超聲微小強(qiáng)回聲征象在鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性中的應(yīng)用價值

蔡應(yīng)娛 邢晉放 金宇飚 杜聯(lián)芳 楊亞汝

·經(jīng)驗交流·

超聲微小強(qiáng)回聲征象在鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性中的應(yīng)用價值

蔡應(yīng)娛 邢晉放 金宇飚 杜聯(lián)芳 楊亞汝

目的 探討超聲微小強(qiáng)回聲征象在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用價值。方法回顧性分析520例甲狀腺結(jié)節(jié)患者共579個甲狀腺結(jié)節(jié)的聲像圖資料，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較良惡性結(jié)節(jié)的微小強(qiáng)回聲征象在質(zhì)地、數(shù)量及位置方面的差異。結(jié)果甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)在其內(nèi)部結(jié)構(gòu)、微小強(qiáng)回聲數(shù)量及其位置方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。隨著囊性成分的增加，惡性結(jié)節(jié)的風(fēng)險也隨之降低。單個和位于囊性部分的微小強(qiáng)回聲常見于甲狀腺良性結(jié)節(jié)，而多個且位于結(jié)節(jié)內(nèi)實性部分的微小強(qiáng)回聲是惡性結(jié)節(jié)的征象。結(jié)論微小強(qiáng)回聲征象對不同病理類型甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷意義不同，準(zhǔn)確辨別其特性有助于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，提高惡性結(jié)節(jié)的診斷效率。

超聲檢查；微小強(qiáng)回聲；甲狀腺結(jié)節(jié)，良惡性；囊性

研究［1］指出，成人甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲檢出率較高，其中惡性結(jié)節(jié)約占5%。微鈣化作為惡性結(jié)節(jié)的診斷指標(biāo)，一直被認(rèn)為是甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的征象［2］。在超聲圖像中，微鈣化多顯示為直徑＜1mm的微小強(qiáng)回聲，但這并非是微鈣化的特異性超聲表現(xiàn)，也常見于甲狀腺良性結(jié)節(jié)。為了探討超聲微小強(qiáng)回聲征象對甲狀腺結(jié)節(jié)的定性診斷意義，本研究回顧性分析出現(xiàn)微小強(qiáng)回聲征象的甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與病理結(jié)果，旨在提高甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷效率，避免良性結(jié)節(jié)的過度診療。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2014年1月至2015年8月于我院甲狀腺結(jié)節(jié)患者520例，其中男239例，女281例，年齡18～84歲，平均（55.0±13.7）歲。共579個甲狀腺結(jié)節(jié)均行超聲檢查，聲像圖均顯示微小強(qiáng)回聲（直徑＜1mm）。所有病例超聲檢查前均未接受過介入性診療，且經(jīng)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢或手術(shù)切除，有明確的病理診斷結(jié)果。

二、儀器與方法

使用西門子Acuson S 2000彩色多普勒超聲診斷儀，9L4探頭，頻率4.0～9.0MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸前區(qū)，采用直接探測法，沿甲狀腺行縱切及橫切的十字交叉位掃查，常規(guī)掃查甲狀腺的雙葉及峽部。觀察并記錄結(jié)節(jié)的數(shù)量、大小、質(zhì)地及微小強(qiáng)回聲的情況。

甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲圖像特征定義：①質(zhì)地，分為囊性、囊性為主（囊性成分≥50%）、實性為主（囊性成分＜50%）及實性；②微小強(qiáng)回聲，指單個或多個直徑＜1mm的細(xì)點狀強(qiáng)回聲灶，若結(jié)節(jié)內(nèi)同時存在微小強(qiáng)回聲與粗大強(qiáng)回聲，則也包含在內(nèi)；③微小強(qiáng)回聲的位置，可根據(jù)位于結(jié)節(jié)內(nèi)的囊性或?qū)嵭圆糠执_定，若微小強(qiáng)回聲位于囊實性交界處的游離緣，則歸為囊性位置；若微小強(qiáng)回聲同時出現(xiàn)于結(jié)節(jié)的囊性部分與實性部分，則歸為實性位置。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、病理結(jié)果

579個甲狀腺結(jié)節(jié)中，良性結(jié)節(jié)390個，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫291個、甲狀腺腺瘤43個、橋本甲狀腺炎38個及亞急性甲狀腺炎18個；惡性結(jié)節(jié)189個，包括甲狀腺乳頭狀癌185個、髓樣癌3個及濾泡狀癌1個。

二、不同病理類型甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)

579個甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)見表1。甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)在其內(nèi)部結(jié)構(gòu)、微小強(qiáng)回聲數(shù)及其位置方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。惡性結(jié)節(jié)多為實性，而良性結(jié)節(jié)含有更多囊性成分。甲狀腺良性結(jié)節(jié)多為單個微小強(qiáng)回聲。出現(xiàn)在結(jié)節(jié)內(nèi)實性部分的微小強(qiáng)回聲更值得警惕，而位于囊性部分微小強(qiáng)回聲可能是良性結(jié)節(jié)的信號，見圖1，2。5個甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺與手術(shù)病理結(jié)果不符，見圖3。

