透明帽輔助法降低結(jié)直腸息肉漏診率的對(duì)照研究

吳進(jìn)峰　陳科云　劉錦濤　余細(xì)球

【摘要】 目的 評(píng)估透明帽輔助法對(duì)降低結(jié)直腸息肉漏診率的可行性及安全性。方法 100例接受同次兩遍“串聯(lián)式”腸鏡檢查的健康體檢者， 隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組， 各50例。試驗(yàn)組第一遍采用透明帽輔助結(jié)腸鏡檢查+第二遍常規(guī)結(jié)腸鏡檢查；對(duì)照組兩遍均采用常規(guī)結(jié)腸鏡檢查。比較兩組操作時(shí)間、息肉檢出率、息肉漏診率及不良事件發(fā)生率。結(jié)果 試驗(yàn)組第一遍腸鏡檢查的進(jìn)鏡時(shí)間為（263.22±92.06）s， 短于對(duì)照組的（304.84±109.87）s， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組息肉患者漏診率為12.00%（6/50）， 低于對(duì)照組的34.00%（17/50）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組患者息肉漏診率為12.16%（9/74）， 低于對(duì)照組的29.17%（21/72）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 透明帽輔助技術(shù)是一種降低腸鏡檢查息肉漏診、縮短進(jìn)鏡時(shí)間且安全、廉價(jià)的方法， 值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)直腸息肉；結(jié)腸鏡；透明帽輔助法；漏診率

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.02.006

Control study on foresight of transparent cap auxiliary method in decreasing missed diagnosis rate in colorectal polyps WU Jin-feng， CHEN Ke-yun， LIU Jin-tao， et al. Shenzhen City Louhu District Peoples Hospital， Shenzhen 518001， China

【Abstract】 Objective To evaluate feasibility and security of transparent cap auxiliary method in decreasing missed diagnosis rate in colorectal polyps. Methods A total of 100 health examination people receiving "tandem" colonoscopy examination two times were randomly divided into experimental group and control gorup， with 50 cases in each group. The experimental group received transparent cap auxiliary examination for the first time + conventional colonoscopy examination for the second time， and the control group received conventional colonoscopy examination for two times. Comparison were made on operating time， polyp detection rate， missed diagnosis rate of polyp and incidence of adverse events in two groups. Results The experimental group had colonoscopy entering time as （263.22±92.06）s， which wa shorter than （304.84±109.87）s in the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. The experimental group had lower missed diagnosis rate as 12.00% （6/50） than 34.00% （17/50） in the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. The experimental group had lower missed diagnosis rate of polyps as 12.16% （9/74） than 29.17% （21/72） in the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Transparent cap auxiliary technique is a safe and cheap method for reducing missed diagnosis by colonoscopy examination and shorten coloscopy entering time， and it is worthy of clinical promotion and application.

【Key words】 Colorectal polyps； Colonoscopy； Transparent cap auxiliary method； Missed diagnosis rate

