橈骨遠端骨折相關(guān)損傷的研究進展

李超，李永剛，韋繼南，王宸，韓森東，王志偉，陳杰

(東南大學附屬中大醫(yī)院 骨科，江蘇 南京 210009)

·綜 述·

橈骨遠端骨折相關(guān)損傷的研究進展

李超，李永剛，韋繼南，王宸，韓森東，王志偉，陳杰

(東南大學附屬中大醫(yī)院 骨科，江蘇 南京 210009)

橈骨遠端骨折非常常見，目前對橈骨遠端骨折的研究著重于其治療方面，而對其相關(guān)損傷缺乏重視。實際上，橈骨遠端骨折相關(guān)損傷直接影響到腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及橈骨遠端骨折的遠期治療效果。作者就橈骨遠端骨折相關(guān)損傷的研究進展作一綜述。

橈骨遠端骨折； 下尺橈關(guān)節(jié)損傷； 三角纖維軟骨復合體損傷； 尺骨莖突骨折； 腕骨間韌帶損傷； 尺骨撞擊綜合征； 綜述

橈骨遠端骨折(distal radial fracture, DRF)是指距橈骨遠端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，其發(fā)生率約占急診骨折患者的1/6[1]。2005年，Rikli等[2]根據(jù)應力傳導特點將前臂遠端分為3個柱，即橈側(cè)柱、中間柱和尺側(cè)柱。橈側(cè)柱包括橈骨莖突和舟骨凹；中間柱包括橈骨的月骨窩和乙狀切跡；尺側(cè)柱包括尺骨遠端、三角纖維軟骨復合體(triangular fibrocartilage complex, TFCC)和下尺橈關(guān)節(jié)(distal radioulnar joint, DRUJ)等。該三柱理論深入地分析了各個柱的主要功能和在腕關(guān)節(jié)活動中所承載的應力情況，它的提出讓我們更加深刻地認識了DRF，同時也認識到DRF相關(guān)損傷的重要性，主要包括DRUJ損傷、TFCC損傷、尺骨莖突骨折、腕骨間韌帶損傷和尺骨撞擊綜合征(ulnar impaction syndrome, UIS)等。

1 下尺橈關(guān)節(jié)損傷

DRUJ由橈骨遠端的乙狀切跡和尺骨頭的環(huán)狀關(guān)節(jié)面構(gòu)成，其穩(wěn)定性依賴于關(guān)節(jié)囊、TFCC、下尺橈背側(cè)韌帶、下尺橈掌側(cè)韌帶、尺側(cè)副韌帶、旋前方肌、骨間膜和尺側(cè)腕伸肌腱鞘等。DRUJ損傷包括DRUJ不穩(wěn)和DRUJ脫位。單純的DRUJ損傷較少見，多合并其他損傷，常見于DRF[3]。DRF后發(fā)生的橈骨短縮畸形會造成不同程度的DRUJ損傷。楊彬等[4]探討了DRF整復后橈骨縱向短縮距離對DRUJ旋轉(zhuǎn)功能的影響，結(jié)果表明：(1) 無尺側(cè)變異組，DRF整復后短縮距離≥4 mm時DRUJ旋轉(zhuǎn)功能受限嚴重；(2) 正向變異組，DRF整復后短縮距離≥2 mm時DRUJ旋轉(zhuǎn)功能受限嚴重；(3) 負向變異組,DRF整復后短縮距離≥5 mm時DRUJ旋轉(zhuǎn)功能受限嚴重。實際在臨床上DRF后很少發(fā)生DRUJ脫位，所以容易被忽略。當DRF患者攝X線片無明顯DRUJ脫位征象但腕尺側(cè)疼痛時，要警惕DRUJ損傷的可能。

