特殊人群如何使用胰島素？

編輯/一帆

特殊人群如何使用胰島素？

編輯/一帆

與口服降糖藥相比，胰島素具有更加廣泛的適應(yīng)證，幾乎各類(lèi)人群、各種類(lèi)型的糖尿病患者都可以應(yīng)用，但并不代表治療方案千篇一律。對(duì)于某些特殊的群體，如兒童、老人、孕婦、肝腎功能不全者、手術(shù)患者等，由于其自身特點(diǎn)以及病情的特殊性，在制定胰島素治療方案時(shí)需要個(gè)體化對(duì)待。本文摘取了幾位糖尿病專(zhuān)家對(duì)特殊人群使用胰島素的問(wèn)題給出的建議，供糖尿病患者及其家屬學(xué)習(xí)與參考，當(dāng)然，患者遇到具體的問(wèn)題還是要到醫(yī)院找臨床醫(yī)生診療。

腎功能不全患者如何使用胰島素？

糖尿病腎病是糖尿病患者最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，而糖尿病患者的腎功能一旦受損，口服降糖藥的使用便受到很大限制，尤其是嚴(yán)重腎功能不全的病人，只能選擇胰島素來(lái)控制血糖。我們知道，腎臟是胰島素滅活和降解的主要場(chǎng)所之一，隨著腎功能的下降，腎臟對(duì)胰島素的降解能力也隨之降低，患者對(duì)外源性胰島素的需求量相應(yīng)減少，因此，腎病患者在使用胰島素的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整胰島素的用量，以防誘發(fā)嚴(yán)重低血糖而危及患者生命。

慢性肝病患者如何使用胰島素？

肝臟是除胰腺之外，人體另外一個(gè)非常重要的糖調(diào)節(jié)器官。肝損害可致肝糖原合成功能下降及糖耐量異常，其中部分患者最終會(huì)進(jìn)展為糖尿病，臨床將這種繼發(fā)于肝損害的糖尿病稱之為“肝源性糖尿病”。

與一般的原發(fā)性糖尿病不同，肝源性糖尿病患者均應(yīng)采取胰島素治療，這樣不僅可以有效降低血糖，還有助于肝細(xì)胞修復(fù)及肝功能恢復(fù)；禁止使用口服降糖藥物，否則會(huì)加重肝功能損害，甚至?xí)?dǎo)致肝功能衰竭，進(jìn)而危及生命。肝源性糖尿病患者一般以餐后血糖升高為主，空腹血糖大多正常或只是輕度升高，因此，一般選擇短效胰島素制劑，分別于三餐前皮下注射。此外，由于肝病患者胰島素抵抗較為明顯，因而胰島素用量會(huì)稍大。需要提醒的是，由于肝病患者的肝糖原儲(chǔ)備不足，空腹?fàn)顟B(tài)（尤其是夜間）時(shí)發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此，一般情況下，盡量不要在睡前注射中、長(zhǎng)效胰島素，如確有必要，劑量也不宜過(guò)大，同時(shí)要注意加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。

當(dāng)然，對(duì)于肝源性糖尿病來(lái)說(shuō)，治療肝病、改善肝功能才是最為重要的。隨著肝病病情的好轉(zhuǎn)，血糖可隨之下降甚至恢復(fù)正常。

孕婦血糖高該如何使用胰島素？

孕婦如在懷孕之前已確診有糖尿病，稱為“糖尿病合并妊娠”；倘若是懷孕之后才發(fā)現(xiàn)血糖高，則稱為“妊娠糖尿病”。在治療上，無(wú)論是糖尿病合并妊娠，還是妊娠糖尿病，均不宜采取口服降糖藥治療，以免對(duì)胎兒的器官發(fā)育產(chǎn)生不良影響。除了飲食治療以外，胰島素是控制孕婦高血糖的主要手段，建議盡量采用人胰島素。在妊娠早期，血糖升高及波動(dòng)不是太顯著，可選擇預(yù)混胰島素，一天兩次早、晚餐前注射；到了妊娠中后期，血糖較高時(shí)，可采取短、中效胰島素聯(lián)合強(qiáng)化治療，即三餐前注射短效胰島素+睡前注射中效胰島素。

一般說(shuō)來(lái)，隨著分娩的結(jié)束，大多數(shù)妊娠糖尿病患者的血糖可隨之恢復(fù)正常，可以停用胰島素；而糖尿病合并妊娠的患者則需要繼續(xù)給予降糖治療，可根據(jù)具體情況，繼續(xù)用胰島素或者改用口服降糖藥治療。

服用激素的糖尿患者該如何使用胰島素？

糖皮質(zhì)激素所致的血糖變化與所用激素的藥代學(xué)特性（包括起效時(shí)間、藥效高峰時(shí)段、作用維持時(shí)間、藥物半衰期等等）以及藥物用法有關(guān)。由于大多數(shù)使用激素的患者都是將全天的激素用量于上午8點(diǎn)一次性頓服，激素影響的主要是午餐后到睡前這一時(shí)段的血糖，因此，類(lèi)固醇性糖尿病患者主要表現(xiàn)為午餐后及晚餐后的血糖較高，而后半夜至清晨空腹血糖大多正?；蜉p微增高。在這種情況下，可于午餐前及晚餐前注射短效（或速效）胰島素或同時(shí)服用α-糖苷酶抑制劑。

