彩色多普勒超聲定量參數(shù)鑒別毒性彌漫性甲狀腺腫和無痛性甲狀腺炎的臨床價(jià)值

于大汮 顧金花 張曉平

·臨床研究·

彩色多普勒超聲定量參數(shù)鑒別毒性彌漫性甲狀腺腫和無痛性甲狀腺炎的臨床價(jià)值

于大汮 顧金花 張曉平

目的 探討彩色多普勒超聲定量參數(shù)鑒別診斷毒性彌漫性甲狀腺腫（GD）和無痛性甲狀腺炎（PT）的臨床價(jià)值。方法回顧性分析117例GD患者（GD組）、109例PT患者（PT組）及34例正常志愿者（健康對照組）的臨床資料和彩色多普勒超聲圖像資料，繪制受試者工作特征（ROC）曲線，評價(jià)甲狀腺上動(dòng)脈峰值流速（STA-PSV）和甲狀腺血流面積（TBFA）鑒別GD和PT的診斷價(jià)值；并對促甲狀腺素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）及游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）與STA-PSV和TBFA的相關(guān)性進(jìn)行分析。結(jié)果GD組STA-PSV為（84.8±27.9）cm/s，TBFA為（36.75±15.23）%；PT組STAPSV為（26.3±9.3）cm/s，TBFA為（6.45±3.49）%，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。STA-PSV診斷GD和PT的敏感性為0.86，準(zhǔn)確率為1.0，ROC曲線下面積為0.946；TBFA診斷GD和PT的敏感性為0.71，準(zhǔn)確率為1.0，ROC曲線下面積為0.913。GD患者TSH、FT4、FT3水平與STA-PSV、TBFA均呈弱相關(guān)（均P＜0.05）。結(jié)論彩色多普勒超聲定量參數(shù)能有效鑒別GD與PT，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

超聲檢查，多普勒，彩色；毒性彌漫性甲狀腺腫；無痛性甲狀腺炎；上動(dòng)脈峰值流速；甲狀腺血流面積

無痛性甲狀腺炎（painless thyroiditis，PT）和毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves’disease，GD）均以甲狀腺彌漫性腫大、甲狀腺毒癥及甲狀腺功能亢進(jìn)（以下簡稱甲亢）為主要特征，同為自身免疫性的甲狀腺疾病，具有相似的臨床表現(xiàn)［1］，極易誤診。甲狀腺放射性碘攝取量檢測是鑒別PT和GD經(jīng)典的檢測方法，但該方法具有放射性，臨床應(yīng)用較少。彩色多普勒超聲能穩(wěn)定檢測甲狀腺的血流情況，已廣泛應(yīng)用于甲狀腺疾病的檢測和發(fā)病機(jī)制研究［2］。本研究探討彩色多普勒超聲量化參數(shù)診斷GD和PT的可靠性，旨在為指導(dǎo)臨床醫(yī)師采取適當(dāng)?shù)闹委煵呗蕴峁┮罁?jù)。

資料與方法

一、研究對象

選取2009年4月至2014年10月我院收治的GD患者117例（GD組），男24例，女93例，年齡27～61歲，平均（43.2±13.5）歲；PT患者109例（PT組），男13例，女96例，年齡26～55歲，平均（36.3±8.6）歲。所有患者均經(jīng)臨床觀察、血清檢驗(yàn)及細(xì)針穿刺組織病理學(xué)確診，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［3］。另選取正常健康體檢者34例（健康對照組），男13例，女21例，年齡25～59歲，平均（41.3±15.2）歲，既往均無甲狀腺病史，經(jīng)超聲檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。入選者均簽署知情同意書。

二、儀器和方法

1.超聲檢查：使用GEVoluson 730彩色多普勒超聲診斷儀，4D探頭，頻率7.5～10.0 Hz。受檢者在安靜狀態(tài)下取仰臥位，頸下部墊枕頭，頭部向后仰，充分暴露被檢查區(qū)域，由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師對甲狀腺進(jìn)行檢查。彩色增益校準(zhǔn)至上下動(dòng)脈充盈顯示，壁濾過參數(shù)為50 Hz，血流與聲束夾角角度＜60°；二維超聲觀察甲狀腺形態(tài)、大小及回聲，測量甲狀腺每一側(cè)葉的長（A）、寬（B）、厚（C），并計(jì)算側(cè)葉體積V=0.479×A×B×C/ 1000，甲狀腺體積為兩側(cè)葉之和。然后在高分辨率多普勒模式下觀察甲狀腺內(nèi)血流分布情況，先縱切面顯示甲狀腺上極的甲狀腺上動(dòng)脈前后支，然后向上尋找甲狀腺上動(dòng)脈前后支匯合后的甲狀腺上動(dòng)脈主干，在前后支匯合后上方5～10 mm處測量甲狀腺上動(dòng)脈收縮期峰值流速（the mean peak systolic velocity of the superior thyroid artery，STA-PSV），見圖1A，甲狀腺血流面積（thyroid blood flow area，TBFA）的定量通過儀器自帶的彩色直方圖軟件包分別獲得甲狀腺面積和甲狀腺區(qū)域內(nèi)彩色血流面積，計(jì)算出TBFA=彩色血流面積/甲狀腺面積×100%，見圖1B。