1.1 保守治療

保守治療包括休息、藥物治療、理療、石膏或支具外固定[5]等。筆者的經(jīng)驗是，DRF牢固固定后，若DRUJ無明顯脫位可不予特殊治療；若DRUJ明顯脫位，可使用石膏或支具將前臂固定于旋后位(尺骨向背側(cè)脫位)或旋前位(尺骨向掌側(cè)脫位)4～6周以促進其自行愈合。Thomas等[6]建議，若尺骨移位明顯可手法將橈骨遠端尺側(cè)與尺骨頭復位，再使用跨肘關(guān)節(jié)外固定將前臂固定于旋后位4周。Lee等[3]研究了157例在DRF術(shù)中發(fā)現(xiàn)DRUJ不穩(wěn)的患者，手術(shù)治療和保守治療遠期隨訪結(jié)果相似，認為DRF合并急性DRUJ不穩(wěn)的患者可采取保守治療。

1.2 手術(shù)治療

1.2.1 閉合復位克氏針內(nèi)固定術(shù) 對于新鮮的DRUJ脫位的患者可嘗試行此種術(shù)式，即使用1～2根2.0 mm的克氏針橫穿固定DRUJ，4～6周拔除克氏針后加強功能鍛煉。舒和喜等[7]使用外固定支架及克氏針固定治療伴有DRUJ脫位的DRF患者45例，平均隨訪18個月，優(yōu)良率達98%。李唯等[8]也做了類似的研究。由此可見，此種術(shù)式近期效果較好。若遠期出現(xiàn)DRUJ不穩(wěn)，可行尺骨矯形術(shù)或假體置換術(shù)。

1.2.2 尺骨矯形術(shù) 對于陳舊性DRUJ脫位的患者可行此種術(shù)式。具有代表性的是Sauvé- Kapandji(S- K)術(shù)，即距尺骨遠端關(guān)節(jié)面1.0～1.5 cm處橫斷尺骨，在近端橫斷尺骨以造成長約1.0 cm的尺骨缺損，恢復DRUJ的正常解剖關(guān)系，去除DRUJ的關(guān)節(jié)軟骨，使用1～2枚螺釘固定DRUJ。蘇琦等[9]采用S- K術(shù)治療13例陳舊性DRUJ脫位患者，平均隨訪11.6個月，優(yōu)良率達84.6%。李忠群等[10]也做了類似的研究。S- K術(shù)較單純的尺骨頭切除能維持腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和前臂的旋轉(zhuǎn)功能，符合生物力學要求。

1.2.3 DRUJ假體置換術(shù) 隨著對DRUJ解剖和生物力學研究的不斷深入和關(guān)節(jié)假體材料的不斷改進，此種術(shù)式正逐步應用于臨床。有研究[11]表明，對尺骨矯形術(shù)無法治愈的DRUJ不穩(wěn)的患者行人工尺骨頭置換術(shù)，療效確切，且并發(fā)癥少。Willis等[12]應用人工尺骨頭治療DRUJ不穩(wěn)，同時修復關(guān)節(jié)周圍軟組織，術(shù)后能緩解疼痛、改善功能。

2 TFCC損傷

狹義的TFCC是指起自橈骨遠端的乙狀切跡的遠側(cè)緣經(jīng)過尺骨遠端關(guān)節(jié)面止于尺骨莖突基底部而形成的中央薄、周圍厚的圓盤狀結(jié)構(gòu)；廣義的TFCC還包括下尺橈背側(cè)韌帶、下尺橈掌側(cè)韌帶、尺側(cè)副韌帶等?？梢奣FCC屬于DRUJ的一部分，它對于維持DRUJ的穩(wěn)定性和旋轉(zhuǎn)功能非常重要。Lichtman等[13]認為TFCC損傷應屬于DRUJ損傷的范疇。TFCC損傷是DRF最常見的相關(guān)軟組織損傷，也是術(shù)后腕部疼痛、功能受限的原因之一[14]。隨著腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和MRI[15]的發(fā)展，對DRF合并的TFCC損傷診斷率越來越高。

