院內(nèi)感染細(xì)菌耐藥性與抗生素使用強(qiáng)度的臨床研究

徐威力　姚雪淦　招湛靜

【摘要】 目的 探討院內(nèi)細(xì)菌感染耐藥性與抗生素使用強(qiáng)度的關(guān)聯(lián)性， 為規(guī)范使用抗生素提供參考依據(jù)。 方法 回顧醫(yī)院院內(nèi)感染細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及其耐藥情況， 調(diào)查細(xì)菌耐藥傾向， 研究抗生素使用強(qiáng)度與細(xì)菌耐藥率的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性；同時(shí)將基礎(chǔ)用藥比率與抗生素使用強(qiáng)度作橫向?qū)Ρ龋?討論基本藥物使用比率與細(xì)菌耐藥率的內(nèi)在聯(lián)系。 結(jié)果 抗生素使用強(qiáng)度>50用藥頻度（DDDs）的菌種其耐藥率明顯高于抗生素使用強(qiáng)度為30 DDDs的菌種， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；院內(nèi)感染細(xì)菌耐藥率與抗生素使用強(qiáng)度呈明顯正相關(guān)（r=0.76， P<0.05）；基本藥物使用比率>50%， 抗生素使用強(qiáng)度明顯下降， 基本藥物使用比率與抗生素使用強(qiáng)度呈明顯負(fù)相關(guān)（r=-5.61， P<0.05）。 結(jié)論 高強(qiáng)度抗生素使用催生了耐藥菌株的增長， 規(guī)范抗生素運(yùn)用顯得十分迫切， 適當(dāng)增加基本藥物使用比率， 能夠抑制抗生素的過分使用。

【關(guān)鍵詞】 院內(nèi)細(xì)菌感染；耐藥菌；抗生素使用強(qiáng)度

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.02.008

Clinical study of drug resistance in nosocomial infection bacteria and antibiotic use intensity XU Wei-li， YAO Xue-gan， ZHAO Zhan-jing. Shenzhen City Dapeng New District Maternal and Child Health Hospital， Shenzhen 518120， China

【Abstract】 Objective To investigate correlation between drug resistance in nosocomial bacterial infection and antibiotic use intensity， in order to provide reference for standardizing the use of antibiotics. Methods Bacterial culture outcomes and drug resistance in nosocomial bacterial infection in recent 3 years were retrospectively analyzed to study bacterial drug resistance tendency and to research internal correlation between antibiotic use intensity and bacterial drug resistance rate. Lateral comparison was made between basic medicine usage rate and antibiotic use intensity to discuss internal correlation between basic medicine usage rate and bacterial drug resistance rate. Results Bacteria with antibiotic use intensity >50 defined daily doses （DDDs） showed obviously higher drug resistance rate than bacteria with antibiotic use intensity as 30 DDDs， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Drug resistance in nosocomial bacterial infection was significantly positively correlated with antibiotic use intensity （r=0.76， P<0.05）. Basic medicine usage rate > 50% led to obviously decreased antibiotic use intensity， therefore basic medicine usage rate as significantly negatively correlated with antibiotic use intensity （r=-5.61， P<0.05）. Conclusion Due to increased drug-resistance bacteria induced by high antibiotic use intensity， it is essential to standardize antibiotic use. Proper increasing of basic medicine usage rate can inhibit antibiotic overuse.

【Key words】 Nosocomial bacterial infection； Drug-resistance bacteria； Antibiotic use intensity

