全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響

孫 瑜， 王清秀

(1.同 濟(jì) 大 學(xué) 醫(yī) 學(xué) 院， 上海 200092 2.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院麻醉科， 上海 浦東 200120)

全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響

孫 瑜1， 王清秀2

(1.同 濟(jì) 大 學(xué) 醫(yī) 學(xué) 院， 上海 200092 2.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院麻醉科， 上海 浦東 200120)

目的：觀察并對比全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響差異。方法：將95例骨科手術(shù)老年患者隨機(jī)分為兩組，對照組(n=47)行全身麻醉術(shù)，觀察組(n=48)行硬膜外麻醉術(shù)，比較兩組患者的麻醉前后的動脈血壓與心率，睜眼、拔管及應(yīng)答時間，對比麻醉前、麻醉后6h、12h、24h、72h的簡易精神狀況檢測量表(MMSE)評分，統(tǒng)計兩組患者的術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)發(fā)生情況。結(jié)果：兩組麻醉前、麻醉后術(shù)前、手術(shù)30min及手術(shù)完畢時的動脈血壓、心率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)；兩組的睜眼、拔管及應(yīng)答時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)；觀察組麻醉后24h的MMSE評分高于對照組(P＜0.05)；觀察組麻醉后6h、12h的術(shù)后POCD發(fā)生率低于對照組(P均＜0.05)。結(jié)論：與全身麻醉術(shù)相比，硬膜外麻醉術(shù)對老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響更加輕微。

骨科手術(shù)； 老年患者； 全身麻醉術(shù)； 硬膜外麻醉術(shù)； 認(rèn)知功能障礙

本研究對比了不同麻醉方式對老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能影響的差異?，F(xiàn)將有關(guān)資料整理報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：采用前瞻性、隨機(jī)、單盲、對照研究方法，選擇2015年6月至2016年12月于我院住院需擇期行骨科手術(shù)的95例老年患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ、Ⅱ級；②年齡≥65歲；③患者知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①罹患中樞神經(jīng)或精神系統(tǒng)疾病及服用相關(guān)藥物的患者；②伴有活動性肝病者；③合并腦卒中或腦血管意外后遺癥者；④無法自主完成MMSE評測者。采用分層隨機(jī)分組法將所有患者分配為對照組(n=47)和觀察組(n=48)。對照組中，男29例，女性18例；年齡65～75歲，平均(70.4±3.9)歲；ASA分級，Ⅰ級26例，Ⅱ級21例；手術(shù)類型：髖關(guān)節(jié)周圍骨折內(nèi)固定術(shù)25例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)12例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)10例；受教育時間(7.9±0.7)年。觀察組中，男31例，女性17例；年齡65～77歲，平均(71.2±3.7)歲；ASA分級，Ⅰ級28例，Ⅱ級20例；手術(shù)類型：髖關(guān)節(jié)周圍骨折內(nèi)固定術(shù)27例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)10例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)11例；受教育時間(7.8±0.8)年。兩組患者的一般資料比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)。

1.2 麻醉方法：兩組患者均于麻醉之前30min給予0. 5阿托品，肌肉注射，常規(guī)監(jiān)測各項生命體征指標(biāo)，開放靜脈通道，給予乳酸林格氏液，以10mL/min靜脈滴注。對照組中，患者依此給予0.04mg/kg咪達(dá)唑侖、5μg/kg芬太尼、0.3mg/kg依托咪酯、1mg維庫溴銨，靜脈注射，3min后行氣管插管，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，常規(guī)泵入丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉。觀察組中，患者取平臥位，于L1～L2間行硬膜外穿刺置管，給予3mL的2%利多卡因，觀察5min無腰麻現(xiàn)象同時確認(rèn)導(dǎo)管在硬膜外腔后追加7～10mL的0.75%羅哌卡因至麻醉平面，麻醉平面盡量控制在T10以下，間隔60～90min追加4～5mL的0.75%羅哌卡因維持麻醉；術(shù)中若患者心率低于50次/min，加注阿托品0.5mg/次；若血壓低于60/90mmHg加注麻黃堿6mg/次。

