右美托咪定對(duì)全身麻醉老年患者術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)及早期認(rèn)知功能的影響

廖 英， 張 麗

(1.四川省成都市西區(qū)醫(yī)院麻醉科， 四川 成都 610036 2.四川省成都市第三人民醫(yī)院， 四川 成都 610081)

右美托咪定對(duì)全身麻醉老年患者術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)及早期認(rèn)知功能的影響

廖 英1， 張 麗2

(1.四川省成都市西區(qū)醫(yī)院麻醉科， 四川 成都 610036 2.四川省成都市第三人民醫(yī)院， 四川 成都 610081)

目的：探討右美托咪定對(duì)全身麻醉老年患者術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)及早期認(rèn)知功能的影響。方法：收集符合標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各30例，均給予相同的麻醉，觀察組加用右美托咪定，對(duì)照組加用等體積的0.9%氯化鈉注射液，觀察麻醉蘇醒期躁動(dòng)及術(shù)后認(rèn)知功能。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及自主呼吸恢復(fù)時(shí)間相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但蘇醒時(shí)間觀察組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率16.67%，明顯低于對(duì)照組的53.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后1d、術(shù)后7d，觀察組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為13.33%、3. 33%，低于對(duì)照組的30.00%、16.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：右美托咪定能有效預(yù)防全身麻醉老年患者術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)，減輕麻醉對(duì)患者認(rèn)知功能的影響。

右美托咪定； 術(shù)后認(rèn)知功能障礙； 蘇醒期躁動(dòng)； 全身麻醉

1 資料與方法

1.1 病例選擇：入組標(biāo)準(zhǔn)：①擬行全身麻醉下?lián)衿谑中g(shù)的患者；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)病情分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；③術(shù)前簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分正常；④無神經(jīng)系統(tǒng)或精神病史；⑤年齡60～80歲，性別不限；⑥能積極配合調(diào)查；不存在溝通障礙；⑦所有患者簽訂知情同意書，同意進(jìn)入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有重要器官功能障礙(包括嚴(yán)重心肺肝腎疾病等)；②嚴(yán)重高血壓或心律失常；③合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等；④長(zhǎng)期酗酒或藥物濫用史；⑤不愿進(jìn)入本研究者。

1.2 一般資料：經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，2015 年1月至2016年1月收集了60例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的老年患者，采用拋硬幣的方法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組患者均為30例。觀察組：男17例、女13例，年齡60～78歲，平均(68.72±9.57)歲；體重48～80kg，平均(65.19±7.36)kg；手術(shù)類型：膽囊切除術(shù)10例、胃癌根治術(shù)7例、直腸癌根治術(shù)6例、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)4例、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)3例。對(duì)照組：男16例、女14例，年齡60 ～79歲，平均(68.95±9.62)歲；體重50～79kg，平均(65.24±7.31)kg；手術(shù)類型：膽囊切除術(shù)9例、胃癌根治術(shù)8例、直腸癌根治術(shù)7例、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)4例、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)2例。兩組患者一般資料相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)(P＞0.05)。

1.3 麻醉方法：患者進(jìn)入手術(shù)室后接上多功能監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率及血氧飽和度等，采用氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉。兩組患者在麻醉誘導(dǎo)前均不給予鎮(zhèn)靜藥物等，均應(yīng)用咪達(dá)唑侖0.04mg/kg、舒芬太尼0.4ug/kg、依托咪酯 0.2mg/kg、順式阿曲庫銨 0. 2mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，觀察到睫毛反射消失、全身松弛后進(jìn)行氣管插管，連接呼吸機(jī)。持續(xù)泵入丙泊酚2mg·kg-1·h-1、舒芬太尼0.2μg·kg-1·h-1，間斷追加羅庫溴銨0.3mg/kg行麻醉維持；術(shù)中追加丙泊酚，維持腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)40～55；術(shù)中可用麻黃堿、阿托品維持心率、血壓平穩(wěn)。手術(shù)結(jié)束前10min停止輸注丙泊酚，縫皮結(jié)束后停止輸注舒芬太尼。術(shù)畢，患者BIS≥80送麻醉復(fù)蘇室。觀察組：麻醉誘導(dǎo)前給予右美托咪定0.5μg/kg負(fù)荷劑量，靜脈泵入，給藥時(shí)間≥10min；然后按照0.4μg·kg-1·h-1持續(xù)泵入，手術(shù)結(jié)束前10min停止給藥。對(duì)照組：給予等體積的0.9%氯化鈉注射液，給藥方法同觀察組。