2.血清學(xué)檢查：采用電化學(xué)發(fā)光法測定血液中促甲狀腺素（thyrotropin，TSH）、游離三碘甲狀腺氨酸（freetriiodothyronine，F(xiàn)T3）及游離甲狀腺素（freethyroxine，F(xiàn)T4）濃度。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

圖1 STA-PSV和TFBA測量圖

結(jié)果

一、各組血清TSH、FT3及FT4濃度比較

PT組FT3、FT4濃度較健康對照組顯著升高，TSH則顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。GD組血清FT3、FT4濃度較PT組和健康對照組均顯著增高，TSH較健康對照組顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 各組血清T S H、F T3及F T4濃度比較（±s）

表1 各組血清T S H、F T3及F T4濃度比較（±s）

與健康對照組比較，*P＜0.05；與PT組比較，#P＜0.05。TSH：促甲狀腺素；FT4：游離甲狀腺素；FT3：游離三碘甲狀腺氨酸。

PT組0.007±0.005*27.39±27.76*11.28±6.93*

二、各組甲狀腺體積、STA-PSV及TBFA比較

各組甲狀腺體積、S TA-P S V及T B F A比較結(jié)果見表2。PT組甲狀腺體積較健康對照組明顯增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；GD組甲狀腺體積、STA-PSV、TBFA均較PT組和健康對照組明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表2 各組甲狀腺體積、STA-PSV及TBFA比較（±s）

表2 各組甲狀腺體積、STA-PSV及TBFA比較（±s）

與健康對照組比較，*P＜0.05；與PT組比較，#P＜0.05。STA-PSV：甲狀腺上動(dòng)脈收縮期峰值流速；TBFA：甲狀腺血流面積。

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三、STA-PSV和TBFA診斷GD和PT的ROC曲線分析

STA-PSV診斷GD和PT的ROC曲線下面積為0.946，其診斷的截?cái)嘀禐?3.6 cm/s，敏感性為0.86，特異性為1.00，陽性預(yù)測值為1.00，陰性預(yù)測值為0.78，見圖2。TBFA診斷GD和PT的ROC曲線下面積為0.913，其診斷的截?cái)嘀禐?0.67%，敏感性為0.71，特異性為1.00，陽性預(yù)測值為1.00，陰性形預(yù)測值為0.54，見圖3。

圖2 STA-PSV鑒別GD和PT的ROC曲線圖

圖3 TBFA鑒別GD和PT的ROC曲線圖

四、彩色多普勒超聲參數(shù)與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性

GD組STA-PSV與TSH、FT3、FT4均呈弱相關(guān)（r=0.42、0.49、0.46，均P＜0.05）。TBFA與TSH、FT3、FT4均呈弱相關(guān)（r=0.27、0.46、0.45，均P＜0.05）。PT組STA-PSV、TBFA與TSH、FT3、FT4無明顯相關(guān)。同時(shí)在GD組和PT組，STA-PSV與TBFA呈正相關(guān)（r=0.56、0.53，均P＜0.01）。

討論

GD是甲亢的主要病因之一，是血清特異抗體針對促甲狀腺激素受體的一種自身免疫?。籔T又稱亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，二者同為甲狀腺組織發(fā)生的自身免疫性內(nèi)分泌疾病，在GD甲狀腺腫大不明顯時(shí)，兩者實(shí)驗(yàn)室檢查均具有血清TSH降低，F(xiàn)T3、FT4升高的表現(xiàn)，極易混淆［4-5］。PT雖臨床表現(xiàn)為甲亢的高代謝癥狀，但較GD而言，其病情較輕，病程較短，兩者臨床治療方法差異極大。目前臨床上鑒別GD與PT的方法主要包括甲狀腺放射性碘攝取量測定、甲狀腺細(xì)針穿刺及細(xì)胞學(xué)檢查［6］，前者多數(shù)醫(yī)院不具該技術(shù)手段且因放射性不能應(yīng)用于妊娠患者，后兩者需要較長時(shí)間才能檢測結(jié)果，因而在臨床上的應(yīng)用存在一定限制。

彩色多普勒超聲鑒于其穩(wěn)定性、即時(shí)性及非侵襲性，在甲狀腺疾病診斷上備受關(guān)注［7］。袁榕等［8］發(fā)現(xiàn)GD患者的STV-PSV顯著高于橋本氏甲狀腺炎患者，可為甲亢和橋本氏甲狀腺炎提供可靠的診斷信息。研究［9］證實(shí)應(yīng)用彩色多普勒超聲鑒別GD和橋本氏甲狀腺炎的診斷準(zhǔn)確率分別為63.11%和72.82%。Menconi等［10］研究發(fā)現(xiàn)，PT的動(dòng)脈血流表現(xiàn)為低阻型血流頻譜，應(yīng)用彩色多普勒超聲可準(zhǔn)確鑒別亞急性甲狀腺炎和甲狀腺乳頭瘤。這些研究提示GD和PT的甲狀腺血流存在較大差異，通過對甲狀腺血流分級及其血流面積比較在兩者診斷中發(fā)揮重要作用。