在內(nèi)鏡臨床工作中， 腸鏡篩查最大的任務(wù)是發(fā)現(xiàn)息肉病變并予以切除， 而事實(shí)上息肉漏診在腸鏡檢查中并不少見(jiàn)。研究表明， 充分的腸道準(zhǔn)備[1， 2]、足夠的退鏡時(shí)間[3， 4]、體位的改變[5]、嚴(yán)格的培訓(xùn)[6]等可降低息肉的漏診率。還有一些比較低廉的輔助設(shè)備也有可能被用來(lái)提高結(jié)直腸息肉的檢出率， 如內(nèi)鏡前端透明帽常被用于輔助止血治療、異物取出、放大內(nèi)鏡檢查、改善切線位和觀察困難部位病變的內(nèi)鏡成像觀察， 其對(duì)息肉漏診率的作用， 目前仍存在爭(zhēng)議。本研究對(duì)透明帽輔助法降低結(jié)直腸息肉漏診率可行性和安全性作一對(duì)照研究。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年1～12月在本院門(mén)診行無(wú)痛腸鏡檢查的健康體檢者中接受同次兩遍“串聯(lián)式”腸鏡檢查的100例志愿者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①志愿參加本研究， 并簽字同意接受同次兩遍的“串聯(lián)式”結(jié)腸鏡檢查。②患者年齡≥20歲。③腸道準(zhǔn)備充分， Boston腸道清潔評(píng)分≥6分。④兩次腸鏡檢查均到達(dá)回盲部。⑤兩次腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的息肉總數(shù)量≤15枚。⑥除外大腸癌、家族性腺瘤性息肉病、炎癥性腸病、結(jié)直腸手術(shù)史。將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組， 各50例。試驗(yàn)組男34例（68.00%）， 女16例（32.00%）；平均年齡（49.70±11.80）歲；腸道準(zhǔn)備量表（BBPS）評(píng)分情況：6分2例（4.00%）， 7分5例（10.00%）， 8分9例（18.00%）， 9分34例（68.00%）。對(duì)照組男34例（68.00%）， 女16例（32.00%）， 平均年齡（48.32±10.52）歲；BBPS評(píng)分情況：6分1例（2.00%）， 7分4例（8.00%）， 8分4例（8.00%）， 9分41例（82.00%）。兩組患者性別、年齡等一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見(jiàn)表1。

注：兩組比較， P>0.05

1. 2 方法 試驗(yàn)組第一遍采用透明帽（D-201-13404， Olympus， 下同）輔助結(jié)腸鏡（EC-590ZWM結(jié)腸鏡 ， FUJINON， 下同）檢查+第二遍常規(guī)結(jié)腸鏡檢查；對(duì)照組兩遍均采用常規(guī)結(jié)腸鏡檢查。每遍檢查的退鏡時(shí)間需≥7 min， 其中每段結(jié)腸（右半結(jié)腸、橫結(jié)腸、左半結(jié)腸）的觀察時(shí)間需≥2 min。

1. 3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組息肉檢出率（即第一遍腸鏡檢出息肉的患者例數(shù)/總例數(shù)）和漏診率。漏診息肉的定義：同次兩遍的“串聯(lián)式”結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中， 第一次腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)， 第二次檢查新發(fā)現(xiàn)的息肉。漏診率包括患者息肉漏診率（即漏診息肉數(shù)/兩次結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的總息肉數(shù)）與息肉患者漏診率（即漏診患者例數(shù)/總例數(shù)）]。 統(tǒng)計(jì)兩組第一遍腸鏡檢查時(shí)間， 包括：①進(jìn)鏡時(shí)間： 計(jì)時(shí)起點(diǎn)為鏡身前端進(jìn)入肛門(mén)， 計(jì)時(shí)終點(diǎn)為鏡身前端到達(dá)回盲部。②退鏡時(shí)間：計(jì)時(shí)起點(diǎn)為鏡身前端從回盲部開(kāi)始退鏡觀察， 計(jì)時(shí)終點(diǎn)為鏡身前端退出肛門(mén)， 但應(yīng)去除活檢、治療等操作時(shí)間， 僅計(jì)算單純觀察時(shí)間。比較兩組第一遍檢查過(guò)程中不良事件發(fā)生率， 包括：①機(jī)械性損傷：出血、穿孔、腸系膜撕裂、肝脾實(shí)質(zhì)臟器損傷；②低氧血癥發(fā)生率：操作或復(fù)蘇過(guò)程中發(fā)生的血氧飽和度（SaO2）<90%；③面罩球囊使用率：操作或復(fù)蘇過(guò)程中發(fā)生低氧血癥需使用面罩球囊通氣， 且能恢復(fù)正常血氧飽和度；④氣管插管率：操作或復(fù)蘇過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥需氣管插管使用呼吸機(jī)輔助通氣；⑤高血壓發(fā)生率：操作過(guò)程中發(fā)生明顯的血壓升高[>180/120 mm Hg（1 mm Hg=

