電針預(yù)處理對(duì)肝臟缺血再灌注后氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)影響的臨床觀察

唐煒,袁嵐

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電針預(yù)處理對(duì)肝臟缺血再灌注后氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)影響的臨床觀察

唐煒,袁嵐

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院,上海 201203)

目的 觀察電針預(yù)處理對(duì)肝門阻斷的肝臟切除手術(shù)患者術(shù)后氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)的影響。方法 30例擇期在Pringle法肝門阻斷下行肝臟部分切除手術(shù)患者,隨機(jī)分為電針組和假電針組,每組15例。兩組患者均在術(shù)前3 d開始每日1次針刺治療或假針刺治療,穴位選擇雙側(cè)日月、氣沖、陽陵泉穴,麻醉方法為靜吸復(fù)合全身麻醉。抽取術(shù)前及術(shù)后6 h、24 h、48 h、72 h各時(shí)間點(diǎn)中心靜脈血,檢測其氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA);以及炎癥反應(yīng)指標(biāo)腫瘤壞死因子(TNF-a)、白介素1、6、10(IL-1、6、10)。結(jié)果 與假電針組相比,電針組6 h、24 h的SOD活性增高(241±11.4 U/mL,180±12.6 U/mL,＜0.05),而MDA水平降低(11.0±0.8 mmol/L,10.0±0.9 mmol/L,＜0.05);其他觀察指標(biāo)無差異(＞0.05)。結(jié)論 電針預(yù)處理肝門阻斷患者可以增加術(shù)后早期SOD活性、減低MDA水平,從而減輕部分氧化應(yīng)激反應(yīng),但對(duì)全身炎癥反應(yīng)無影響。

針刺;電針;預(yù)處理;肝臟缺血再灌注損傷;氧化應(yīng)激反應(yīng);炎癥反應(yīng)

肝臟缺血再灌注損傷(hepatic ischemia reperfusion injury,HIRI)是肝臟外科手術(shù)中常見的病理過程。在肝臟移植、肝臟良惡性腫瘤、外傷等肝臟手術(shù)中,由于需要阻斷入肝血流,不可避免會(huì)造成肝臟的缺血再灌注損傷,進(jìn)而使微循環(huán)阻力升高、肝臟解毒能力降低,嚴(yán)重者可引起肝功能的損害,甚至肝衰竭。肝臟缺血后的再灌注損傷可能與機(jī)體代謝紊亂、免疫反應(yīng)、局部微循環(huán)的改變有關(guān)[1-2]。更進(jìn)一步的研究表明,氧化應(yīng)激的變化和上調(diào)促炎性細(xì)胞因子的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)是肝臟缺血再灌注損傷的主要原因,因此抗氧化、抗炎也成為近年來減輕肝臟缺血再灌注損傷最主要的方法。為防止肝臟缺血后的再灌注損傷,肝臟缺血預(yù)處理(IP)的概念在2000年被首次提及[3]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究已經(jīng)表明,2 Hz電針足三里可以通過改變血管活性物質(zhì)增加大鼠肝臟血液灌注[4]。Chou WC等[5]認(rèn)為,針刺可能是通過調(diào)節(jié)自主神經(jīng)反應(yīng),從而增加肝臟血流。而電針預(yù)處理對(duì)常溫下肝門血管阻斷后的氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)變化情況目前還未見報(bào)道,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院2015年3月—2016年6月肝癌患者30例,擇期在常溫肝門阻斷下行肝臟部分切除術(shù)。建立獨(dú)立的數(shù)據(jù)管理單位來進(jìn)行隨機(jī)分配和隱蔽。根據(jù)受試者進(jìn)入研究的時(shí)間先后順序,采用簡單隨機(jī)數(shù)字法,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將30例肝門阻斷下行肝部分切除患者分為電針組和假電針組,每組15例。采用研究者、操作者、統(tǒng)計(jì)者三分離。研究者負(fù)責(zé)研究方案的設(shè)計(jì)和臨床觀察表的制定,操作者負(fù)責(zé)資料收集和數(shù)據(jù)錄入,統(tǒng)計(jì)分析人員負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)清理與統(tǒng)計(jì)分析。本研究采用兩次揭盲法,在盲態(tài)核查后第一次揭盲,只按統(tǒng)計(jì)分析方法計(jì)劃進(jìn)行統(tǒng)計(jì),完成統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告和臨床研究報(bào)告后進(jìn)行第二次揭盲。兩組患者年齡、性別、阻斷時(shí)間、補(bǔ)液量、出血量等一般資料相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡18～70歲,男女不限,無精神疾病、語溝通障礙的患者;②肝癌診斷明確;③Child肝功能分級(jí)1～2級(jí)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不愿合作者及精神病患者;②妊娠期、哺乳期或正準(zhǔn)備妊娠婦女;③過敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物有過敏史者;④合并有心血管、腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及功能障礙者;⑤病情危重,難以對(duì)手術(shù)的安全性作出確切評(píng)價(jià)者;⑥對(duì)經(jīng)穴循行經(jīng)線進(jìn)行過手術(shù)的患者;⑦經(jīng)穴局部有皮膚感染的患者;⑧有上肢或者下肢神經(jīng)損傷的患者;⑨近4星期內(nèi)參加過其他臨床試驗(yàn)患者。