2.1 TFCC損傷的分型

Palmer[16]將TFCC損傷分為創(chuàng)傷性(Ⅰ型)和退變性(Ⅱ型)。其中前者多見于青年人，可細分為4型：ⅠA型，中央?yún)^(qū)損傷，為TFCC撕裂或穿孔，一般DRUJ穩(wěn)定；ⅠB型，尺骨遠端TFCC附著點撕裂，伴或不伴有尺骨莖突骨折，常伴有DRUJ不穩(wěn)；ⅠC型，TFCC在腕尺側(cè)遠端撕裂，如尺月韌帶處撕裂，常伴有DRUJ不穩(wěn)；ⅠD型,TFCC在橈側(cè)撕裂，伴或不伴有乙狀切跡骨折，常伴有DRUJ不穩(wěn)。后者多見于中老年人，可細分為5型：ⅡA型,TFCC磨損而無穿孔；ⅡB型,TFCC磨損伴有月骨和(或)尺骨軟骨軟化；ⅡC型，TFCC穿孔伴有月骨和(或)尺骨軟骨軟化；ⅡD型，TFCC穿孔伴有月骨和(或)尺骨軟骨軟化及月三角韌帶穿孔；ⅡE型,ⅡD型+尺腕關(guān)節(jié)炎。由此可見，TFCC損傷的修復對于腕關(guān)節(jié)功能的恢復非常重要。

2.2 TFCC損傷的手術(shù)治療

因常規(guī)的開放性手術(shù)具有較大的局限性[17]，目前TFCC損傷的手術(shù)治療傾向于在腕關(guān)節(jié)鏡下操作，包括TFCC清創(chuàng)術(shù)、TFCC修復術(shù)和TFCC成形術(shù)等。楊順等[18]回顧性分析了28例TFCC損傷患者，對PalmerⅠA和ⅠD型損傷行清創(chuàng)術(shù)、ⅠB和ⅠC型損傷行修復術(shù)、PalmerⅡ型損傷行清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合成形術(shù)，術(shù)后平均隨訪18.6個月，所有患者腕部疼痛均得到了緩解，功能較術(shù)前明顯改善，優(yōu)良率達92.8%，筆者認為，運用腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療TFCC損傷安全有效。米琨等[19]也做了類似的研究。盡管腕關(guān)節(jié)鏡下治療TFCC損傷具有創(chuàng)傷小、療效好等優(yōu)點，但此種術(shù)式對手術(shù)技術(shù)及手術(shù)設(shè)備要求較高。

3 尺骨莖突骨折

DRF時尺骨莖突骨折發(fā)生率為51%～65%[20]，體部和基底部均可發(fā)生骨折，其中基底部骨折較多見。因TFCC附著點在尺骨莖突基底部，故尺骨莖突骨折可能提示TFCC損傷，進而可能影響DRUJ的穩(wěn)定性和DRF的預后[21]。

DRF手術(shù)時是否需要對尺骨莖突骨折進行一期固定目前尚有爭議，多數(shù)學者持否定態(tài)度，Kim等[22]納入了138例DRF患者，其中76例(55%)合并有尺骨莖突骨折，采用掌側(cè)鎖定加壓鋼板治療DRF而對尺骨莖突骨折均未固定，結(jié)果提示無論DRF患者是否合并尺骨莖突骨折術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能無明顯差異。何家文等[23]對64例A型或B型的DRF患者均采用掌側(cè)鎖定加壓鋼板治療而對尺骨莖突骨折均未固定，術(shù)后平均隨訪11個月，結(jié)果提示尺骨莖突骨折與否及分型對DRF術(shù)后解剖學評分無影響，尺骨莖突體部骨折對腕關(guān)節(jié)功能無影響，但尺骨莖突基底部骨折對腕關(guān)節(jié)功能有一定影響。但是在某些特殊情況下，如前臂骨間膜遠端的斜行纖維束斷裂則可采用螺釘或張力帶對尺骨莖突骨折進行一期固定，但是骨折的不愈合率較高。

