FES輔助踏車(chē)與MOTOmed智能訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)早期腦卒中患者下肢功能的對(duì)比研究

徐勝，李向哲，莊任，姜文，季盼盼，陳寒雨，王盛，郭川，王彤

腦卒中是世界上導(dǎo)致人類(lèi)致死致殘率最高的疾病之一[1]，在中國(guó)每年大約有250余萬(wàn)新發(fā)腦卒中的患者，并且發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上漲趨勢(shì)[2-3]。下肢功能障礙是腦卒中后常見(jiàn)的功能障礙之一。在腦卒中后3個(gè)月內(nèi)，約1/3～1/2的患者無(wú)法恢復(fù)獨(dú)立步行能力[4]，所以?xún)?yōu)化腦卒中后下肢功能恢復(fù)的治療方案，對(duì)臨床及患者均有非常重要的意義。有臨床研究表明，多通道功能性電刺激(Functional Electrical Stimulation，F(xiàn)ES)有助于改善患者下肢功能，促進(jìn)早期腦卒中患者的下肢功能恢復(fù)，改善患者的平衡功能，加速腦功能重建[4-5]。此外，在近些年頻繁運(yùn)用于臨床治療的MOTOmed智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)也被證實(shí)有助于提高腦卒中后患者的下肢耐力及平衡功能，提高患者的日常生活活動(dòng)能力(Activities of Daily Living，ADL)以及改善下肢肌張力異常[6-7]。在國(guó)外，多通道FES結(jié)合踏車(chē)的訓(xùn)練形式已廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐。有研究表明[8]，F(xiàn)ES輔助踏車(chē)系統(tǒng)對(duì)腦卒中后的功能恢復(fù)有顯著療效。目前國(guó)內(nèi)對(duì)FES輔助踏車(chē)的研究相對(duì)較少。本研究旨在觀察FES輔助踏車(chē)系統(tǒng)與單純MOTOmed智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)于腦卒中患者下肢功能恢復(fù)以及ADL的影響，為臨床實(shí)踐提供一種更優(yōu)化的下肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)治療手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月～2017年2月在常州市德安醫(yī)院康復(fù)科住院的40例腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議通過(guò)的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，并且經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)的；首次發(fā)病，病情穩(wěn)定，病程1個(gè)月內(nèi)，年齡≥18周歲；功能性步行功能分類(lèi)(Functional Ambulation Category Scale，F(xiàn)AC)≤2級(jí)；股四頭肌肌力≤3級(jí)；查體合作，能聽(tīng)懂簡(jiǎn)單指令；能獨(dú)立完成20min踏車(chē)，之前沒(méi)有進(jìn)行過(guò)類(lèi)似訓(xùn)練；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心臟起搏器，嚴(yán)重心肺肝腎功能不全；嚴(yán)重認(rèn)知障礙，精神類(lèi)疾病患者；骨質(zhì)疏松；在電刺激部位有金屬內(nèi)固定患者；嚴(yán)重的下肢痙攣；對(duì)電刺激無(wú)感覺(jué)。將40例患者隨機(jī)分為2組各20例，①觀察組：男女各10例；平均年齡(66.50±8.83)歲；平均病程(17.50±5.03)d；左側(cè)偏癱6例，右側(cè)14例；缺血性腦卒中4例，出血性16例。②對(duì)照組：男9例，女11例；平均年齡(61.80±11.65)歲；平均病程(17.20±4.79)d；左側(cè)偏癱8例，右側(cè)12例；缺血性腦卒中6例，出血性14例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 對(duì)照組進(jìn)行普通MOTOmed智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)(viva2，RECK-Technik GmbH&Co.KG)訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練如下：①良肢位擺放；②床上翻身，臥坐，床椅以及坐站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；③平衡功能訓(xùn)練；④神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)；⑤步態(tài)訓(xùn)練。以上常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練每周5d，每天1次，每次40min。在此基礎(chǔ)上每天進(jìn)行20min被動(dòng)的 MOTOmed智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)的訓(xùn)練。觀察組和對(duì)照組一樣進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，在此基礎(chǔ)上每天進(jìn)行20min FES踏車(chē)(SYC01-D08上下肢，常州思雅醫(yī)療器械有限公司)訓(xùn)練，刺激肌肉為偏癱側(cè)的股四頭肌、腘繩肌、脛前肌和腓腸肌，根據(jù)患者的耐受閾選擇刺激強(qiáng)度。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療前和治療6周后評(píng)定以下內(nèi)容。①FAC量表評(píng)分，共分為6級(jí)，最低為0級(jí)，最高為5級(jí)，等級(jí)越高，功能越好；②采用Tinetti(Tinetti Balance and Gait Analysis)量表評(píng)估步態(tài)：Tinetti量表包括平衡和步態(tài)2個(gè)部分，滿(mǎn)分為28分。其中平衡9個(gè)項(xiàng)目，滿(mǎn)分16分，步態(tài)8個(gè)項(xiàng)目，滿(mǎn)分12分，得分越低，摔倒風(fēng)險(xiǎn)越大。③采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)評(píng)估平衡能力，Berg平衡量表(Modified Berg Balance Scale，BBS)分為14項(xiàng)，每項(xiàng)分5級(jí)，得分由低到高0、1、2、3、4分，滿(mǎn)分56分，分?jǐn)?shù)越高，平衡功能越好。④下肢運(yùn)動(dòng)功能運(yùn)用Fugl-Meyer評(píng)分法(Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA)中的下肢部分，總分34分，分值越低功能越差。⑤ADL評(píng)定，采用改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI)進(jìn)行評(píng)定，0～20分完全依賴(lài)，21～60分嚴(yán)重依賴(lài)，61～90分中度依賴(lài)，91～99分輕度依賴(lài)，100分自理[10]。