2 治療方法

2.1 電針組

術(shù)前3 d開始每日1次針刺治療。乙醇棉球消毒后,針刺者取0.30 mm×40 mm規(guī)格的一次性無菌針灸針,取患者的雙側(cè)日月、氣沖、陽陵泉穴。日月穴沿第7、8肋間隙向外平刺1寸,氣沖穴和陽陵泉直刺1寸,行平補(bǔ)平瀉手法,得氣后,連接G6805-2電針儀,選連續(xù)波型,頻率30 Hz,持續(xù)30 min。

2.2 假電針組

在穴位旁開1寸處針刺,其他操作均同電針組。

2.3 麻醉方法

患者在常規(guī)氣管插管全身麻醉狀態(tài)下完成手術(shù)。術(shù)前1 d晚口服安定0.1～0.2 mg/kg,術(shù)前30 min東莨菪堿0.3 mg肌肉注射?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行心電 圖、血壓、血氧飽和度(SpO2)及呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、無創(chuàng)心排量、肌松監(jiān)測儀、呼吸功能監(jiān)測、腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測。行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管,輸注乳酸林格氏液8～10 mL/kg。全麻誘導(dǎo)時(shí)依次靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg,順式阿曲庫銨0.2 mg/kg,芬太尼2～3mg/kg,丙泊酚1～2 mg/kg,同時(shí)面罩吸純氧,人工輔助呼吸,待肌肉松弛后在喉鏡明視下行氣管內(nèi)插管,連接麻醉機(jī)給予機(jī)械通氣。根據(jù)術(shù)中手術(shù)時(shí)間,血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),BIS值定時(shí)追加芬太尼、順式阿曲庫銨,利用TCI靶控技術(shù)按需泵注丙泊酚維持麻醉,術(shù)畢停藥待患者清醒后拔管。手術(shù)中肝門阻斷采用Pringle法,阻斷時(shí)間控制在30 min左右。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

術(shù)后6 h、24 h、48 h、72 h各時(shí)間點(diǎn)中心靜脈血生化指標(biāo),包括超氧化物歧化酶(SOD),丙二醛(MDA),腫瘤壞死因子(TNF-a),白介素1、6、10(IL-1、6、10)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,多組間比較采用單因素方差分析(),組間兩兩比較采用最小顯著性差異法(法)。＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

與假電針組相比,電針預(yù)處理6 h和24 h后SOD活性顯著增高(241±11.4 U/mL,180±12.6 U/mL,＜0.05),MDA活性明顯降低(11.0±0.8 mmol/L,10.0±0.9 mmol/L,＜0.05);其他指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。具體見圖1～6。