討論

病理學(xué)上，微鈣化是由直徑10～100μm的圓形砂粒體組成的，通常被認(rèn)為是甲狀腺癌，特別是乳頭狀癌的特異性征象［3］。聲像圖中微鈣化常表現(xiàn)為微小強(qiáng)回聲，但微小強(qiáng)回聲并非微鈣化的特異性超聲征象，許多良性結(jié)節(jié)的病理改變，如濃縮膠質(zhì)、含鐵血黃素沉積及纖維化等均可在聲像圖上顯示為微小強(qiáng)回聲［4］。雖然有文獻(xiàn)［5］報道后方伴“彗星尾”征的強(qiáng)回聲通常與膠質(zhì)成分有關(guān)，是甲狀腺結(jié)節(jié)的良性征象，但在臨床實踐中，由于超聲儀器和檢查醫(yī)師判斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，“彗星尾”征的辨別具有一定的主觀性，難免與微鈣化引起的微小強(qiáng)回聲相混淆，因此需結(jié)合其他聲像圖特征對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行評估。

本研究通過觀察超聲顯示為微小強(qiáng)回聲的不同病理類型甲狀腺結(jié)節(jié)的位置，發(fā)現(xiàn)當(dāng)微小強(qiáng)回聲僅出現(xiàn)于結(jié)節(jié)的囊性部分或囊實性交界的游離緣時，不論其后方有無“彗星尾”征，皆為提示甲狀腺良性結(jié)節(jié)的征象；而當(dāng)微小強(qiáng)回聲分布于甲狀腺結(jié)節(jié)的實性部分時，則不能排除惡性病變的可能，需綜合聲像圖的其他特征或進(jìn)一步行經(jīng)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢以明確其性質(zhì)，這一觀點與既往研究［6］結(jié)果一致。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)單個微小強(qiáng)回聲往往提示為甲狀腺良性結(jié)節(jié)。盡管有學(xué)者［7］認(rèn)為，良惡性結(jié)節(jié)囊性變無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，但本研究發(fā)現(xiàn)隨著結(jié)節(jié)內(nèi)囊性成分的增加，惡性腫瘤的風(fēng)險也隨之降低。

研究［8］表明，由于甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的不同，超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺也可能出現(xiàn)假陰性的結(jié)果。本研究中有5個結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺提示良性病灶，而手術(shù)切除后病理證實為甲狀腺乳頭狀癌?；仡欉@5個結(jié)節(jié)的超聲圖像，發(fā)現(xiàn)均為結(jié)節(jié)內(nèi)存在微小強(qiáng)回聲的同時伴有粗大強(qiáng)回聲灶，細(xì)針穿刺受阻，無法深入結(jié)節(jié)內(nèi)部取得更多細(xì)胞所致。這提示我們在今后的臨床工作中，如遇此類結(jié)節(jié)，應(yīng)在避免損傷患者組織器官的前提下，盡可能調(diào)整進(jìn)針位置，以獲得更多的細(xì)胞學(xué)樣本。

表1 不同病理類型甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)個

圖1 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫聲像圖

圖2 甲狀腺乳頭狀癌聲像圖

圖3 甲狀腺乳頭狀癌伴間質(zhì)鈣化、骨化聲像圖

本研究尚有一定的局限性：部分病例經(jīng)細(xì)針穿刺后細(xì)胞學(xué)結(jié)果提示良性便未行手術(shù)，不能排除其中假陰性存在的可能。此外，本研究僅對甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)微小強(qiáng)回聲這一征象進(jìn)行了探討，未涉及其他如縱橫比、邊界、內(nèi)部回聲及低回聲暈等超聲圖像特征，相關(guān)的研究有待在今后的臨床工作中進(jìn)一步完善。

綜上所述，微小強(qiáng)回聲對不同質(zhì)地甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷意義不同，位于囊性部分的微小強(qiáng)回聲是提示甲狀腺良性結(jié)節(jié)的征象，對此類結(jié)節(jié)應(yīng)定期隨訪，避免過多的臨床干預(yù)診療。

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Valueofm icro-hyperecho in differentialdiagnosisof benign and malignant thyroid nodules

CAIYingyu，XING Jinfang，JINYubiao，DU Lianfang，YANGYaru
DepartmentofUltrasound，ShanghaiGeneral Hospital，Shanghai200080，China

Objective To investigate the clinical value ofmicro-hyperecho in the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules.Methods A total of 520 patients with 579 thyroid nodules were retrospectively analyzed.The components，and numbersand distribution ofmicro-hyperecho of thyroid noduleswere recorded.Taking the pathological resultsas gold standard，the application value ofmicro-hyperecho in differentiating benign and malignant thyroid nodules was assessed. Results There were significant differences between benign and malignant thyroid nodules in internal structure，numbers and distribution ofmicro-hyperecho（all P＜0.01）.W ith the increase of cystic component，the risk ofmalignant nodules decreased. Singleormicro-hyperecho in cystic portion can usually be detected in benign thyroid nodules，whereasmultiplemicro-hyperecho in solid portion can be detected in thyroid cancer.Conclusion Micro-hyperecho can be beneficial to distinguish benign from malignant thyroid nodules.

Ultrasonography；Micro-hyperecho；Thyroid，benign andmalignant；Cystic

R581；R445.1

A

2015-11-11）

200080上海市，第一人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科（蔡應(yīng)娛、邢晉放、杜聯(lián)芳、楊亞汝），病理科（金宇飚）

楊亞汝，Email：y ang_y a r u@s ina.cn