肝臟局灶性病變的超聲造影誤診分析

唐小鳳 黃惠 吳少虹 咸孟飛 徐作峰

·經驗交流·

肝臟局灶性病變的超聲造影誤診分析

唐小鳳 黃惠 吳少虹 咸孟飛 徐作峰

目的 探討肝臟局灶性病變的超聲造影誤診原因，提高其診斷價值。方法回顧性分析8例超聲造影誤診為肝細胞肝癌的肝臟局灶性病變患者的聲像圖特征，并分析其誤診原因。結果誤診的8例患者中，病理結果提示肝臟局灶性結節(jié)增生、肝內膽管細胞癌及血管瘤各2例，炎性假瘤和不典型結節(jié)增生各1例。所有誤診病灶超聲造影均表現為動脈相呈高或等增強，門脈相或延遲相減退為低增強。結論不同病理類型的病灶具有相似的增強模式是超聲造影誤診的原因，仔細觀察超聲造影圖像特征，緊密結合臨床檢查結果，必要時行穿刺活檢，可提高超聲造影對肝臟局灶性病變診斷的準確率。

超聲檢查；造影劑；肝臟局灶性病變；肝細胞肝癌；誤診

超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）因其客觀反映組織病灶微血管的血流灌注，可提高對肝臟局灶性病變的檢出率、鑒別診斷及病灶介入治療后療效評估的能力。目前，肝臟已成為CEUS重要的應用領域。我國是肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的高發(fā)區(qū)，多由乙型病毒性肝炎演變而來［1］，其典型超聲造影表現為病灶動脈相呈等或高增強，門脈相或延遲相減退為低增強的增強模式［2］，但部分非HCC的肝臟局灶性病變也有相同的超聲造影增強表現，極易誤診。本研究回顧性總結誤診為HCC的肝臟局灶性病變的CEUS表現，分析其誤診原因，旨在進一步提高CEUS對其的診斷準確率。

資料與方法

一、臨床資料

選取2014年6月至2015年10月在我院被CEUS誤診為HCC的肝臟局灶性病變患者8例（共8個病灶），其中男6例，女2例，年齡21～74歲，平均（52.1±20.0）歲。病灶大小為1.9～13.7 cm，平均（6.6±5.4）cm。所有病灶均經手術或穿刺活檢病理結果證實。

二、儀器與方法

使用東芝Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀，PVT-375 BT探頭，頻率2～5MHz，機械指數0.05～0.07，配備造影諧波成像技術。造影劑選用SonoVue（意大利Bracco公司）。使用前注入5.0m l生理鹽水后振蕩配制成混懸液，造影時抽取2.4m l經肘部淺靜脈團注，隨后用5.0ml生理鹽水沖注。先行常規(guī)超聲掃查肝臟，觀察病灶的大小、數目、位置、邊界、回聲強度及其血流特征，選擇病灶的最佳掃查位置及最大切面，固定探頭位置，切換成造影模式注入造影劑，連續(xù)實時觀察病灶及周圍肝組織6～8min，存儲造影動態(tài)圖像于機器硬盤中。造影后由兩名醫(yī)師共同讀片并做出診斷。

將8例誤診患者的CEUS動態(tài)圖像進行回放，觀察病灶的增強程度、增強形態(tài)及增強隨時間的變化等特點，分析誤診原因。

表1 8例誤診患者肝局灶性病變的CEUS特征

圖1 同一肝局灶性結節(jié)增生病灶常規(guī)超聲及CEUS聲像圖

圖2 同一肝內膽管細胞癌病灶常規(guī)超聲及CEUS聲像圖

結果

本組8例患者共8個病灶CEUS均誤診為HCC，病理結果顯示，肝局灶性結節(jié)增生、肝內膽管細胞癌及肝血管瘤各2例，肝炎性假瘤和典型增生結節(jié)各1例。8例誤診患者肝局灶性病變的CEUS特征見表1。

2例肝局灶性結節(jié)增生患者均無肝炎病史，血清甲胎蛋白均陰性。其中1例常規(guī)超聲示右肝發(fā)現低回聲病灶；CEUS動脈相呈均勻高增強，門脈相減退呈低增強，延遲相繼續(xù)減退呈更低增強，邊界不清。另1例常規(guī)超聲示右肝巨大混合回聲病灶；CEUS動脈相呈不均勻高增強，內見粗大血管，門脈相呈等增強，延遲相減退呈不均勻低增強，邊界模糊（圖1）；術后5個月，余肝可見一復發(fā)灶，直徑約5 cm，增強模式同原發(fā)病灶。