2 結(jié)果

治療6周后，2組FAC等級(jí)較治療前均有顯著提高(均P<0.01)，2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

治療6周后，2組Tinetti量表、FMA下肢評(píng)分、MBI及BBS評(píng)分均較治療前明顯提高(均P<0.01)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05，0.01)。見(jiàn)表2。

表1 2組治療前后FAC等級(jí)比較 級(jí)，例

與治療前比較，aP<0.01；與對(duì)照組比較，bP<0.05，cP<0.01

3 討論

腦卒中后下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙是影響患者生活質(zhì)量與功能恢復(fù)最主要因素之一[11]，這些患者往往伴隨著肌張力異常，感覺(jué)異常，主動(dòng)控制能力差，平衡功能差以及運(yùn)動(dòng)模式異常等問(wèn)題，從而導(dǎo)致患者無(wú)法步行或者步態(tài)異常[4, 12]?；紓?cè)負(fù)重、邁步以及平衡能力是腦卒中患者恢復(fù)步行能力的三要素[13]，腦卒中的早期康復(fù)訓(xùn)練能有效促進(jìn)患者的整體功能恢復(fù)[14-15]，改善患者下肢功能是卒中康復(fù)最主要的目標(biāo)之一。

現(xiàn)階段針對(duì)腦卒中后導(dǎo)致下肢功能障礙早期的訓(xùn)練方法有下肢被動(dòng)活動(dòng)、床上良肢位的擺放、下肢力量訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)、平衡功能訓(xùn)練、翻身轉(zhuǎn)移訓(xùn)練以及MOTOmed下肢踏車(chē)等，這些治療手段被證明有一定的療效[14, 16]。其中MOTOmed智能訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)于卒中患者下肢肌張力增高，廢用性肌萎縮，循環(huán)功能差以及關(guān)節(jié)攣縮僵硬有一定的預(yù)防作用[17]，根據(jù)運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)理論，MOTOmed下肢的踏車(chē)運(yùn)動(dòng)反復(fù)強(qiáng)化輸入正確的運(yùn)動(dòng)模式，有助于大腦功能重建[18]。盡管常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練配合MOTOmed智能訓(xùn)練系統(tǒng)針對(duì)腦卒中后的康復(fù)治療提供了很好的幫助，但是卒中早期患者往往沒(méi)有足夠的耐力和肌力去完成主動(dòng)抗阻的踏車(chē)訓(xùn)練，也就意味著無(wú)法維持和提高患者心肺功能。