倘若患者原來(lái)就有糖尿病，服用激素后將會(huì)導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重，無(wú)論是空腹還是餐后血糖都會(huì)明顯增高，此時(shí)往往需要重新調(diào)整患者的治療方案，特別加強(qiáng)對(duì)午餐后到睡前這一時(shí)段的血糖控制（例如：增加午餐及晚餐前短效胰島素用量），以對(duì)抗激素的升糖作用。

長(zhǎng)期、大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可使正常人血糖升高或發(fā)展為糖尿病。因此，糖尿病患者對(duì)糖皮質(zhì)激素的使用一定要慎重，能不用盡量不用，該減量時(shí)及時(shí)減量。

圍手術(shù)期糖尿病患者如何使用胰島素？

良好的血糖控制有助于降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)傷口愈合。原則上，擬行手術(shù)（這里主要指大中手術(shù)）的糖尿病患者，如果此前是用口服降糖藥治療，那么，應(yīng)該在術(shù)前3天停用口服降糖藥，改用胰島素治療，具體方案可采取“預(yù)混胰島素”每日兩次早、晚餐前皮下注射，也可采取“三短一長(zhǎng)”或胰島素泵胰島素強(qiáng)化治療，力爭(zhēng)在術(shù)前把患者的血糖降至正常。

在實(shí)施手術(shù)期間，需將胰島素由皮下注射改為靜脈滴注，根據(jù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，隨時(shí)調(diào)整胰島素滴注速率，將患者術(shù)中血糖控制在5.0～11mmol/L。

術(shù)后由于患者尚不能馬上恢復(fù)正常飲食，因此需要靜脈補(bǔ)充加入一定比例胰島素及氯化鉀的葡萄糖液，以滿足機(jī)體必要的能量需求。為了保持血糖平穩(wěn)，需要根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果適時(shí)調(diào)整葡萄糖和胰島素的比值。在患者恢復(fù)正常飲食以后，可改用皮下胰島素治療，傷口愈合后可調(diào)整為口服降糖藥物治療。

胰島素注射方法

糖尿病酮癥酸中毒患者如何使用胰島素？

酮癥酸中毒是糖尿病患者最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥之一，對(duì)糖尿病酮癥酸中毒的救治，目前多采用小劑量胰島素靜脈滴注法，該方法簡(jiǎn)便、有效、安全，可大大降低低血糖、低血鉀及腦水腫的發(fā)生率，其具體步驟如下。（1）第一階段?；颊哐禽^高（≥16.7mmol/L），可將普通胰島素加入到生理鹽水中靜脈點(diǎn)滴，劑量按每小時(shí)4～8U持續(xù)靜滴。2小時(shí)后復(fù)查血糖，如血糖下降小于滴注前水平30%，則將胰島素量加倍，如下降大于30%，則按原量繼續(xù)滴注直到血糖下降到13.9mmol/L左右時(shí)改為第二階段治療。（2）第二階段。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L左右時(shí)，可將原來(lái)生理鹽水改為5%葡萄糖溶液、5%葡萄糖鹽水，內(nèi)加普通胰島素，葡萄糖與胰島素之比為2∶1～4∶1（即每2～4克葡萄糖給一個(gè)單位胰島素），直到血糖降至11.1mmol/L左右，酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)，可過(guò)渡到平時(shí)治療。但在停靜脈滴注胰島素前1小時(shí)，應(yīng)皮下注射一次短效胰島素（一般8U）以防血糖反彈。

老年糖尿病患者如何使用胰島素？

老年糖尿病患者絕大多數(shù)為2型糖尿病，其自身尚保留有一定的胰島素分泌功能，再加上老年人往往有腎功能減退，胰島素經(jīng)腎臟降解和排泄減少，因此，老年糖尿病人的胰島素用量不宜過(guò)大，否則，很容易發(fā)生低血糖，而老年人身上發(fā)生低血糖是非常危險(xiǎn)的，可能誘發(fā)急性心腦血管事件，導(dǎo)致昏迷乃至死亡。

鑒于老年人對(duì)低血糖的感知性低、耐受性差，故對(duì)老年糖尿病患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)宜適當(dāng)放寬，以空腹血糖＜7.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜11.1mmol/L為宜。

兒童糖尿病患者如何使用胰島素？

目前我國(guó)兒童糖尿病還是以1型糖尿病為主，主要依靠胰島素治療。兒童1型糖尿病按照疾病的進(jìn)程可分為“急性代謝紊亂期”“緩解期”（又稱“蜜月期”）“強(qiáng)化期”及“永久糖尿病期”四個(gè)階段，胰島素的用量需要根據(jù)不同病程階段及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。在患病之初的“急性代謝紊亂期”，患兒胰島素用量偏大，需盡快把血糖控制到滿意的水平；之后不久，進(jìn)入3～12個(gè)月不等的“緩解期（蜜月期）”，此時(shí)患兒胰島素用量明顯減少，為避免發(fā)生低血糖，胰島素用量可能僅為2～4單位/天，甚至更少，但一般不主張完全停藥；到了“強(qiáng)化期”以后，需要根據(jù)患兒血糖情況再次增加胰島素的用量以控制血糖；糖尿病患兒最終都要進(jìn)入“永久糖尿病期”，完全依靠外源性胰島素維持生命和防止酮癥酸中毒。處于青春期的糖尿病兒童，由于性激素、生長(zhǎng)激素等胰島素拮抗激素分泌增多，需要增加胰島素用量，此階段患兒血糖波動(dòng)性很大，病情很不穩(wěn)定。青春期過(guò)后胰島素用量將有所減少，病情逐漸趨于穩(wěn)定。