2例肝內膽管細胞癌患者均無肝炎病史，血清甲胎蛋白陰性。其中1例常規(guī)超聲示右肝混合回聲病灶，邊界不清；CEUS動脈相呈均勻高增強，邊界清；門脈相減退呈低增強，邊界不清，延遲相呈更低增強（圖2）。另1例常規(guī)超聲示右肝低回聲病灶，邊界欠清；CEUS動脈相呈均勻高增強，門脈相及延遲相減退呈低增強，邊界欠清。

2例肝血管瘤患者中，其中1例有乙型肝炎小三陽病史，血清甲胎蛋白陰性；常規(guī)超聲于右肝見一巨大稍高回聲腫物，邊界清；CEUS動脈相呈不均勻高增強，似有包膜增強，門脈相病灶中央可見低增強區(qū)，延遲相病灶中央呈更低增強，CEUS誤診為高分化HCC。另1例無肝炎病史，血清甲胎蛋白陰性；常規(guī)超聲于右肝發(fā)現一稍高回聲小病灶，邊界清；CEUS動脈相呈均勻高增強，門脈相、延遲相繼續(xù)廓清均呈低增強，邊界不清（圖3）。

1例炎性假瘤患者，無肝炎病史，血清甲胎蛋白陰性。常規(guī)超聲于左肝見一巨大混合回聲腫物，邊界欠清；CEUS動脈相呈周邊環(huán)狀厚壁高增強，中央見無增強區(qū)，門脈相、延遲相周邊繼續(xù)減退均呈低增強，邊界欠清（圖4）。

1例不典型結節(jié)增生患者，有乙型肝炎小三陽病史，血清甲胎蛋白陰性。常規(guī)超聲于右肝見一低回聲結節(jié)，邊界不清；CEUS動脈相呈均勻等增強，門脈相呈低增強，延遲相病灶繼續(xù)廓清呈低增強。

圖3 同一肝血管瘤病灶常規(guī)超聲及CEUS聲像圖

圖4 同一炎性假瘤病灶常規(guī)超聲及CEUS聲像圖

討論

肝局灶性結節(jié)增生是常見肝臟良性占位性病變，CDFI發(fā)現絕大多數病灶內見豐富條狀血流信號，多為輪輻狀。其典型增強模式為動脈相離心性高增強、門脈相高增強、延遲相高或等增強［3］。陳立達等［4］研究發(fā)現肝局灶性結節(jié)增生可出現多種CEUS增強模式，如“高-等-等”，“高-高-高”，“高-低-低”。多種非典型的增強模式導致肝局灶性結節(jié)增生易發(fā)生誤診。本研究中2個肝局灶性結節(jié)增生病灶因表現出“高-低-低”的非典型CEUS增強模式，而誤診為HCC。肝局灶性結節(jié)增生在門脈早期開始表現為低增強，并延續(xù)至實質期，分析其原因，可能與其纖維瘢痕內血管發(fā)育異常相關［5］；另外病灶內血流直接引流至肝靜脈也可能導致其門脈相呈低回聲［6］。其中1例患者右肝發(fā)現巨大包塊并靠近包膜，由于病灶位置較淺，造成微泡破壞增多，導致延遲期呈低增強，這也是誤診的一個重要原因。

2例誤診的肝內膽管細胞癌，常規(guī)超聲缺乏特異性表現，且不伴肝內膽管擴張及膽管結石等，其CEUS表現出“快進快退”的類似HCC的增強模式。肝內膽管細胞癌CEUS特點為動脈相有多種增強模式，門脈相低或無增強，延遲相無增強［3］?？孜捻w等［7］認為肝內膽管細胞癌CEUS動脈相增強模式與病灶大小存在一定相關性，小病灶CEUS動脈相呈均勻性高增強，而大病灶傾向于不均勻性增強或環(huán)形增強。瘤體較小時，內部腫瘤細胞豐富而纖維組織少；當瘤體增大時，病灶內部纖維組織增多，血管減少甚至出現壞死［8］。雖然肝內膽管細胞癌可出現與HCC的 CEUS類似的增強模式，但其在門脈相及延遲相較HCC更早出現造影劑的廓清并且廓清得更加徹底［9］。