0.133 kPa）]而需要降壓；⑥低血壓發(fā)生率：操作過(guò)程中發(fā)生明顯的血壓下降（<90/60 mm Hg）而需要擴(kuò)容或使用升壓藥；⑦心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率：操作過(guò)程中心率（HR）>120次/min；

⑧心動(dòng)過(guò)緩：操作過(guò)程中心率<50次/min。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組退鏡時(shí)間、退鏡時(shí)間及不良事件發(fā)生情況比較 兩組退鏡時(shí)間、不良事件（均表現(xiàn)為腸鏡操作期間心動(dòng)過(guò)緩， 肌內(nèi)注射阿托品后恢復(fù)正常， 不影響腸鏡操作）發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組第一遍腸鏡檢查的進(jìn)鏡時(shí)間為（263.22±92.06）s， 短于對(duì)照組的（304.84±109.87）s，

差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 2 兩組息肉檢出率及漏診情況比較 試驗(yàn)組息肉檢出率為46.00%（23/50）， 與對(duì)照組的38.00%（19/50）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組息肉患者漏診率為12.00%（6/50）， 低于對(duì)照組的34.00%（17/50）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組患者息肉漏診率為12.16%（9/74）， 低于對(duì)照組的29.17% （21/72）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

結(jié)直腸息肉的漏診普遍存在。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為息肉的漏診主要原因是因?yàn)榻Y(jié)腸帶等解剖結(jié)構(gòu)的存在， 當(dāng)息肉位于腸道彎曲部或兩皺襞之間或皺褶近端方向時(shí)， 由于普通腸鏡直視下視野有限， 這類病變難免被遺漏。因此， 學(xué)者們研發(fā)出廣角結(jié)腸鏡[7]、“第三只眼”反轉(zhuǎn)腸鏡[8]、330°全周腸鏡[9]等一系列以擴(kuò)大視野、鋪平皺襞為目的的降低息肉漏診的最新內(nèi)鏡設(shè)備。但因?yàn)樵O(shè)備昂貴或操作繁瑣而難以被推廣。

透明帽是一種塑料短帽， 常被用于輔助內(nèi)鏡下止血治療、異物取出、放大內(nèi)鏡檢查、改善切線位和觀察困難部位病變的內(nèi)鏡成像觀察， 其操作簡(jiǎn)便， 并可依據(jù)病變的部位和適應(yīng)證選擇不同類型的透明帽。近年來(lái)被嘗試用于提高病變檢出率的相關(guān)研究。已有研究表明， 與普通腸鏡相比， 透明帽輔助腸鏡檢查可縮短插鏡時(shí)間， 減輕患者不適感 ， 增加結(jié)腸腫瘤檢出率， 提高盲腸到達(dá)率[10， 11]。本研究結(jié)果也提示， 透明帽輔助腸鏡與普通腸鏡相比， 可明顯縮短進(jìn)鏡時(shí)間， 這可能與進(jìn)鏡時(shí)充分利用了內(nèi)鏡前端邊緣部位鉤拉、展開(kāi)結(jié)腸皺襞， 快速識(shí)別腸腔走向， 無(wú)需大量充氣就能快速通過(guò)拐角部位有關(guān)。

本課題的研究結(jié)果表明， 透明帽較普通結(jié)腸鏡相比， 雖無(wú)助于提高息肉患者檢出率， 但可顯著降低息肉的漏診率， 這可能與以下原因有關(guān)：①退鏡觀察過(guò)程中， 內(nèi)鏡先端安置的透明帽使得內(nèi)鏡前端與消化道黏膜之間始終保持3～5 mm的距離， 保證了清晰的視野和足夠的觀察空間。②利用內(nèi)鏡前端邊緣部位鉤拉、展開(kāi)結(jié)腸皺襞， 提高特殊部位的可視化， 有效減少了觀察盲區(qū)。③由于進(jìn)鏡時(shí)間較短， 進(jìn)鏡過(guò)程中充氣較少， 無(wú)需大量充氣就能快速通過(guò)再拐彎， 腸道軸保持縮短， 退鏡時(shí)不會(huì)出現(xiàn)彈性回縮而快速推出較長(zhǎng)距離的現(xiàn)象， 對(duì)腸腔黏膜的觀察更充分。透明帽潛在的不足之處在于腸腔內(nèi)的糞便殘?jiān)渍掣皆谕该髅蓖饩墸?需反復(fù)沖洗和吸引才能保持良好的觀察視野， 對(duì)腸道準(zhǔn)備的要求較高， 而本課題納入的150例志愿者， 其腸道準(zhǔn)備BBPS評(píng)分均≥6分， 保證了觀察過(guò)程中視野的清晰度。

