ICU危重患者壓瘡的預防和護理進展

宋燕華

摘要：壓瘡是指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡常見于癱瘓和長期臥床患者，是由多個誘因及促進因素共同作用的結果，相關因素主要有壓力、剪切力、摩擦力、活動度和移動度、營養(yǎng)等。ICU危重患者通常有血液循環(huán)障礙、體位姿勢固定，加之意識不清、多汗、大小便失等容易誘發(fā)壓瘡。壓瘡的發(fā)生不僅影響患者生活質量，而且可能發(fā)生嚴重感染，影響患者疾病治療，甚至危及患者生命安全。因此，臨床應加強ICU危重患者壓瘡的預防。壓瘡的防治護理是臨床護理的難點，應不斷創(chuàng)新護理，通過有效地護理防治，降低和避免壓瘡的發(fā)生。

關鍵詞：ICU危重患者；壓瘡；預防；護理

據(jù)相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計，ICU危重患者的壓瘡發(fā)生率為5.1%～22.1%[1]。ICU危重患者自身疾病的特點，增加了壓瘡的發(fā)生。一旦壓瘡發(fā)生，增加護理工作量，影響臨床患者的正常治療，因此ICU危重患者壓瘡的防治是護理工作的重點及難點。只有通過有效的護理措施，才能有效防治壓瘡的發(fā)生，避免壓瘡延緩疾病的康復。如何正確識別壓瘡危險因素，并及時給予有效預防措施，是當前CU危重患者壓瘡預防的重點。本文結合多年臨床經驗和文獻資料，現(xiàn)就ICU危重患者壓瘡的預防和護理進展綜述如下。

1 壓瘡的概念

所謂壓瘡又稱為壓力性潰瘍，即皮膚和皮下組織長時間受壓、血液循環(huán)不良，以至于引起局部缺血而發(fā)生潰爛甚至壞死，一般多發(fā)生于昏迷、尿失禁、長期臥床等不能自主翻身的危重患者。ICU危重患者的壓瘡護理可直接反應護理質量和護理進展，是一個醫(yī)院管理水平和護理水平的重要體現(xiàn)[2]。

2 壓瘡的危險因素

2.1外在因素

2.1.1壓力 壓力是壓瘡發(fā)生的重要因素，ICU危重患者需要長期臥床休息，加之使用多種檢測儀器，身體連接各種導管和導線，部分患者還需要實施保護性約束，從而限制了患者的軀體移動和體位變化，從而使雙肘、骶尾部、足跟等部位長期受壓。在壓力超過毛細血管平均壓力時，會使皮膚血流停頓，最終促使組織發(fā)生壞死。故臨床應在1～2 h幫助患者翻身，減輕壓力。

2.1.2摩擦力和剪切力 摩擦力是兩個接觸面上產生的阻礙物體運動的力，當摩擦力作用于上皮組織，會增加壓瘡的易感性。剪切力作用于相鄰物體表面，會引起反方向的進行性平行滑動力量。通常剪切力作用于深部組織，會切斷較大區(qū)域血供。ICU危重患者使用胃腸道營養(yǎng)、人工通氣，需要取頭高屈腿的體位，故骶尾部和足跟部承受著摩擦力和剪切力，增加了壓瘡的發(fā)生幾率。

2.1.3潮濕的環(huán)境 潮濕環(huán)境下，壓瘡的發(fā)生危險性增加。ICU危重患者潮濕環(huán)境，主要是由于大小便失禁、腹瀉、傷口分泌物以及發(fā)熱引起多汗，造成病房內濕度過高，使皮膚處于潮濕的環(huán)境中。潮濕會削弱皮膚角質層的屏障作用，使有害物質容易侵入，并為細菌的繁殖創(chuàng)造了條件[3]。因此，ICU危重患者是壓瘡發(fā)生的高危人群。

2.2內在因素

2.2.1感覺功能障礙 多數(shù)ICU危重患者由于疾病或使用鎮(zhèn)靜藥，存在意識障礙。感覺功能障礙會導致皮膚對損害性壓迫的敏感度降低，其自我防護能力下降，甚至喪失，從而不能自我改變或控制體位。失去神經支配的皮膚組織代謝也會發(fā)生相應的改變，其組織內的抗張力成分膠原蛋白合成減少，使皮膚不耐摩擦而容易發(fā)生破損。