FES輔助踏車(chē)系統(tǒng)是近些年來(lái)在臨床推廣的一項(xiàng)新技術(shù)。FES屬于低頻神經(jīng)肌肉電刺激的范疇，可模擬神經(jīng)肌肉支配活動(dòng)，傳統(tǒng)單通道或雙通道FES在臨床已廣泛應(yīng)用，通過(guò)刺激單組或兩組肌群形成較單一序列的運(yùn)動(dòng)形式，難以實(shí)現(xiàn)多關(guān)節(jié)和多肌群正常運(yùn)動(dòng)形式的模擬[8]。而多通道FES可通過(guò)預(yù)定程序刺激多組肌群，實(shí)現(xiàn)多關(guān)節(jié)、多肌群協(xié)調(diào)性收縮，模擬正常運(yùn)動(dòng)模式下神經(jīng)肌肉支配及時(shí)序收縮，從而實(shí)現(xiàn)電刺激下的功能性活動(dòng)訓(xùn)練[19-20]。而FES踏車(chē)系統(tǒng)結(jié)合了FES及踏車(chē)系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)，添加了情景模擬訓(xùn)練系統(tǒng)，可以在腦卒中早期進(jìn)行正常運(yùn)動(dòng)模式的輸入，增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，彌補(bǔ)了腦卒中早期患者肌力和耐力差，不能有效完成單純踏車(chē)主動(dòng)抗阻訓(xùn)練的不足，可以更大程度地改善患者的異常運(yùn)動(dòng)模式、心肺耐力、肌力和肌張力，從而更大程度地提高患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能[8]。此外，F(xiàn)ES功能性踏車(chē)還可以明顯提高腦卒中慢性期患者下肢肌肉的活性，改善患者的協(xié)調(diào)性、運(yùn)動(dòng)控制及步行能力[21-22]。

近幾年FES輔助踏車(chē)在國(guó)內(nèi)應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但對(duì)其效果的研究卻寥寥無(wú)幾，本研究在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，觀察組增加FES輔助踏車(chē)系統(tǒng)，對(duì)照組采用MOTOmed智能訓(xùn)練系統(tǒng)，進(jìn)行為期6周的康復(fù)治療。結(jié)果顯示2組FAC、Tinetti、berg、FMA、MBI較入院均有改善，其中Tinetti、berg、FMA、MBI的結(jié)果觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)AC雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組也呈現(xiàn)明顯優(yōu)于對(duì)照組的趨勢(shì)，其可能原因是本研究樣本數(shù)量偏少，缺乏對(duì)于患者長(zhǎng)期療效的檢測(cè)以及治療周期偏短。所以需要進(jìn)一步實(shí)行大樣本長(zhǎng)時(shí)間隨機(jī)對(duì)照雙盲研究試驗(yàn)證實(shí)。

綜上所述，MOTOmed智能訓(xùn)練系統(tǒng)和FES輔助踏車(chē)系統(tǒng)均有助于腦卒中早期下肢功能恢復(fù)，主要表現(xiàn)為步態(tài)及平衡能力的提升，且有助于ADL的提高。此外，F(xiàn)ES輔助踏車(chē)系統(tǒng)在改善患者下肢功能及ADL方面可能優(yōu)于MOTOmed智能訓(xùn)練系統(tǒng)。本研究驗(yàn)證了一種更為有效的下肢訓(xùn)練措施。后續(xù)研究應(yīng)進(jìn)一步探索其他有效的康復(fù)治療手段，以更好地提升患者的康復(fù)療效。

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