1.3 觀察內(nèi)容：①一般內(nèi)容。觀察兩組患者麻醉前、麻醉后術(shù)前、手術(shù)30min及手術(shù)完畢時的動脈血壓、心率，記錄兩組患者的睜眼、拔管及應(yīng)答時間。②認(rèn)知功能。對比麻醉前、麻醉后6h、12h、24h、72h的簡易精神狀況檢測量表(MMSE)評分，總分30分，得分≤23分便認(rèn)為發(fā)生POCD。統(tǒng)計兩組患者的術(shù)后POCD發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：本研究內(nèi)所有數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料采用百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s))表示，組間比較采用t檢驗，重復(fù)測量資料采用方差分析；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同時段動脈血壓、心率比較：兩組患者麻醉前、麻醉后術(shù)前、手術(shù)30min及手術(shù)完畢時的動脈血壓、心率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時間段的動脈血壓心率比較

2.2 睜眼、拔管及應(yīng)答時間比較：兩組的睜眼、拔管及應(yīng)答時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)。見表2。

2.3 不同時段MMSE評分比較：觀察組麻醉后24h的MMSE評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0. 05)，但兩組麻醉前、麻醉后6h、12h、72h的MMSE評分差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)。見表3。

表2 兩組患者不同時段睜眼、拔管及應(yīng)答時間比較(min)

表3 兩組患者不同時段MMSE評分高比較(s)，分)

表3 兩組患者不同時段MMSE評分高比較(s)，分)

組別 麻醉前 麻醉后6h 12h 24h 72h對照組 29.2±1.6 26.8±0.9 25.7±0.9 27.6±1.1 29.2±1.2觀察組 29.1±1.5 26.7±0.8 25.6±0.9 28.9±1.2 29.3±1.3 t 1.635 1.224 1.398 7.226 1.379 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.4 不同時段POCD發(fā)生率比較：觀察組麻醉后6h、12h的術(shù)后POCD發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.05)，但兩組麻醉前、麻醉后24h、72h的術(shù)后POCD發(fā)生率差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)。見表4。

表4 兩組患者不同時段POCD發(fā)生率比較n(%)

3 討 論

骨科手術(shù)創(chuàng)傷大，老年患者多伴有多種基礎(chǔ)疾病，且自身多器官機(jī)能衰老，所以老年骨傷患者對骨科手術(shù)的耐受力顯著低于中青年人群，術(shù)后POCD的發(fā)生率也更高[1]。醫(yī)學(xué)界對于麻醉對老年手術(shù)患者的術(shù)后POCD發(fā)生的影響尚存在爭議。傳統(tǒng)觀點[2]認(rèn)為，老年患者腎臟對于麻醉藥物的代謝能力降低，使其麻醉后的大腦無法在正常的代謝時間恢復(fù)到正常狀態(tài)，導(dǎo)致部分神經(jīng)細(xì)胞受損甚至死亡，雖然麻醉過程已經(jīng)完成，但患者的大腦認(rèn)知功能遲遲無法恢復(fù)至麻醉前狀態(tài)，進(jìn)而出現(xiàn)POCD。有文獻(xiàn)[3]報道，老年患者麻醉術(shù)后出現(xiàn)POCD的風(fēng)險2倍乃至10倍于中青年人群。也有觀點[4]認(rèn)為，不同麻醉方式和麻醉藥物對老年患者術(shù)后POCD發(fā)生有較大影響。以往研究普遍認(rèn)為，全身麻醉術(shù)的術(shù)后POCD發(fā)生率要低于椎管內(nèi)麻醉術(shù)與局部麻醉術(shù)。大量藥物學(xué)臨床實驗結(jié)果表明，醉中應(yīng)用苯二氮卓類藥物，術(shù)后1～7d內(nèi)發(fā)生POCD的風(fēng)險較高；麻醉中單純應(yīng)用東莨菪堿或者聯(lián)合應(yīng)用阿片類藥物，患者出現(xiàn)健忘癥的幾率高于應(yīng)用哌替啶和阿托品；氯胺酮會產(chǎn)生劑量依賴性的間斷記憶以及工作記憶方面的損害。

術(shù)后POCD患者會表現(xiàn)出程度不同的焦慮、記憶力下降、精神紊亂、人格改變等表現(xiàn)，既不利于患者預(yù)后的改善，也減低了患者的自理能力和生活質(zhì)量。MMSE是當(dāng)前臨床上評價患者麻醉術(shù)后認(rèn)知功能的主要方法之一，其主要優(yōu)點在于結(jié)果的可信性、有效性具有較高保障，且評價方法簡單易行。有研究證實，MMSE評分與癡呆患者CT的腦萎縮程度呈正相關(guān)，適合絕大多數(shù)老年人群體。MMSE對于一些受教育程度較低的患者而言也更加適用[5]。本研究所納入的老年患者平均受教育時間低于10年，采用MMSE進(jìn)行評價，更加科學(xué)合理。

