論病案室配備疾病分類編碼及手術(shù)操作分類編碼工具書的必要性

田越英 田越琴

銅仁市中醫(yī)院 貴州銅仁 554300

論病案室配備疾病分類編碼及手術(shù)操作分類編碼工具書的必要性

田越英 田越琴

銅仁市中醫(yī)院 貴州銅仁 554300

疾病分類與手術(shù)操作分類在醫(yī)療統(tǒng)計、醫(yī)療查詢、醫(yī)療保險理賠、法律憑證、科研教學(xué)等方面起著非常重要的作用，也就要求分類編碼的準(zhǔn)確性有了更高的要求，而工具書是分類編碼準(zhǔn)確性的保障，因此，病案時配備工具書十分必要。本文就以病案室配備疾病分類編及手術(shù)操作分類編碼工具書的必要性切入點，展開研究。

配備；分類編碼工具書；必要性

一、編碼基礎(chǔ)

1.病案：是有關(guān)患者健康狀況的文件資料，包括患者本人或他人對病情的主觀描述和醫(yī)務(wù)人員對患者的客觀檢查結(jié)果及醫(yī)務(wù)人員對病情的分析、診療過程和轉(zhuǎn)歸情況的記錄以及與之相關(guān)的具有法律意義的文書、單據(jù)。

2.病案信息管理：是指對病案除了物理性質(zhì)管理外，還包括對病案記錄內(nèi)容的深加工，由病案資料中提煉出有價值的信息，并進(jìn)行科學(xué)的管理，如建立較為完善的索引系統(tǒng)，對病案中的有關(guān)資料分類加工、分析統(tǒng)計，對收集資料的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，向醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理人員及其他信息的使用人員提供高質(zhì)量的衛(wèi)生信息服務(wù)。病案信息管理是病案管理的高級階段，是病案管理本質(zhì)上的飛躍，它需要更高的技能，更好的工具和更復(fù)雜的加工方法。

3.病案管理學(xué)即病案信息學(xué)：是研究病案資料發(fā)生、發(fā)展、信息轉(zhuǎn)化、信息傳遞、信息系統(tǒng)運行規(guī)律的學(xué)問。它是一個實用性的邊緣科學(xué)。除病案管理、疾病分類、手術(shù)分類等自身專業(yè)外，還涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、心理學(xué)、組織管理學(xué)、統(tǒng)計學(xué)、計算機技術(shù)和國家政策及法律法規(guī)等相關(guān)專業(yè)內(nèi)容。它的研究對象：是病案管理、病案部門組織、信息加工技術(shù)、方法和標(biāo)準(zhǔn)。

它的任務(wù)：是通過理論研究，總結(jié)出一套行之有效的技術(shù)、方法和標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)病案的實際工作，使病案資料的收集、整理、分類、存儲、信息加工、資料或信息的提供、病案管理的質(zhì)量監(jiān)控、病案書寫質(zhì)量監(jiān)督等工作流程更加簡便易行，更符合時代的特點，客觀實際的需要。

4.病案信息的作用：

（1）醫(yī)療作用：病案的醫(yī)療作用主要是備忘。病案記錄是醫(yī)務(wù)人員對疾病診斷治療的依據(jù)，病案資料可以維系醫(yī)療團體內(nèi)或醫(yī)療機構(gòu)之間的信息傳遞，成為醫(yī)務(wù)人員正作的橋梁、紐帶。

病案的備忘功能使醫(yī)務(wù)人員在短時間內(nèi)便可復(fù)習(xí)到患者健康史、家庭史、既往病史，近期用藥史、醫(yī)療史、藥物過敏史等重要的信息，它對于目前患者病情判斷、診療計劃至關(guān)重要。

（2）臨床研究與臨床流行病學(xué)研究作用：是利用了病案的備考功能。要充分發(fā)揮病案的備考作用，必須根據(jù)不同的目標(biāo)建立完善的索引系統(tǒng)作為輔助。

（3）教學(xué)使用：是利用病案的備考功能，病案的多樣性使病案被譽為活的教材，它的優(yōu)點在于它的實踐性，它記錄人們對疾病的認(rèn)識、辨析、治療的成功與失敗的過程。