本文研究結(jié)果顯示， 兩組退鏡時(shí)間、不良事件（均表現(xiàn)為腸鏡操作期間心動(dòng)過(guò)緩， 肌內(nèi)注射阿托品后恢復(fù)正常， 不影響腸鏡操作）發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組第一遍腸鏡檢查的進(jìn)鏡時(shí)間為（263.22±92.06）s， 短于對(duì)照組的（304.84±109.87）s， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。試驗(yàn)組息肉檢出率為46.00%（23/50）， 與對(duì)照組的38.00%（19/50）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組息肉患者漏診率為12.00%（6/50）， 低于對(duì)照組的34.00%（17/50）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05） 。試驗(yàn)組患者息肉漏診率為12.16%（9/74）， 低于對(duì)照組的29.17%（21/72）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， 透明帽輔助技術(shù)是一種降低腸鏡檢查息肉漏診、縮短進(jìn)鏡時(shí)間且安全、廉價(jià)的方法， 值得臨床推廣使用。

參考文獻(xiàn)

[1] Papanikolaou IS， Sioulas AD， Magdalinos N， et al. Improved bowel preparation increase polyp detection and unmasks significant polyp miss rate. World J Clin Cases， 2015， 3（10）：880-886.

[2] Chokshi RV， Hovis CE， Hollander T， et al. Prevalence of missed adenomas in patients with inadequate bowel preparation on screening colonoscopy. Gastrointest endosc， 2012， 75（6）：1197-1203.

[3] Lee TJ， Blanks RG， Rees CJ， et al. Longer mean colonoscopy withdrawal time is associated with increased adenoma detection： evidence from the Bowel Cancer Screening Programme in England. Endoscopy， 2013（45）：20-26.

[4] Butterly L， Robinson CM， Anderson JC， et al. Serrated and adenomatous polyp detection increases with longer withdrawal time： Results from the New Hampshire Colonoscopy Registry. Am J Gastroenterol， 2014（109）：417-426.

[5] Ball AJ， Johal SS， Riley SA. Position change during colonoscope withdrawal increases polyp and adenoma detection in the right but not in the left side of the colon： Results of a randomized controlled trial. Gastrointest endosc， 2015， 82（3）：488-494.

[6] Jung dK， Kim TO， Kang MS， et al. The Colonoscopist's Expertise Affects the Characteristics of Detected Polyps. Clinical Endoscopy， 2016， 49（1）：61.

[7] Uraoka T， Tanaka S， Oka S， et al. Feasibility of a novel colonoscope with extra-wide angle of view： a clinical study. Endoscopy， 2015（47）：444-448.

[8] Rubin M， Bose KP， Kim SH. Successful deployment and use of Third Eye Panoramic a novel side viewing video CAP fitted on a standard colonoscope. Gastrointest Endosc， 2014（79）：466.

[9] Hassan C， Gralnek IM. Cost-effectiveness of " full spectrum endoscopy" colonoscopy for colorectal cancer screening. Dig Liver Dis， 2015（47）：390-394.

[10] Rastogi A， Bansal A， Rao DS， et al. Higher adenoma detection rates with cap-assisted colonoscopy： a randomised controlled trial. Gut， 2012（61）：402-408.

[11] Westwood DA， Alexakis N， Connor SJ.Transparent cap-assisted colonoscopy versus standard adult colonoscopy： a systematic review and meta-analysis.DisColon Rectum， 2012（55）：218-225.

[收稿日期：2016-11-10]