2.2.2營養(yǎng)不良 營養(yǎng)不良是ICU危重患者發(fā)生壓瘡的主要因素之一。王雪萍[4]等研究顯示，血漿白蛋白水平高的患者壓瘡發(fā)生率明顯低于血漿白蛋白水平低的患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。貧血、營養(yǎng)不良是壓瘡發(fā)生、傷口愈合的主要影響因素之一，可作為臨床篩選、預測壓瘡的發(fā)生。營養(yǎng)不良患者皮下脂肪較少，皮膚對外界的壓力承受能力低，容易受損，所以臨床可通過改善患者的營養(yǎng)水平，來預防壓瘡的發(fā)生。

2.2.3組織缺氧 ICU危重患者大多存在循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，并且多應用機械通氣治療，降低了組織的供養(yǎng)。加之部分特殊藥物的使用，例如血管活性藥物、甲腎上腺素，都會使皮膚組織缺氧加重。此外，組織間隙水腫也會減少毛細血管血流，影響皮膚的供氧。

2.2.4應激 臨床發(fā)生急性損傷患者早期壓瘡發(fā)生率較高?；颊咛幱趹顟B(tài)下，會使激素大量釋放，中樞神經系統(tǒng)、神經內分泌傳導系統(tǒng)發(fā)生紊亂，內平衡態(tài)遭到破壞，組織的抗壓能力降低，壓瘡發(fā)生率增加。

2.3高危人群 老年、癱瘓、麻痹、昏迷、營養(yǎng)不良、大小便失禁、使用支架或石膏的患者是壓瘡發(fā)生的高危人群[5]。此外，體溫改變、循環(huán)不穩(wěn)定、腎功能不全、代謝性酸中毒、電解質紊亂等因素均與壓瘡的高度風險顯著相關，特別是低血壓更值得警惕。

3 壓瘡護理研究進展

壓瘡的發(fā)生受多種因素的影響，臨床ICU危重患者壓瘡護理的重擔是基礎護理，全面評估，早期干預，主動護理至預防壓瘡的重要手段。

3.1風險評估 患者入住ICU后及時進行壓瘡風險評估，依據(jù)評估結果篩查出現(xiàn)高危因素、高危人群，并針對高危因素制定有效的預防措施，以科學的方法防治壓瘡。對于已發(fā)生壓瘡的患者要及時給予處理。

3.2減壓護理

3.2.1減壓方法 通過減壓可以間歇性的解除壓力，有效預防壓瘡的發(fā)生。盡量做到每1～2 h翻身1次，翻身時避免托、拉、扯、推，尤其是對于肢體偏癱者在常規(guī)壓瘡預防護理基礎上，采取翻身循環(huán)臥位。翻身應選擇合適的體位，例如半臥位頭抬高45°，患者容易滑動，增加了壓瘡的發(fā)生，所以頭部宜保持在5°～30°。由于病情限制翻身的患者必須使用氣墊床。

3.2.2減壓工具 臨床常用的減壓工具有氣墊床、全身自動翻身床；局部使用的有水墊、決明子墊、小型涼液墊等。對于有潛在局部受壓危險的患者，可以自制水囊或氣囊墊于局部受壓部位，減少局部受壓情況。在減壓方面，以氣墊最佳，其次是水墊、凝膠墊，泡沫塑料墊最差。

3.3營養(yǎng)支持 營養(yǎng)不良是引起壓瘡的內在因素，并且對壓瘡的愈合有影響作用。蛋白質作為機體組織修復的必需物質，臨床應依據(jù)患者的具體營養(yǎng)狀況，針對性的給予營養(yǎng)支持，主要以高蛋白、高維生素膳食為主，以提高機體抵抗力、組織修復能力為目的。對于不能進食患者應該給予腸外營養(yǎng)支持，保證患者每日機體所需營養(yǎng)的供給，滿足機體代謝的需求。

3.4避免潮濕環(huán)境 對于大小便失禁者必要時可留置導尿管。盡量保持會陰部皮膚的干燥、清潔，對于頻繁腹瀉者可使用帶氣囊導管。同時應選擇合適型號的氣管導管，將氣管導管外涂石蠟油后置入患者肛門，并給氣囊充氣，外接一次性腹腔鏡保護套，可有效保護肛周皮膚及減輕護理工作量。

3.5局部處理

3.5.1一期創(chuàng)面 一期出現(xiàn)皮膚潮紅、硬結時，應及時改變體位，并使用水膠體敷料，禁止按摩。由于局部組織受壓變紅是皮膚組織正常的保護性反應，在解除壓力后會自動消退，不會形成壓瘡。若持續(xù)發(fā)紅，則提示軟組織受損，按摩后會增加損傷程度。臨床可選擇局部粘貼透明貼，以減輕局部受壓，從而減輕局部皮膚所受壓力、剪切力和摩擦力，最大化消除壓瘡的誘發(fā)因素。