肝血管瘤是肝臟最常見良性腫瘤，一般在體檢行影像檢查時偶然發(fā)現。其典型CEUS表現為動脈期增強，門脈相和延遲相持續(xù)性增強，呈“慢進慢出”的特點［10］。本研究誤診的2例肝血管瘤患者，造影劑在門脈相早中期即消退，延遲相持續(xù)廓清，表現為惡性腫瘤增強模式。分析其原因，可能由于造影劑在血液中逐漸被稀釋，微泡濃度降低，越來越少的微泡進入瘤體內所致；或與瘤內血流緩慢，相對靜止的微泡持續(xù)受聲波的作用導致微泡爆破、微泡減少有關［11］；血管瘤內如果存在較大的流出靜脈或動靜脈瘺也可能導致瘤體門脈相和延遲相呈低增強。

肝臟炎性假瘤主要是大量慢性炎性細胞浸潤伴纖維組織增生的良性病變。隨著病程進展，瘤體內部纖維化以及炎性細胞浸潤的比例變化會導致肝炎性假瘤出現不同的影像學改變，其CEUS表現為多種增強模式［12］。本研究中1例炎性假瘤CEUS表現呈“快進快出”，誤診為惡性腫瘤，可能與瘤體內主要以動脈供血有關［13］。另外肝臟炎性假瘤在門脈相及延遲相“快出”可能由于瘤體內缺乏正常的肝臟結構，造影劑不進入細胞間隙，無法在瘤體內停留導致病灶早于周圍正常肝組織廓清。當肝炎性假瘤CEUS表現為“高-低-低”的增強模式時，與HCC等惡性腫瘤鑒別困難。

不典型增生結節(jié)是在肝硬化背景下邊界相對清晰的肝內占位性病變，被認為是一種癌前病變。其CEUS表現與肝硬化和HCC不同，但仍有部分不典型增生結節(jié)與HCC鑒別困難。本研究中誤診的不典型增生結節(jié)呈非典型CEUS表現，其動脈相等增強，門脈相及延遲相呈低增強。研究［14］表明不典型增生結節(jié)尤其是高度不典型增生結節(jié)具有很高的惡變傾向，應該將其等同認為具有如HCC一樣的侵襲性。即使CEUS診斷為不典型增生結節(jié)，也應該密切隨訪觀察結節(jié)變化，一旦結節(jié)發(fā)生變化，除了結合影像學檢查及血清腫瘤標記物，還應穿刺活檢或手術切除，以便獲得早期診斷及治療。

HCC發(fā)生與肝硬化相關，是一個多階段的發(fā)生發(fā)展過程。但非肝硬化背景上也可發(fā)生肝癌，約占全部肝癌的20%［15］。近年來多名超聲學者對指南進行解讀，認為由于我國HCC患者肝炎背景（乙型肝炎為主）與歐洲HCC患者（丙型肝炎為主）不同，我國HCC患者典型的CEUS表現是“高-低-低”的增強模式。HCC的增強模式與其病理分化程度密切相關，低分化HCC的CEUS以“快進快出”的典型表現居多，而中、高分化HCC多有非典型CEUS表現［13］，即門脈相和延遲相造影劑的廓清緩慢仍可呈等或高增強。且該類患者合并有慢性肝炎或肝硬化時加大了準確診斷的難度。具有慢性肝炎或肝硬化病史患者CEUS呈“高-低-低”增強模式并非全都是HCC，還可能是肝內局灶性病變的非典型CEUS表現。本研究誤診的8例患者中2例患有乙型肝炎小三陽病史，所有AFP均為陰性，故診斷考慮存在部分患者是非肝硬化、AFP陰性肝癌的可能。

綜上所述，不同病理類型的病灶具有相似的增強模式是CEUS誤診的原因，對于復雜病灶的診斷及鑒別診斷，需要仔細觀察造影圖像特征，緊密結合臨床檢查結果，必要時行穿刺活檢，以提高CEUS對肝臟局灶性病變診斷的準確率。

［1］Cao Y，Chen J，Wang D，et al.Upregulated in hepatitis B virusassociated hepatocellular carcinoma cells，mir-331-3p promotes proliferation of hepatocellular carcinoma cells by targeting ING5［J］. Oncotarget，2015，6（35）：38093-38106.

［2］劉廣健，呂明德.超聲造影在肝臟腫瘤的臨床運用［J］.中國癌癥防治雜志，2012，4（2）：106-109.

［3］Claudon M，Dietrich CF，Choi Bi，et al.Guidelines and good clinical practice recommendations forcontrastenhanced ultrasound（CEUS）in the liver-update 2012：AWFUMB-EFSUMB in itiative in cooperaton with representatives of AFSUMB，AIUM，ASUM，FLAUS and ICUS［J］.Ultrasound Med Biol，2013，32（9）：187-210.