4 腕骨間韌帶損傷

腕骨間韌帶包括舟月骨間韌帶、月三角骨間韌帶等，對維持腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性非常重要。在DRF相關(guān)軟組織損傷中，腕骨間韌帶損傷的發(fā)生率僅次于TFCC損傷。Klempka等[24]通過對233例橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折進行MDCT關(guān)節(jié)造影檢查，發(fā)現(xiàn)舟月骨間韌帶患病率約為31.8%，月三角骨間韌帶約為12.1%，TFCC損傷為60.5%。

4.1 腕骨間韌帶損傷的分級

Geissler等[25]將腕骨間韌帶損傷分為4級：1級，橈腕關(guān)節(jié)骨間韌帶松弛或薄弱，腕中關(guān)節(jié)間隙正常；2級，橈腕關(guān)節(jié)骨間韌帶部分撕裂，腕中關(guān)節(jié)間隙稍寬，探針尚不能從腕骨間穿過；3級,橈腕關(guān)節(jié)骨間韌帶完全撕裂，探針可從腕骨間穿過；4級，橈腕關(guān)節(jié)骨間韌帶完全撕裂，腕中關(guān)節(jié)間隙稍寬，2.7 mm的關(guān)節(jié)鏡可通過腕骨間隙。

4.2 腕骨間韌帶損傷的手術(shù)治療

查閱文獻，關(guān)于腕骨間韌帶損傷的治療研究甚少。對于腕骨間韌帶損傷的全面了解有賴于腕關(guān)節(jié)鏡，且目前手術(shù)治療傾向于在鏡下操作，如韌帶加強手術(shù)、射頻皺縮技術(shù)等。尹華偉等[26]對8例腕骨間韌帶部分損傷合并TFCC損傷患者，予清創(chuàng)后利用射頻器對腕骨間韌帶和TFCC殘緣進行射頻皺縮，術(shù)后平均隨訪10個月，7例患者癥狀得到明顯緩解，且術(shù)后并發(fā)癥少。筆者的經(jīng)驗是，若因腕骨間韌帶損傷致DRUJ不穩(wěn)則可行掌長肌肌腱或尺側(cè)腕伸肌肌腱重建韌帶，但療效有待深入探究。

5 尺骨撞擊綜合征

尺骨撞擊綜合征(UIS)又稱為尺腕撞擊綜合征，最早由Milch于1941年提出。DRF并發(fā)UIS的主要原因是“創(chuàng)傷后尺骨延長”，即DRF愈合后橈骨遠端呈短縮畸形，尺骨遠端超過橈骨遠端2 mm。患者常表現(xiàn)為腕部尺側(cè)疼痛、活動尤其是前臂旋后障礙、握力減弱等。在臨床上此種疾病并非少見，但容易被忽視。

5.1 UIS的診斷

對UIS的診斷要結(jié)合患者的病史、體格檢查和影像學檢查。根據(jù)宋海濤等[27]制訂的診斷標準：(1) 有腕部外傷史或特殊手部作業(yè)史；(2) 腕部旋轉(zhuǎn)或尺偏，受壓時腕部尺側(cè)疼痛，腕部活動受限；(3) 下尺橈關(guān)節(jié)區(qū)域彈響、壓痛，尤其在尺腕關(guān)節(jié)間隙的背側(cè)和外側(cè)；(4) 腕部X線片可見尺骨相對于橈骨長出2 mm 以上；(5) 對僅有腕部尺側(cè)間歇性疼痛、活動受限并有特殊手部作業(yè)史的患者及時行磁共振成象檢查，可發(fā)現(xiàn)月骨、三角骨的信號發(fā)生改變。

5.2 UIS的手術(shù)治療

過去常通過切除尺骨頭以緩解UIS患者的癥狀，但術(shù)后常導致近排腕骨不穩(wěn)，現(xiàn)已棄用。目前常用的手術(shù)方式包括尺骨短縮截骨術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下Wafer薄層截骨術(shù)和S- K術(shù)等。