3.5.2二期創(chuàng)面 二期創(chuàng)面無破損、有少量滲液者，可使用水膠體敷料。若創(chuàng)面破損，但未累及皮下組織或局部潰瘍組織紅潤，壞死組織不多時，可給予創(chuàng)面清洗，即使用生理鹽水反復沖洗傷口，以徹底去除腐肉、腐皮、分泌物為目的[6]。

3.5.3三、四期創(chuàng)面 徹底清除壞死組織，并切開引流，定時換藥。對于不能切開引流的，使用水凝膠與水膠體敷料自溶清創(chuàng)。肌腱、骨膜外露時使用水凝膠保護，必要時應給予外科手術治療。

3.5.4傷口敷料的選擇原則 依據(jù)傷口滲出量、創(chuàng)面大小、創(chuàng)面深度、創(chuàng)面位置選擇合適的敷料，依據(jù)局部創(chuàng)面決定是否減壓引流或者加壓包扎。注意感染傷口不要使用密閉性敷料。

3.6心理護理 壓瘡的發(fā)生增加了患者的痛苦，患者容易產生焦慮、急躁、悲觀等不良心理，對臨床疾病的治療缺乏信心。護理人員應主動與患者溝通、焦慮，并給予相應的心理疏導，消除患者的后顧之憂，提高患者的心理承受能力，使患者積極配合臨床治療和護理。

3.7健康教育 護理人員向患者和家屬講解壓瘡相關知識，使其對壓瘡的發(fā)生、發(fā)展、治療、轉歸、注意事項有深入的了解，取得患者和家屬配合，并教會家屬一些簡單的壓瘡預防措施，使患者和技術積極參與到自我護理中來。

3.8注重細節(jié) ICU危重患者需要約束時，應選擇正確的方法，在約束帶靠近皮膚處給予保護措施。氣管切開患者應保持頸部皮膚干燥，并及時更換固定氣管導管的系帶。測量血壓時測壓袖帶不能直接綁在患者皮膚上，應使用內襯，易過敏者使用低敏膠布。密切觀察患者動脈壓變化，注意保證組織充足的灌注量。對于使用冰毯的患者，最低濕度應控制在4℃。溫度過低，血液循環(huán)會減慢，患者容易凍傷誘發(fā)壓瘡[7]。

4 結論

壓瘡是全身、局部因素綜合作用所引起的皮膚組織變性、壞死的病理過程。ICU危重患者壓瘡的預防，需要ICU護理人員不斷加強新知識的學習和應用，并可將理論應用于實踐，有效預防壓瘡的發(fā)生，進一步提高ICU危重患者壓瘡護理質量。

通過本文以上的綜述，認識到壓力、剪切力、摩擦力是壓瘡的形成因素，而營養(yǎng)不良、喪失知覺、運動受限等是壓瘡發(fā)生的促成因素。因此，應對患者發(fā)生壓瘡的危險因素做定性、定量的分析，并依據(jù)危險因素實施重點護理預防，在有限的醫(yī)療資源下實現(xiàn)合理的利用?？偠灾?，護理人員應正確了解壓瘡發(fā)生危險因素，并正確評估危險因素，從而做到有效預防，為患者盡可能的提供壓瘡早期預見性護理，最大化降低ICU危重患者壓瘡的發(fā)生率。

參考文獻：

[1]何華英，杜峻，王素芳，等.壓瘡危險因素預測及預防護理研究進展[J].護士進修雜志，2015，20（9）：803-805.

[2]劉紅，付小悅.壓瘡危險因素評估及預防研究進展[J].中國護理管理，2012，7（2）：50-51.

[3]畢紅月，王欣然，韓斌如.ICU壓瘡高?；颊叩念A防[J].護理研究，2013，24（4）：1086-1087.

[4]王雪萍.ICU危重患者壓瘡護理研究進展[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2011，23（2）：187-188.

[5]蘇春燕.ICU患者壓瘡危險因素及其評沽工具[J].護理研究，2015，19（9）：1695-1697.

[6]王育林，陳光菊，陳斌，ICU患者壓瘡發(fā)生的相關因素及預防策略[J].家庭護士，2012，6（5）：1237-1238.

[7]靳宏征.ICU危重患者壓瘡的預防與護理進展[J].全科護理，2012，7（9）：2532-2533.

編輯/金昊天