（4）醫(yī)院管理作用：是利用病案的備考功能，病案中包含了大量人、財、病癥、手術(shù)操作信息，通過對病案資料的統(tǒng)計加工，便可以了解醫(yī)療水平、管理水平，從而提高對醫(yī)院的效率管理和醫(yī)療質(zhì)量管理水平。如門診量的增減、住院病種的變化、住院天數(shù)長短、醫(yī)療付費的多少、醫(yī)療質(zhì)量的高低都是醫(yī)院管理者感興趣的內(nèi)容。統(tǒng)計、分析這些變化的原因，對醫(yī)院制定管理目標(biāo)、評價管理質(zhì)量有極其重要的意義。

(5)醫(yī)療付款作用：是應(yīng)用病案的憑證功能。隨著我國醫(yī)療改革的深入，基本醫(yī)療保險制度、商業(yè)醫(yī)療保險制度在我國的逐步開展，病案在醫(yī)療付款中的憑證作用日益顯現(xiàn)。病案如果丟失，在醫(yī)療付款中失去了憑證，將會遭到拒付。

在美國，1983年就開始了以“相關(guān)疾病診斷分組（disagnosis reletod gvoups, DRGS）”為標(biāo)準(zhǔn)的“預(yù)付收費（Pvospe ctve payment system, PPS）體制”。它是按病案中記錄的疾病進(jìn)行國際疾病分類編碼，再歸納入“相關(guān)疾病診斷分組”相關(guān)的級別，并以它計算出收費的指數(shù)?！跋嚓P(guān)疾病診斷分組”近年來在國際上相當(dāng)流行，在這種收費制度下，規(guī)定了各種疾病的收費標(biāo)準(zhǔn)。因此，病案記錄中的疾病診斷，疾病的編碼都成了收費的關(guān)鍵。

在我國，“相關(guān)疾病診斷分組”還處于研究階段，2010年，衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)度點使用了112個疾病的臨床路徑，今后還將逐步擴大臨床路徑的病種，這可能成為醫(yī)療付款的依據(jù)。

(6)醫(yī)療糾紛和醫(yī)療法律證據(jù)作用。守信是醫(yī)患之間建立的法律關(guān)系。在法院判案時，病案幾乎成為唯一的證據(jù)。除守信功能外，醫(yī)療糾紛和法律依據(jù)的作用還涉及病案的備考功能，它可以證實醫(yī)療法動的真實性。

（7）醫(yī)療統(tǒng)計作用：是利用病案的備考作用。醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)可為國家衛(wèi)生統(tǒng)計部門提供疾病分布，發(fā)病率、死亡原因等數(shù)據(jù)，為研究疾病的防治和監(jiān)測提供參考。

（8）歷史作用：是利用病案的備忘和備考作用。病案記錄了個人的健康歷史，也記錄人類對疾病的抗?fàn)幨?，同時病案記錄也可以反映某一歷史時期的特殊歷史事件。

5.病案科室的職責(zé)與功能：其中有兩條提到分類編碼。

（1）緊密配合國家醫(yī)療改革，提供準(zhǔn)確的病案信息和疾病、手術(shù)操作的分類編碼。國家醫(yī)療改革規(guī)劃正在穩(wěn)步實施，醫(yī)療保險已在城市和鄉(xiāng)村普及，醫(yī)療付費的病種管理，臨床路徑的實施以及國家衛(wèi)生統(tǒng)計基礎(chǔ)資料的收集，皆有賴于病案管理人員提供正確信息和編碼，病案管理人員肩負(fù)著醫(yī)療改革的重任，重要正確把握、責(zé)無旁貸。病案管理已成為“患者—醫(yī)療單位—醫(yī)療付費”之間的橋梁，是醫(yī)療改革重要的一環(huán)。

(2)負(fù)責(zé)病案資料的收集、整理、歸檔、存儲、借閱供應(yīng)、分類編碼、質(zhì)量監(jiān)控、索引登記、隨訪登記、病歷資料的復(fù)印或復(fù)制。