［4］陳立達，王偉，劉廣健，等.肝臟局灶性結節(jié)增生的超聲造影表現及相關因素［J］.中國醫(yī)學影像學技術，2013，29（9）：1473-1476.

［5］包中濤，李海英，葉青，等.超聲造影對肝臟局灶性病變誤診分析［J］.中國介入影像與治療學，2015，12（7）：428-431.

［6］裴小青，陳敏華，劉隆忠，等.肝細胞癌與肝局灶性結節(jié)增生的超聲造影動態(tài)灌注曲線對比分析［J］.中國超聲醫(yī)學雜志，2010，26（5）：444-448.

［7］孔文韜，王文平，張煒煒，等.肝內膽管細胞癌超聲造影增強模式探討［J］.臨床超聲醫(yī)學雜志，2013，15（11）：762-765.

［8］Chen LD，Xu HX，Xie XY，et al.Intrahepatic cholangiocarcinoma and hepatocellular carcinoma：differential diagnosis with contrastenhanced ultrasound［J］.Eur Radiol，2010，20（3）：743-753.

［9］Han J，Liu Y，Han F，etal.The degree of contrastwashout on contrastenhanced ultrasound in distinguishing intrahepatic cholangiocarcinoma from hepatocellular carcinoma［J］.Ultrasound Med Biol，2015，41（12）：3088-3095.

［10］韋虹，周顯禮，孫愛霞，等.超聲造影對肝臟局灶性病變的診斷價值［J］.臨床超聲醫(yī)學雜志，2013，15（5）：337-339.

［11］Giannetti A，Franci L，Grechi C，et al.Contrast-enhanced sonography in the diagnosis of hepatic hemangiomas：atypical appearance due to thewashoutofmicrobubbles［J］.JClin Ultrasound，2013，41（6）：361-365.

［12］KongWT，WangWP，CaiH，etal.The analysisofenhancementpattern of hepatic inflammatory pseudotumor on contrast-enhanced ultrasound［J］.Abdom Imaging，2014，39（1）：168-174.

［13］魏凌琳，陳曉宇，葉真.超聲造影誤診肝臟局灶性病變原因分析［J］.中國醫(yī)學影像技術，2011，27（4）：787-790.

［14］Xu HX，Lu MD，Liu LN，etal.Discrimination between neoplastic and non-neop lastic lesions in cirrhotic liver using contrast-enhanced ultrasound［J］.Br JRadiol，2012，85（1018）：1376-1384.

［15］Trevisani F，Frigerio M，Santi V，et al.Hepatocellular carcinoma in non-cirrhotic liver：a reappraisal［J］.Dig Liver Dis，2010，42（5）：341-347.

M isdiagnosisanalysisof contrast-enhanced ultrasonography for focal liver lesions

TANGXiaofeng，HUANGHui，WUShaohong，XIANMengfei，XUZuofeng
DepartmentofUltrasound，the Eastern Hospitalof the FirstAffiliated Hospital，Sun Yat-Sen Unirersity，Guangzhou 510700，China

Objective Toanalyze themisdiagnosis reasonsofcontrast-enhanced ultrasonography（CEUS）for focal liver lesions，and to improve its diagnostic value.Methods The images in 8 focal liver lesions cases which were m isdiagnosed as hepatocellular carcinoma（HCC）by CEUSwere reviewed retrospectively，and the reasons ofmisdiagnosis were analyzed. Resu lts Eight lesions in 8 patientswere pathologically confirmed as non-hepatocellular carcinoma，including 2 cases of focal nodular hyperplasia，2 cases of intrahepatic cholangiocarcinoma，2 cases of hemangiomas，1 case of inflammatory psudotumor and 1 caseofdysplasticnodule.All themisdiagnosed lesionsshowed hyper-enhancementor iso-enhancementduringarterialphaseand hypo-enhancement during portal or delayed phase.Conclusion Misdiagnosis occurred for different lesions with similar enhancement pattern of CEUS，so the image features of CEUS should be analyzed carefully and combined with clinical findings tightly.When necessary，a percutaneous liver biopsy shoud be performed to improve the diagnostic accuracy of CEUS for focal liver lesions.

Ultrasonography；Contrastagent；Focal liver lesions；Hepatocellular carcinoma；Misdiagnosis

R575；R445.1

A

2016-10-11）

國家自然科學基金青年科學基金項目（81201104）

510700廣州市，中山大學附屬第一醫(yī)院東院超聲科

徐作峰，Email：xuzuofeng77@aliyun.com