1.4 躁動(dòng)評(píng)價(jià)：患者麻醉蘇醒期躁動(dòng)分為5級(jí)，即睡眠為1級(jí)；清醒、安靜為2級(jí)；激惹、哭鬧為3級(jí)；無法安慰為4級(jí)；嚴(yán)重躁動(dòng)為5級(jí)；3級(jí)及以上為有蘇醒期躁動(dòng)[3]。

1.5 認(rèn)知功能評(píng)價(jià)：采用MMSE進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括定向力(10分)、即刻記憶力(3分)、注意力和計(jì)算力(5分)、延遲回憶力(3分)、語言能力(8分)、視覺空間能力(1分)，滿分30分；認(rèn)知功能障礙劃分標(biāo)準(zhǔn)：文盲＜17分，小學(xué)程度＜20分，中學(xué)文化程度(包括中專)≤22分，大學(xué)文化程度(包括大專)≤23，如果術(shù)后重復(fù)評(píng)分低于術(shù)前測(cè)定值2分，即可認(rèn)定患者有認(rèn)知功能下降[4]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：收集的所有數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS16.5統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)麻醉及蘇醒相關(guān)指標(biāo)比較：兩組患者的手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及自主呼吸恢復(fù)時(shí)間等數(shù)據(jù)相比較，數(shù)值相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但是二者蘇醒時(shí)間比較，觀察組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)麻醉及蘇醒相關(guān)指標(biāo)比較(min)

2.2 兩組患者蘇醒期躁動(dòng)程度比較：對(duì)照組患者的蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生為53.33%，觀察組患者蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率16.67%，兩組相比較，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者麻醉蘇醒期躁動(dòng)評(píng)級(jí)比較(n)

2.3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后認(rèn)知功能比較：術(shù)前1d，兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0. 05)，術(shù)后1d、術(shù)后7d兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分較本組術(shù)前1d評(píng)分均下降，但是對(duì)照組下降幅度較觀察組更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；在術(shù)后1d、術(shù)后7d，對(duì)照組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率均高于觀察組，兩組相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后認(rèn)知功能比較

3 討 論

全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)一直是困擾麻醉醫(yī)生的難題，不僅增加醫(yī)生及護(hù)士的工作量，而且易引發(fā)患者血流動(dòng)力學(xué)改變，甚至有拔引流管等暴力傾向，嚴(yán)重者影響手術(shù)效果。蘇醒期躁動(dòng)一種意識(shí)障礙的表現(xiàn)，精神恍惚、思維混亂，可有不自主動(dòng)作，甚至狂躁不已等精神興奮癥狀。引起全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)的原因很多，如術(shù)前用藥、麻醉用藥以及各種不良刺激等，其中疼痛是主要原因。以往，臨床常應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥來減少蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，但易抑制呼吸，并且因耐受性、依賴性和成癮性等因素，臨床應(yīng)用受到了限制。右美托咪定是鎮(zhèn)靜劑，研究發(fā)現(xiàn)其能有效控制全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，半衰期短，比較容易被喚醒。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及自主呼吸恢復(fù)時(shí)間相似，但是觀察組(應(yīng)用右美托咪定)蘇醒時(shí)間明顯縮短，對(duì)照組的蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率明顯高于觀察組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)右美托咪定能降低全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率。右美托咪定是α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有更好的選擇性，與脊髓內(nèi)的α2受體結(jié)合，起到鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)興奮、緩解譫妄及焦慮狀態(tài)，并且對(duì)呼吸抑制作用較弱。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是術(shù)后常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，老年患者更易發(fā)生，主要表現(xiàn)為人格、社交能力和認(rèn)知能力的改變，持續(xù)數(shù)天至數(shù)年不等，不僅延長(zhǎng)患者的康復(fù)時(shí)間，而且降低患者的生活質(zhì)量。術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，一般認(rèn)為由多種因素共同作用引起的中樞神經(jīng)遞質(zhì)穩(wěn)態(tài)失調(diào)和神經(jīng)元可塑性受抑制，最終導(dǎo)致神經(jīng)元的損害。研究表明，高齡、手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體干擾、麻醉藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用、麻醉深度等因素，與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生關(guān)系密切，其中高齡是公認(rèn)的高危因素。因此，應(yīng)積極防治術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，對(duì)全身麻醉患者具有重要的意義。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1d、術(shù)后7d兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分較本組術(shù)前1d評(píng)分均下降，但是觀察組下降幅度較對(duì)照組更??；術(shù)后1d、術(shù)后7d，觀察組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為13.33%、3.33%，低于對(duì)照組的30.00%、16. 67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。右美托咪定具有中樞性抗交感作用，是高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)具有一定的鎮(zhèn)痛、利尿和抗焦慮作用，對(duì)呼吸無抑制，并且不與r-氨基丁酸(GABA)作用，是減少術(shù)后認(rèn)知功能改變的原因所在。系統(tǒng)炎癥反應(yīng)激活產(chǎn)生的細(xì)胞因子可增加細(xì)胞膜的通透性，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙，而右美托咪定具有免疫抑制和抗炎作用，抑制手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的促炎性細(xì)胞因子過度表達(dá)，發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。