本研究通過比較GD組、PT組及健康對照組的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和超聲圖像量化參數(shù)，并對PT組、GD組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與STA-PSV、TBFA進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)PT組甲狀腺體積較健康對照組明顯增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而STA-PSV和TBFA卻無明顯升高，這提示PT患者較正常成人并未發(fā)生深度的甲亢；其相關(guān)性分析也顯示PT組TSH、FT3、FT4與STA-PSV、TBFA無相關(guān)性，僅STA-PSV和TBFA呈正相關(guān)。GD組甲狀腺體積、STA-PSV及TBFA較PT組和健康對照組均有顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），同時(shí)相關(guān)性分析顯示其TSH、FT3、FT4與STA-PSV、TBFA之間存在弱相關(guān)，提示GD患者的甲亢癥狀、STA-PSV及TBFA的升高與TSH、FT3及FT4升高直接相關(guān)。

Uchida等［11］應(yīng)用彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)STA-PSV鑒別GD和侵襲性甲狀腺炎的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)94.1%。而本研究通過繪制STA-PSV和TBFA診斷GD和PT的ROC曲線，發(fā)現(xiàn)STA-PSV和TBFA能準(zhǔn)確鑒別GD和PT；其中STA-PSV的截?cái)嘀禐?3.6 cm/s，敏感性為0.86，特異性為1.0；TBFA診斷的截?cái)嘀禐?0.67%，診斷的敏感性為0.71，特異性為1.00。本研究結(jié)果證實(shí)彩色多普勒超聲對GD和PT患者的診斷效果同樣具有應(yīng)用價(jià)值。

彩色多普勒超聲以其廉價(jià)、即時(shí)及可重復(fù)性的優(yōu)勢，成為鑒別GD和PT的重要輔助手段，但由于甲狀腺的血流較稀薄，需要高性能的超聲設(shè)備，血流圖像的獲得需要技術(shù)嫻熟的專業(yè)醫(yī)師，其在臨床的有效應(yīng)用仍待醫(yī)院設(shè)施的進(jìn)一步改善。另一方面，STA-PSV和TBFA資料的獲得需要精確的血流分級和半定量方法。Ota等［12］使用超聲定量檢測TBFA，發(fā)現(xiàn)其能在日

0本患者中有效鑒別GD與PT，但PT組均在4%以下，這與本研究略有不同，原因與定量參數(shù)的選擇有關(guān)。各個(gè)醫(yī)院需要根據(jù)各自醫(yī)療設(shè)備和操作人員的嫻熟程度選擇各自的定量參數(shù)。

綜上所述，應(yīng)用彩色多普勒超聲定量參數(shù)測定患者甲狀腺STA-PSV和TBFA，能有效診斷GD和PT，且其操作簡便、廉價(jià)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinicalvalueof color Dopp lerultrasound in diagnosisof Graves’diseaseand painless thyroiditis

YUDajun，GU Jinhua，ZHANGXiaoping
Departmentof Electrodiagnosis，the FirstHospital，Jilin University，Changchun 130061，China

Objective Toexplore the valueof color Dopplerultrasound and itquantitative parameters in the differential diagnosis of Graves’disease and painless subacute thyroiditis.Methods The clinical data and color Doppler ultrasound quantitative parametersof117 patientswith Graves’disease（GD group），117 patientswith painless thyroiditis（PT group），and 34 healthy volunteerswere retrospectively analyzed.The ROC curve was depicted.The peak systolic blood-flow velocity in the superior thyroid artery（STA-PSV）and thyroid blood flow area（TBFA）were investigated for the differential diagnosis of Graves’disease and painless thyroiditis.The thyrotropin-stimulating hormone（TSH），free thyroxine（FT4）and free tri-iodothyronine（FT3）were correlatively analyzed with STA-PSV and TBFA.Results The STA-PSV and TBFA in GD group were（84.8±27.9）cm/s and（36.75±15.23）%，respectively.Whereas theywere（26.3±9.3）cm/sand（6.45±3.49）%in PTgroup，respectively.Thedifferences were statistically significant（all P＜0.05）.The diagnostic sensitivity,accuracy,area under the ROC curve of GD and PT by STA-PSVwere0.86，1.0，0.946,respectively,and theywere0.71，1.0，0.913 by TBFA.The TSH，F(xiàn)T4，F(xiàn)T3 levels in GD groupwere positively correlated with STA-PSV and TBFA（all P＜0.05）.Conclusion Color Doppler ultrasound can effectively distinguish from GD and PTwith an importantclinicalvalue.

Ultrasonography，Doppler，color；Graves’disease；Painless thyroiditis；Peak systolic blood-flow velocity of superior thyroid artery；Thyroid blood flow area

R581；R445.1

A

2015-09-30）

130061長春市，吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部電診科