注:與基礎(chǔ)值比較1)P＜0.05;與假電針組比較2)P＜0.05,下同

圖2 兩組各時(shí)段MDA活性

圖3 兩組各時(shí)段TNF-a活性

圖4 兩組各時(shí)段IL-1水平

4 討論

本研究發(fā)現(xiàn)電針預(yù)處理可以增加肝門阻斷患者術(shù)后早期SOD活性、降低MDA水平,從而減輕氧化應(yīng)激反應(yīng),但對(duì)全身炎癥反應(yīng)未發(fā)現(xiàn)有明顯影響。

圖5 兩組各時(shí)段IL-6水平

圖6 兩組各時(shí)段IL-10水平

肝臟手術(shù)常常需要阻斷肝門大血管,目的是為了減少出血[6-7]。目前肝門阻斷的方法主要有連續(xù)阻斷和間隙阻斷兩種,但不管哪種阻斷方法,缺血再灌注后剩余肝臟損傷是很難避免的臨床問題[8]。缺血再灌注損傷影響肝臟部分切除患者的預(yù)后,增加術(shù)后肝臟功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)[9],并增加住院天數(shù)、增加病死率和發(fā)病率[10]。為減少肝臟缺血后再灌注損傷,提出了在缺血前進(jìn)行預(yù)處理的概念[11-12]。目前,在肝臟缺血預(yù)處理研究領(lǐng)域中,主要有溫血灌注、藥物等預(yù)處理方法,此外,改進(jìn)肝門鉗夾技術(shù)也很重要,但效果并不確定[13]。在一些肝臟缺血再灌注損傷的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中,針刺也被證明是有效的[14-16]。SOD和MDA是反應(yīng)氧化應(yīng)激反應(yīng)較敏感和準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),而白介素和TNF-a是炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)[17-18]。

我們的研究結(jié)果表明,電針可提高術(shù)后24 h的SOD水平,降低MDA水平,對(duì)術(shù)后早期的抗氧化應(yīng)激反應(yīng)是有幫助的,但在時(shí)間上有一定的局限性,可能與針刺的后效應(yīng)作用有限有關(guān),提示我們可能應(yīng)該在術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行針刺治療。兩組患者炎癥介質(zhì)在本研究中未發(fā)現(xiàn)有差異,也表明了針刺預(yù)處理對(duì)肝臟缺血再灌注損傷的保護(hù)作用可能是有限的,圍術(shù)期一些抗氧化劑的使用也是有重要意義的。

目前關(guān)于針刺防治肝臟缺血再灌注損傷的具體機(jī)制仍較模糊,可能的作用機(jī)制包括清除自由基、穩(wěn)定鈣通道、抑制炎癥反應(yīng)、改善微循環(huán)障礙、抑制凋亡[19]。

臨床常用的防治肝臟缺血再灌注損傷方法――Pringle法溫血灌注似乎可以使此類患者受益,但其本身就可能會(huì)帶來額外的缺血再灌注損傷,同時(shí)增加了手術(shù)時(shí)間和外科醫(yī)師的工作量[20],并且溫血灌注法是否有效還存在爭議[21]。關(guān)于Pringle法溫血灌注相關(guān)的研究認(rèn)為,該方法缺血預(yù)處理可能機(jī)制為增加腺苷和NO釋放[22]。此外,Beck-Schimmer B等[23]研究發(fā)現(xiàn),使用吸入麻醉劑七氟烷預(yù)處理肝門阻斷患者也有防治肝臟缺血再灌注損傷的作用。這些物理或藥物預(yù)處理方法與針刺防治缺血再灌注損傷有類似的作用機(jī)制,因此針刺可能是一項(xiàng)有希望的補(bǔ)充治療。