[1] Zhang B，Tian M，Zhen Y，et al.The effects of isoflurane and desflurane on cognitive function in humans[J].Anesth Analg，2012，114(2)：410～415.

[2] 孫明哲.右美托咪定對(duì)老年全麻術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J].河北醫(yī)學(xué)，2015，21(8)：1476～1479.

[3] 李烜，王艷，張光明.右美托咪定持續(xù)靜脈注射對(duì)七氟醚全麻患者恢復(fù)的分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2011，18(2)：246～248.

[4] 李敏.右美托咪定預(yù)防婦科腹腔鏡全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)及對(duì)認(rèn)知功能的影響[J].醫(yī)學(xué)綜述，2016，22(5)：977～979.

Influences of Dexmedetomidine on the Early Cognitive Function and Postoperative Agitation in the Stage of Analepsia in Elderly Patients with General Anesthesia

LIAO Ying， et al

(The Xiqu Hospital of Chengdu，Sichuan Chengdu610036，China)

Objective：To investigate the effects of dexmedetomidine on the early cognitive function and postoperative agitation in the stage of analepsia in old patients with general anesthesia.Methods：A total of 60 eligible patients were collected and randomly divided into observation group and control group，with 30 pa-tients in each group.All the patients were given the same anesthesia，and the observation group used dexmedetomidine additionally，while the control group used the same volume of 0.9%sodium chloride injection.The postoperative cognitive function and agitation in the stage of analepsia after anesthesia were observed.Results：The two groups had insignificantly different operative times，anesthesia times，and times to recovery of spontaneous breathing(P＞0.05)；but the observation group had significantly shorter analepsia time than those in control group(P＜0.05).The incidence of agitation in the stage of analepsia of the observation group was 16. 67%，and was significantly lower than that of the control group(53.33%)(P＜0.05).On 1d and 7d after the surgeries，the incidences of postoperative cognitive dysfunction of the observation group were 13.33%and 3. 33%，respectively，and were significantly lower than those of the control group(30.00%and 16.67%，respectively)(P＜0.05).Conclusion：Dexmedetomidine can effectively prevent from postoperative agitation in the stage of analepsia and lighten the effects of the anesthesia on the cognitive function in old patients with general anesthesia.

Dexmedetomidine； Postoperative cognitive dysfunction； Agitation in the stage of analepsia； General anesthesia部分全身麻醉的患者，在麻醉蘇醒期可出現(xiàn)顯著的躁動(dòng)反應(yīng)及認(rèn)知功能障礙。蘇醒期躁動(dòng)雖然持續(xù)時(shí)間短暫，但可導(dǎo)致手術(shù)切口裂開、腦血管破裂及各種引流管脫落等，給患者帶來意外傷害。術(shù)后認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)為記憶力下降、精神錯(cuò)亂、焦慮、人格改變、社交能力變化等[1]，不同的麻醉方式及麻醉藥物對(duì)老年術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙有不同的影響，嚴(yán)重者延長(zhǎng)住院時(shí)間、影響疾病恢復(fù)等[2]。如何增強(qiáng)麻醉安全性，降低麻醉并發(fā)癥已成為臨床麻醉關(guān)注熱點(diǎn)。本研究采用右美托咪定作用于全身麻醉老年患者，目的在于探討右美托咪定對(duì)老年患者蘇醒期躁動(dòng)及術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道分析如下。

A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.01.007

1006-6233(2017)01-0019-04

四川省成都市科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目，(編號(hào)：C20150016)