二.疾病分類編碼要求

1.疾病分類和手術(shù)操作分類是病案管理中專業(yè)知識、技術(shù)性極強的一項工作，要求編碼人員不僅要全面掌握病案管理專業(yè)知識，熟悉基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床常見癥、醫(yī)療操作的知識，掌握國際疾病分類（inter na tional classifica tiong of xiseases. ICD）和我國衛(wèi)生部規(guī)定的有關(guān)疾病分類編碼規(guī)則，熟悉醫(yī)學(xué)術(shù)語通過學(xué)和參加繼續(xù)教育及時掌握分類編碼的動態(tài)，摒棄只依賴計算機編碼庫分類編碼，具備分析病案記錄進(jìn)行正確編碼的能力。

缺乏分析判斷正確編碼的能力，對國家醫(yī)療改革、醫(yī)療保險，按病種付費以及臨床路徑的開展帶來一定影響。

2.病案科的設(shè)備明確工具書是必備的工具，包括國際疾病分類 ICD-10，手術(shù)操作分類 ICD-9-CM-3，英漢醫(yī)學(xué)辭典，中、英文字典臨床和基礎(chǔ)學(xué)著作等，用以指導(dǎo)和彌補工作人員知識技能的不足。

三. 疾病分類與手術(shù)操作分類的復(fù)雜性

1.疾病分類與手術(shù)操作分類簡介

國際疾病分類（ICD）是世界衛(wèi)生組織要求各成員國在衛(wèi)生統(tǒng)計中共同采用的對疾病、損傷和中毒進(jìn)行編碼的標(biāo)準(zhǔn)分類方法，是目前國際上通用的疾病分類方法。

目前，廣泛使用的是國際疾病分類第十次修訂版，簡稱ICD-10。其全稱為“疾病和有關(guān)健康問題國際統(tǒng)計分類”，涉及疾病、損傷和健康問題的分類，共22章內(nèi)容。由三卷書組成，第一卷為類目表，第二卷為指導(dǎo)手冊，第三卷為字母順序索引。ICD-10卷一的章中，第三章到第十四章（除第五章）是按解剖系統(tǒng)分類的章，余者是特殊組合章。特殊組合章有不同的分類順序，如下：①強烈優(yōu)先章，如第十五章。②一般優(yōu)先章。③最后分類章。④附加編碼章。它具有分類準(zhǔn)確與完整，以及科學(xué)性、適用性和可操作性的特點。

手術(shù)操作分類和疾病分類一樣，歷來都被認(rèn)為是病案（衛(wèi)生信息）管理人員所需知識和技能的重要組成部分，也是衛(wèi)生信息管理人員的核心技術(shù)，也是病案科的一項重要工作。

在我國，北京世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心建議使用美國國際疾病分類臨床修訂本第三卷（ICD-9-CM-3）即手術(shù)操作分類卷。這一建議得到了衛(wèi)生部的同意，目前，我國使用的最新版本是2008版。2009年衛(wèi)生部根據(jù)最新版本在全國收集手術(shù)操作的統(tǒng)計資料。

ICD-9-CM-3分為類目表和索引兩個部分，索引是對類目表的重要補充，因為它包括許多具體的手術(shù)及操作名稱，其中有相當(dāng)一部分沒有被列入類目表，只有查找索引才能得到其在類目表中的位置。類目表共分為十七章，除第一章和第十七章外，其他各章是按解剖系統(tǒng)分類，按編碼的大小順序排列。

國際疾病分類編碼（ICD-10）和 ICD-9-CM-3不但有總編碼規(guī)則，而且每一章還有編碼規(guī)則，還有星劍號的編碼、統(tǒng)計規(guī)則、備注、說明。例如：慢性闌尾炎急性發(fā)作，按急性闌尾炎編碼，而慢性腎炎急性發(fā)作，則按慢性腎炎編碼。又如：腦梗死后語言困難，要以語言困難為主要編碼R47.0，腦梗死后遺癥可以作為附加編碼I69.3。2.編碼人員的注意事項