此外,肝臟缺血再灌注損傷原因復(fù)雜,處理也應(yīng)多模式。比如脂肪肝和肝硬化患者是特殊人群。有研究表明,年輕人和脂肪肝患者更易從缺血預(yù)處理中得益[12]。反過來說,可能該方法有局限性,并不適合所有的人群,針刺相關(guān)的研究也顯得更有意義。

本研究不足之處是樣本量小,針刺治療時(shí)間窗短,影響有限,僅對(duì)早期有積極影響,對(duì)遠(yuǎn)期影響不清楚,應(yīng)進(jìn)一步增加樣本量,延長針刺治療窗,觀察遠(yuǎn)期影響;另外,進(jìn)一步的研究也應(yīng)包括針刺穴位和頻率的選擇。我們的研究結(jié)果表明,電針可提高肝門阻斷患者術(shù)后早期的SOD水平,降低MDA水平,有一定的抗氧化應(yīng)激作用,但對(duì)全身炎癥介質(zhì)的影響在本研究中未發(fā)現(xiàn)有差異。

[1] Heizmann O, Loehe F, Volk A,. Ischemi precon- ditioning improves postoperative outcome after liver resections: a randomized controlled study[J]., 2008,13(2):79-86.

[2] Zhai Y, Petrowsky H, Hong JC,. Ischaemia- reperfusion injury in liver transplantation from bench to bedside[J]., 2012,10(2): 79-89.

[3] Clavien PA, Yadav S, Sindram D,. Protective effects

of ischemic preconditioning for liver resection performed under inflow occlusion in humans[J]., 2000, 232(2):155-162.

[4] Song XJ, Zhang D, Wang SY,. Investigation of hepatic blood perfusion by laser speckle imaging and changes of hepatic vasoactive substances in mice after electroacupuncture[J]., 2014:715316.

[5] Chou WC, Liu HJ, Lin YW,. 2 Hz electro-acupunc- ture at yinlingquan (SP9) and ququan (LR8) acupoints induces changes in blood flow in the liver and spleen[J]., 2012,40(1):75-84.

[6] Lesurtel M, Selzner M, Petrowsky H,. How should transection of the liver be performed?: a prospective randomized study in 100 consecutive patients: comparing four different transection strategies[J]., 2005, 242(6):814-822.

[7] van der Bilt JD, Livestro DP, Borren A,. European survey on the application of vascular clamping in liver surgery[J]., 2007,24(6):423-435.

[8] Teoh NC. Hepatic ischemia reperfusion injury: Contem- porary perspectives on pathogenic mechanisms and basis for hepatoprotection-the good, bad and deadly[J]., 2011,26(Suppl 1):180-187.

[9] Li SQ, Liang LJ, Huang JF,. Ischemic precon- ditioning protects liver from hepatectomy under hepatic inflow occlusion for hepatocellular carcinoma patients with cirrhosis[J]., 2004,10(17):2580-2584.

[10] Wei AC, Tung-Ping Poon R, Fan ST,. Risk factors for perioperative morbidity and mortality after extended hepatectomy for hepatocellular carcinoma[J]., 2003,90(1):33-41.

[11] Choukèr A, Schachtner T, Schauer R,. Effects of Pringle manoeuvre and ischaemic preconditioning on haemodynamic stability in patients undergoing elective hepatectomy: a randomized trial[J].2004, 93(2):204-211.

[12] Clavien PA, Selzner M, Rüdiger HA,. A prospective randomized study in 100 consecutive patients undergoing major liver resection with versus without ischemic preconditioning[J]., 2003, 238(6):843-850.

[13] Jeon J, Watkins A, Wagener G,. Complex hepatectomy under total vascular exclusion of the liver: impact of ischemic preconditioning on clinical outcomes[J]., 2013,37(4):838-846.

[14] 李葉晟,徐峰,李洪海.電針刺激大鼠足三里穴對(duì)肝缺血再灌注損傷的保護(hù)作用[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2011,32(2):191-194.