5.2.1 尺骨短縮截骨術(shù) 該術(shù)式是指距離尺骨遠端6 cm左右處截除一部分尺骨，然后短縮尺骨干并使用鋼板固定。可橫行截骨或者斜行截骨，后者可增大截骨面的接觸面積并可使用加壓螺釘固定骨折端，更有利于骨愈合[28]。李忠哲等[29]回顧性研究了25例非創(chuàng)傷性UIS患者的臨床資料，均采用尺骨短縮截骨術(shù)，其中16例采用橫行截骨、9例采用斜行截骨，術(shù)后平均隨訪26個月，所有患者骨折均愈合，總優(yōu)良率88%，橫行截骨的平均愈合時間大于橫行截骨，認為尺骨短縮截骨術(shù)能明顯改善患者的癥狀并推薦行斜行截骨。充足的血供是截骨部位骨愈合的必要條件。因尺骨各部位血供情況不同，故截骨部位不同，骨愈合的情況也不同。Hammert等[30]認為，尺骨遠端干骺端截骨比尺骨中下段截骨的骨愈合時間短；Sennwald等[31]認為，尺骨遠端干骺端骨愈合時間短且獲得的尺骨短縮程度更大。

5.2.2 關(guān)節(jié)鏡下Wafer薄層截骨術(shù) 因尺骨短縮截骨術(shù)存在尺骨延遲愈合、不愈合以及無法同時處理TFCC損傷等缺點，F(xiàn)elon等于1992年首先提出了關(guān)節(jié)鏡下Wafer薄層截骨術(shù)，即關(guān)節(jié)鏡下磨去厚2～3 mm的尺骨遠端關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨，同時清理損傷的TFCC、韌帶和增生的滑膜。Hao等[32]治療并隨訪了9例UIS患者，對其中尺骨正向變異小于4 mm的患者行關(guān)節(jié)鏡下Wafer薄層截骨術(shù)，而大于4 mm的患者在關(guān)節(jié)鏡下切除損傷或退變的TFCC同時行尺骨截骨術(shù)，末次隨訪時傷口均一期愈合，優(yōu)良率為92.3%，認為關(guān)節(jié)鏡可提高UIS的診斷率、優(yōu)化治療方案以及縮短治療周期。Colantoni等[33]認為，關(guān)節(jié)鏡下Wafer薄層截骨術(shù)適用于行保守治療無效的尺骨正向變異小于3 mm的UIS合并TFCC損傷的患者。

5.3 S- K術(shù)

當UIS患者TFCC損傷較重或伴有DRUJ退行性關(guān)節(jié)炎，此時可行S- K術(shù)(前已述及，即DRUJ融合術(shù)加尺骨頭近端假關(guān)節(jié)成形術(shù))。理論上，S- K術(shù)對腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性影響較大[34]。Yu等[35]對24例新鮮的UIS尸體標本行生物力學測試，結(jié)果表明S- K術(shù)使月骨窩遭受很大壓力。筆者近來對2例UIS患者行S- K術(shù)，近期效果較好，但需大樣本量研究和遠期隨訪結(jié)果加以驗證。

6 總 結(jié)

綜上所述，DRF相關(guān)損傷與其治療效果密切相關(guān)，臨床醫(yī)師在重視DRF本身治療的同時應關(guān)注有無合并相關(guān)損傷。隨著MRI和腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，相信對DRF相關(guān)損傷的診斷率會越來越高。同時，亟需開展大樣本量和遠期隨訪研究。

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(本文編輯：周蘭波)

2016- 10- 08

2016- 12- 05

國家自然科學基金資助項目(81572188)

李超(1990-)，男，安徽全椒人，住院醫(yī)師。E- mail:lchguke@163.com

李永剛 E- mail:13601454503@163.com

李超,李永剛,韋繼南,等.橈骨遠端骨折相關(guān)損傷的研究進展[J].東南大學學報:醫(yī)學版,2017,36(2):286- 290.

R683.41

A

1671- 6264(2017)02- 0286- 05

10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.02.031