院內(nèi)感染是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染， 包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染， 但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬院內(nèi)感染。廣義地講， 院內(nèi)感染的對象包括住院患者、醫(yī)院工作人員、門急診就診患者、探視者和患者家屬等， 這些人在醫(yī)院的區(qū)域內(nèi)獲得感染性疾病均可以稱為院內(nèi)感染。院內(nèi)感染一直困擾著所有醫(yī)務(wù)人員， 降低院內(nèi)感染或控制院內(nèi)感染率已成為醫(yī)務(wù)工作者的重要使命。院內(nèi)感染歷史經(jīng)歷了細(xì)菌學(xué)以前時(shí)代、細(xì)菌學(xué)時(shí)代及抗生素時(shí)代， 自從人們認(rèn)識了細(xì)菌感染以來， 人們就一直與病原菌作斗爭， 常用工具就是抗生素， 但是， 隨著人們大量運(yùn)用抗生素以來， 不斷出現(xiàn)的治療失敗個(gè)案使得人們認(rèn)識了耐藥菌， 而耐藥菌株的出現(xiàn)導(dǎo)致治療失敗并直接威脅著人們的生命健康[1-3]。為了探究院內(nèi)感染細(xì)菌與抗生素運(yùn)用的關(guān)聯(lián)性， 作者回顧研究了本院院內(nèi)感染細(xì)菌與抗生素強(qiáng)度、基本藥物使用比率對抗生素運(yùn)用強(qiáng)度的影響， 旨在為臨床治療院內(nèi)感染患者用藥帶來幫助。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集統(tǒng)計(jì)本院2013～2015年院內(nèi)感染資料及其耐藥菌株種類， 結(jié)合細(xì)菌耐藥相關(guān)資料， 對本院抗生素強(qiáng)度進(jìn)行排序。參照世界衛(wèi)生組織提供的方法， 收集統(tǒng)計(jì)患者抗生素限定日劑量（DDD）、患者DDDs及患者抗生素使用強(qiáng)度（AUD）。依照推薦的抗生素DDD計(jì)算抗生素的DDDs和AUD；具體計(jì)算方法為DDDs=某藥的年消耗量/該藥的DDD值。AUD以平均每日每百張床位所消耗的DDDs值表示， 即DDDs/100 人/d”。

1. 2 方法 采用Excel 軟件對院內(nèi)感染病原菌抗菌藥物DDDs 進(jìn)行排序。DDDs=藥物年消耗總量/ DDD。DDDs參考《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》（2010年版）、《新編藥物學(xué)》第16版及藥物說明書推薦的劑量。藥敏試驗(yàn)結(jié)果以美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（CLSI）（2009版）規(guī)定為準(zhǔn)。持續(xù)跟進(jìn)3年， 將AUD數(shù)據(jù)排名前五位的抗生素與耐藥率>60%以上的耐藥菌株進(jìn)行回顧性對比分析， 將分析結(jié)果與AUD進(jìn)行關(guān)聯(lián)性比較；依照省級衛(wèi)生部門關(guān)于基本用藥的相關(guān)規(guī)定， 限定各臨床科室實(shí)際情況制定基本藥物使用之最低限額， 并根據(jù)臨床實(shí)際情況， 適時(shí)調(diào)整補(bǔ)充基本藥物品種， 以擴(kuò)大基本藥物使用比率， 探討基本藥物使用比率與抗生素使用強(qiáng)度的關(guān)聯(lián)性。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)；基本藥物使用比率與抗生素使用強(qiáng)度采用Spearman相關(guān)分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 近3年本院抗生素使用情況 抗生素使用強(qiáng)度>50 DDDs的菌種其耐藥率明顯高于抗生素使用強(qiáng)度為30 DDDs的菌種， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；基本藥物使用比率越高， 抗生素使用強(qiáng)度有明顯的下降趨勢。見表1。

2. 2 近3年本院抗生素使用強(qiáng)度與細(xì)菌耐藥率的相關(guān)性 院內(nèi)感染細(xì)菌耐藥率與抗生素使用強(qiáng)度呈明顯正相關(guān)（r=0.76， P<0.05）；基本藥物使用比率>50%， 抗生素使用強(qiáng)度明顯下降， 基本藥物使用比率與抗生素使用強(qiáng)度呈明顯負(fù)相關(guān)（r=-5.61， P<0.05）?？股厥褂脧?qiáng)度越大， 細(xì)菌對該類抗生素耐藥率越高， 關(guān)聯(lián)性明顯。見表2。

3 討論

世界衛(wèi)生組織明確要求抗生素平均使用比率不得高于30%， 我國衛(wèi)計(jì)委（原衛(wèi)生部）也依據(jù)這一系統(tǒng)制定了我國抗生素使用比率不得高于60%， 但是我國抗生素實(shí)際使用比率卻大大超過這一限額[4-6]。為此衛(wèi)生行政部門強(qiáng)勢介入醫(yī)院抗生素的臨床運(yùn)用， 并硬性規(guī)定各級醫(yī)院基本臨床用藥比率， 這使得抗生素的濫用情況得到有效遏制， 同時(shí)， 基本藥物強(qiáng)制運(yùn)用制度的推廣， 使得其使用比率得到明顯提高， 而基本藥物使用比率的提高， 對抗生素使用強(qiáng)度起到了有效緩沖效能， 但依然存在不足[7-10]， 有必要對抗生素使用及基本藥物運(yùn)用進(jìn)行監(jiān)控。