隨時查閱、分析病案內(nèi)容，做好分類編碼工作，更不可在分類編碼時，只按醫(yī)師書寫的診斷，而不加審查，完全照搬，不使用ICD書籍查碼、核對，完全按計算機庫數(shù)據(jù)編碼必須產(chǎn)生編碼的錯誤，這已被各地多年實踐所證實。

由此可見，沒有工具書的指導(dǎo)，很難正確編碼。

四.分類編碼與醫(yī)改的關(guān)系

1.當(dāng)前疾病分類和操作分類正在關(guān)系著國家的醫(yī)療改革的開展，關(guān)系著城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展。

2、2010 年醫(yī)療工作試點開展的臨床路徑，都需要得到疾病分類編碼的支持。

3、國家醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)也需要準(zhǔn)確的分類編碼。

4、隨著我國收費體制按項目收費走向按病種收費的改變，各方面對疾病分類和手術(shù)操作分類及其編碼的準(zhǔn)確性要求更高，病管管理專業(yè)成為“患者—醫(yī)療單位—醫(yī)療付費”之間的橋梁。

五.在我國推行國際疾病分類的意義

1、國內(nèi)與國際交流 世界衛(wèi)生組織每年都要出版一本《世界衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，它是根據(jù)ICD的分類原則收集了各國死亡原因的分類資料。許多國家根據(jù)ICD收集和編輯本國的衛(wèi)生信息。一個國家的衛(wèi)生資料，是一個國家衛(wèi)生狀況的反映，也是衛(wèi)生資源投入、衛(wèi)生行政管理、決策的依據(jù)。

我國現(xiàn)在每年的統(tǒng)計匯編都是按照 ICD的分類原則，現(xiàn)行的醫(yī)院住院患者統(tǒng)計報表包括了世界衛(wèi)生組織的50項疾病統(tǒng)計類目，同時增加了我國衛(wèi)生部希望的一些項目，完全可以與國際接軌。

隨著ICD的推廣和普及，它的影響越來越大，有的雜志，國際會議交流文章在涉及疾病時，都要求要有疾病的國際編碼，甚至患者轉(zhuǎn)診時醫(yī)院提供的病歷摘要也被要求填寫 ICD疾病分類編碼。

2、醫(yī)療、研究與教學(xué)病案資料的檢索。醫(yī)院的病親室是一個寶庫，疾病分類是一把打開寶庫的鑰匙。病案工作人員就是通過疾病編碼查到案號，進(jìn)而抽取出醫(yī)務(wù)人員所需要的病案。

3、管理信息的提取，病案中的信息是豐富的，通過疾病分類可以將病案中的信息按不同的用途加以歸納。例如可以按病種來歸納，了解各病種住院的人類，平均的醫(yī)療費用，最高或最低的醫(yī)療費用，平均的住院天數(shù)、最長或最短的患者住院天數(shù)等等，從而進(jìn)行病種管理。由于病案中還含有醫(yī)療人員的信息，各種檢驗的信息，因而還可以對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平，資源利用情況等進(jìn)行分析，對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評價。

4、醫(yī)療付款的疾病分組，相關(guān)病癥分組（DRGS）是目前各國醫(yī)療改革研究的重點，它是一個基于疾病分類和手術(shù)操作分類的醫(yī)療經(jīng)費控制系統(tǒng)和醫(yī)療質(zhì)量評價系統(tǒng)，將疾病性質(zhì)、醫(yī)療費用、住院天數(shù)相同或相似患者分在同一個類別中，并據(jù)此進(jìn)行醫(yī)療付費和管理。采用此系統(tǒng)，ICD是編碼患者的依據(jù)。

六.綜上所述，為了疾病分類與手術(shù)操作分類的準(zhǔn)確性，更好支持醫(yī)改，更好地為醫(yī)院、保險、法律、教學(xué)、科研等服務(wù)，病案室配備ICD-10和IGD-CM-3工具書十分必要。

[1]劉愛民.醫(yī)院管理學(xué).病案管理分冊（第二版）[M]人民衛(wèi)生出版社.2011,09.

[2]余永明.中國病案管理[M]中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社.2000,03.

[3]全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試專家委員會.2016年全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試指導(dǎo)用書.病案信息技術(shù)[M].人民衛(wèi)生出版社,2016,11.

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