[15] 遲猛,王國年.電針預(yù)處理對(duì)大鼠肝臟缺血再灌注損傷中肝細(xì)胞凋亡的影響[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2010,34(4): 262-264.

[16] 周軍,陳燁.電針預(yù)處理對(duì)兔肝臟缺血再灌注NO、NOS及氧自由基的影響[J].中國針灸,2011,31(2):149 -152.

[17] Papadopoulos D, Siempis T. Hepatic ischemia and reperfusion injury and trauma: current concepts[J]., 2013,2(2):63-70.

[18] Bedirli N, Ofluoglu E, Kerem M,. Hepatic energy metabolism and the differential protective effects of sevoflurane and isoflurane anesthesia in a rat hepatic ischemia-reperfusion injury model[J]., 2008,106(3):830-837.

[19] 董振華,方劍喬,邵曉梅.針灸防治缺血再灌注損傷機(jī)制的研究進(jìn)展[J].上海針灸雜志,2011,30(12):877- 879.

[20] O’Neill S, Leuschner S, McNally SJ,. Meta-analysis of ischaemic preconditioning for liver resections[J]., 2013,100(13):1689-1700.

[21] Scatton O, Zalinski S, Jegou D,. Randomized clinical trial of ischaemic preconditioning in major liver resection with intermittent Pringle manoeuvre[J]., 2011,98(9):1236-1243.

[22] Nuzzo G, Giuliante F, Vellone M,. Pedicle clamping with ischemic preconditioning in liver resection[J]., 2004,10(2 suppl 1):S53-S57.

[23] Beck-Schimmer B, Breitenstein S, Urech S,. A randomized controlled trial on pharmacological preconditioning in liver surgery using a volatile anesthetic[J]., 2008,248(6):909-918.

Clinical Study on the Effect of Pre-intervention with Electroacupuncture on Oxidative Stress and Inflammatory Reaction in Hepatic Ischemia-reperfusion

,.

,,201203,

Objective To observe the effect of pre-intervention with electroacupuncture on oxidative stress (OS) and inflammatory reaction after hepatectomy under portal occlusion. Method Thirty patients going to receive hepatectomy under Pringle’s portal occlusion were randomized into an electroacupuncture group and a sham electroacupuncture group, 15 cases each. Three days prior to the surgery, the patients started to receive corresponding acupuncture or sham electroacupuncture treatment by selecting bilateral Riyue (GB24), Qichong (ST30) and Yanglingquan (GB34), once a day. The anesthesia method was general (inhalational and intravenous) anesthesia. Central venous blood was drawn before the surgery, and respectively 6 h, 24 h, 48 h and 72 h after the surgery to examine the OS-related parameters, superoxide dismutase (SOD) and malondialdehyde (MDA), as well as the inflammatory mediators, including tumor necrosis factor-a?(TNF-a), interleukin (IL)-1, IL-6, and IL-10. Result Compared to the sham electroacupuncture group, the SOD activity significantly increased (241±11.4 U/mL, 180±12.6 U/mL,＜0.05) and the MDA level significantly dropped in the electroacupuncture group at 6 h and 24 h after the surgery(11.0±0.8 mmol/L,10.0±0.9 mmol/L,＜0.05); there were no significant between-group differences in the rest indexes (＞0.05). Conclusion Pre-intervention with electroacupuncture can up-regulate the activity of SOD and down-regulate the level of MDA in patients after hepatic portal occlusion, and thus partially reduce OS, but it doesn’t show noticeable effect on inflammatory response.

Acupuncture; Electroacupuncture; Pre-intervention; Hepatic ischemia-reperfusion; Oxidative stress; Inflammatory reaction

1005-0957(2017)02-0175-05

R246.1

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.02.0175

2016-09-20

上海中醫(yī)藥大學(xué)預(yù)算內(nèi)項(xiàng)目(2014YSN42)

唐煒(1977—),男,副主任醫(yī)師

袁嵐(1965—),男,副主任醫(yī)師,Email:yuanlansan@hotmail.com