依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)用藥的現(xiàn)象依然普遍， 且經(jīng)驗(yàn)用藥往往與聯(lián)合使用抗生素一脈相承， 這不僅造成了抗生素的濫用， 同時(shí)也促進(jìn)了耐藥菌株的出現(xiàn)。相關(guān)學(xué)者[11]研究認(rèn)為：經(jīng)驗(yàn)用藥對院內(nèi)感染患者確實(shí)能夠起到一定的治療效果， 前提條件是對本地區(qū)常見院內(nèi)感染菌群有一定了解， 對本地區(qū)院內(nèi)感染細(xì)菌耐藥性有明確認(rèn)知， 但長期使用某種抗生素， 不但增加了耐藥菌株產(chǎn)生的幾率， 也增加了治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)；孟祥磊[5]等研究發(fā)現(xiàn)：抗生素使用量越大， 細(xì)菌耐藥性以每年約15%的比率遞增；鄭曉林[6]的研究發(fā)現(xiàn)：細(xì)菌耐藥性與抗生素使用強(qiáng)度及抗生素使用頻度高度相關(guān)， 與本研究結(jié)論相近， 控制經(jīng)驗(yàn)使用抗生素， 成為導(dǎo)致耐藥菌株產(chǎn)生的主要失控點(diǎn)之一， 因此， 限制經(jīng)驗(yàn)用藥， 依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果并按照藥敏結(jié)果規(guī)范用藥， 應(yīng)該成為督促醫(yī)生有效運(yùn)用抗生素的著力點(diǎn)。

控制院內(nèi)感染是影響臨床治療效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)， 而院內(nèi)感染病原菌多屬于條件致病菌或機(jī)會致病菌， 且該類細(xì)菌往往呈多重耐藥傾向[8-10]， 其中不乏真菌感染病案。本研究中， 真菌感染病案排名院內(nèi)感染第五位， 且真菌對抗真菌藥物均呈現(xiàn)不同程度的耐藥率， 表明從屬于前條件致病菌之真菌， 已經(jīng)成為院內(nèi)感染病原菌之重要病原菌， 值得重視；同時(shí)， 研究顯示針對院內(nèi)感染患者基本藥物使用比率越高， 其抗生素使用強(qiáng)度隨之降低， 提示提高基本藥物使用比率對院內(nèi)感染患者抗生素使用強(qiáng)度有明顯的緩沖效果， 本院內(nèi)近3年的干預(yù)效果也證實(shí)了這一結(jié)論。在國家規(guī)定基礎(chǔ)藥物目錄中， 不乏療效好、費(fèi)用低廉的傳統(tǒng)藥物， 基本藥物的廣泛使用， 不僅對其他藥物使用起到了很好的對沖效果， 使患者減輕了醫(yī)療負(fù)擔(dān)， 更是節(jié)約了醫(yī)療資源并降低了耐藥菌株出現(xiàn)的幾率， 意義重大。本院頭孢菌素類抗生素連續(xù)3年高強(qiáng)度使用， 細(xì)菌藥敏結(jié)果顯示有超過60%的平均耐藥率， 表2中數(shù)據(jù)提示耐藥菌與抗生素使用強(qiáng)度明顯關(guān)聯(lián)（r=0.75， P<0.05， 分別與抗生素使用強(qiáng)度低于40%的喹諾酮類抗生素比較）， 結(jié)論證實(shí)高強(qiáng)度抗生素使用對耐藥菌株起到了催生效應(yīng)， 值得警惕。

總之， 院內(nèi)感染是困擾臨床治療效果之重要問題之一， 控制或消除經(jīng)驗(yàn)性用藥， 嚴(yán)控聯(lián)合使用抗生素， 依照細(xì)菌培養(yǎng)之藥敏結(jié)果用藥， 才是治療之規(guī)范。

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[收稿日期：2016-11-03]