積極治療。T-SPOT.TB法作為一種新的檢測(cè)結(jié)核感染的方法，具有較高的靈敏性及特異性，有利于TBP的早期診斷及治療。

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編輯/肖慧