在本研究中，兩組患者不同時間段的動脈血壓、心率以及睜眼、拔管及應(yīng)答時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)，這提示，兩種麻醉方式的麻醉作用類似，均發(fā)揮了較好的麻醉效果，為手術(shù)順利實施提供了保障。本研究結(jié)果同時表明，觀察組麻醉后 24h的MMSE評分高于對照組，麻醉后6h、12h的術(shù)后POCD發(fā)生率低于對照組(P均＜0.05)，這提示，雖然兩種麻醉方式均會對老年患者的認(rèn)知功能產(chǎn)生不利影響，發(fā)生POCD，但也說明全身麻醉對患者認(rèn)知功能恢復(fù)的不利影響更嚴(yán)重。我們認(rèn)為，全身麻醉術(shù)的麻醉藥物劑量較硬膜外麻醉術(shù)更大有關(guān)，麻醉藥物中的阿托品會降低記憶力，咪達(dá)唑侖有一定致遺忘作用，丙泊酚和七氟烷會影響患者的精神和運(yùn)動功能。這些藥物的綜合作用增大患者術(shù)后POCD的發(fā)生風(fēng)險。綜上所述，本研究認(rèn)為，與全身麻醉術(shù)相比，硬膜外麻醉術(shù)對老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響更加輕微，建議根據(jù)患者的臨床實際情況，積極采取相應(yīng)的措施進(jìn)行預(yù)防和治療，在最大程度上降低患者的POCD發(fā)生率。

[1] 莫桂熙，劉奕君，莫堅，等.全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科手術(shù)患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014，14(9)：1704～1708.

[2] 章放香，寧俊平，邱冰，等.不同麻醉老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志，2013，33(2)：188～190

[3] 陳偉元，王煥彬.全麻和硬膜外麻醉對老年患者骨科手術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19(12)：2274～2275.

[4] 姚杰，孟盡海，王文娟，等.不同麻醉方法對骨科手術(shù)患者深靜脈血栓形成的影響[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，35 (1)：29～31，36.

[5] 張曉棟，樸美花，王艷姝，等.亞麻醉劑量氯胺酮與右美托咪定對老年骨科全身麻醉患者早期術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響[J].吉林大學(xué)學(xué)報，2013，55(1)：140～144.

Effects of General Anesthesia and Epidural Anesthesia on Postoperative Cognitive Function in Elderly Patients with Orthopaedic Surgery

SUN Yu， et al

(Medicine College of Tongji University，Shanghai baoshan district benevolence and hospital，Shanghai baoshan200431，China)

Objective：To observe and compare the general anesthesia and epidural anesthesia effects on short-term cognitive function in elderly patients with orthopaedic surgery.Methods：95 cases of orthopedic surgery elderly patients were randomly divided into two groups：control group(n=47)line of general anaesthesia，the observation group(n=48)line of epidural anaesthesia，the anesthesia of arterial blood pressure and heart rate，open and tube drawing and response time，contrast before anesthesia，after anesthesia，6 h，12 h，24 h，72 h of simple mental health scale(MMSE)score，statistics of two groups of patients with postoperative cognitive dysfunction(POCD)were compared before and after anesthesia.Results：For the arterial blood pressure，heart rate，there was no significant difference between the two groups before and after anesthesia，during operation，30min，and at the end of the operation(P＞0.05)；For opening eyes timing，extubation and response time，there was no significant difference(P＞0.05)；The 24h score of MMSE in the observation group was higher than that in the control group(P＜0.05)；The POCD incidence rate of 6h and 12h in the observation group was lower than that in the control group(P＜0.05).Conclusion：Compared with general anesthesia，the effect of epidural anesthesia on postoperative cognitive function in elderly patients with Department of orthopedics is more slight.

The orthopaedic surgery； Elderly patients； General anaesthesia； Epidural anaesthesia； Cognitive dysfunction

A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.01.016

1006-6233(2017)01-0048-04

上海市科委基金資助項目，(編號：074119602)

王清秀