間歇經(jīng)口管飼對(duì)腦卒中所致吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)狀況及吞咽功能的影響

張艷麗，崔穎

腦卒中是一種起病急驟的腦血管疾病，患者致殘和致死率較高，吞咽功能障礙是腦卒中后臨床常見的一種并發(fā)癥。研究顯示，約13%～94%腦卒中患者常伴有不同程度的吞咽功能障礙，患者吞咽障礙可引起營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎及窒息等[1]，對(duì)其生活質(zhì)量和健康安全造成很大影響。持續(xù)經(jīng)鼻至胃管飼是目前臨床常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療手段，受傳統(tǒng)方法的影響，患者家屬及部分醫(yī)護(hù)人員尚未認(rèn)識(shí)到間歇經(jīng)口管飼的益處和優(yōu)點(diǎn)，使得間歇經(jīng)口管飼的臨床應(yīng)用受到一定限制。以往一些研究多從IOE、IOG與持續(xù)經(jīng)鼻至胃管飼的治療效果進(jìn)行對(duì)比分析[2-3]，而IOE 和IOG對(duì)腦卒中并吞咽障礙患者療效的分析對(duì)比研究國(guó)內(nèi)尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。本研究采用持續(xù)經(jīng)鼻至胃、IOE及IOG三種管飼法治療腦卒中吞咽困難患者，并對(duì)不同營(yíng)養(yǎng)方式進(jìn)行對(duì)比觀察、分析，為尋找一種更加科學(xué)的腦卒中并吞咽困難患者支持治療手段提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

表1 3組患者治療前后吞咽功能分級(jí)比較 例(%)

3組治療后與治療前組內(nèi)比較，均P<0.05；治療后IOE組、IOG組分別與對(duì)照組比較，均P<0.05

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月～2017年3月我科收治的腦卒中吞咽障礙患者180例，均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且均經(jīng)過MRI或CT等影像學(xué)檢查確診?；颊呋蚣覍倬橥猓医?jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除非腦卒中病因所致吞咽功能障礙患者、有精神疾病、認(rèn)知或者意識(shí)障礙患者?；颊唠S機(jī)分為間歇經(jīng)口至食管管飼(Intermittent Oro-Esophageal Tube Feeding, IOE)組、間歇經(jīng)口至胃管飼(Intermittent Oro-Gaster Tube Feeding, IOG)組和對(duì)照組，每組各60例，①IOE組：男29例，女31例；平均年齡(57.64±3.05)歲；平均病程(41.92±2.83)d。②IOG組：男32例，女28例；平均年齡(58.02±4.13)歲；平均病程(42.55±3.26)d。③對(duì)照組：男33例，女27例；平均年齡(58.71±2.94)歲；平均病程(42.88±3.19)d。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 3組均給予PHYSIOMED vocaSTIM-Master吞咽言語治療儀康復(fù)訓(xùn)練治療，將負(fù)極置于經(jīng)前喉結(jié)部，正極置于頸后第7頸椎處，開通電源，IG波形預(yù)熱，電流5mA，預(yù)熱7min，T/R波形治療，電流3～6mA，30min/次，1次/d，15d/療程，共2個(gè)療程。IOE組給予經(jīng)口至食管管飼法營(yíng)養(yǎng)支持，患者取坐位或者半臥位，沿咽后壁插入濕潤(rùn)后的胃管，至咽喉部時(shí)患者低頭并行吞咽動(dòng)作，繼續(xù)插入胃管約25～30cm，確定胃管至食管上段，緩慢注入溫度適中流食200～300ml，于呼氣末將胃管拔出，灌食結(jié)束后患者保持進(jìn)食時(shí)姿勢(shì)≥30min，6次/d；IOG組給予間歇經(jīng)口至胃管飼法營(yíng)養(yǎng)支持，患者取坐位或者半臥位，下頜稍微抬高，沿咽后壁插入濕潤(rùn)后的胃管，至咽喉部時(shí)患者低頭并行吞咽動(dòng)作，繼續(xù)插入胃管約45cm，確定胃管至胃內(nèi)，緩慢注入溫度適中流食200～300ml，于呼氣末將胃管拔出，6次/d；對(duì)照組患者常規(guī)給予持續(xù)性經(jīng)鼻至胃管飼治療。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①治療前及治療14d采用洼田飲水試驗(yàn)對(duì)患者吞咽功能進(jìn)行分級(jí)及療效評(píng)定[2-3]：患者取坐位，準(zhǔn)備溫開水30mL，1級(jí)：可順利一次將水咽下，時(shí)間≤5s，未發(fā)生嗆咳；2級(jí)：2次或2次以上將水咽下，未發(fā)生嗆咳；3級(jí)：能1次咽下，但是有嗆咳；4級(jí)：2次以上咽下，發(fā)生嗆咳；5級(jí)：不能全部咽下且有嗆咳。②臨床療效[2]：痊愈，飲水試驗(yàn)為1級(jí)，吞咽功能障礙消失；有效，飲水試驗(yàn)2級(jí)，吞咽功能有明顯改善；無效，飲水試驗(yàn)3級(jí)以上，吞咽功能無明顯改善?？傆行?痊愈+有效。③檢測(cè)血紅蛋白(Hemoglobin, Hb)、血清總蛋白(Total Protein, TP)和白蛋白(Albumin, ALB)含量。④采用簡(jiǎn)明健康調(diào)查表(Short Form 36 Health Survey Questionnaire,SF-36)從軀體疼痛、社會(huì)功能、生理功能、精神健康、生理職能、情感職能、總體健康及活力8個(gè)方面對(duì)患者治療后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分[3]，評(píng)分越高則表示患者的生活質(zhì)量越高。⑤統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

治療14d后，3組吞咽功能均明顯優(yōu)于治療前(均P<0.05)，且IOE組、IOG組顯著優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，而治療后IOE組和IOG 組吞咽功能分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

經(jīng)過14d治療后，3組臨床療效比較，IOE組痊愈24例，有效27例，無效9例，總有效51例(85.00%)；IOG組痊愈22例，有效26例，無效12例，總有效48例(80.00%)；對(duì)照組痊愈14例，有效21例，無效25例，總有效35例(58.33%)。IOE組、IOG組總有效率均高于對(duì)照組(均P<0.05)，而IOE組和IOG組療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療14d后，3組BMI、ALB、HB及TP值均較治療前明顯升高(均P<0.05)，且IOE組、IOG組BMI、ALB、HB及TP均高于對(duì)照組(均P<0.05)；而IOE組和IOG組間各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

治療14d后，3組生活質(zhì)量各維度評(píng)分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且IOE組、IOG組生活質(zhì)量各維度評(píng)分均高于對(duì)照組(均P<0.05)；而IOE組和IOG組間生活質(zhì)量各維度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

組別n時(shí)間BMI(kg/m2)ALB(g/L)HB(g/L)TP(g/L)IOE組60治療前18．17±2．5435．19±2．05134．72±4．2858．62±3．14治療后22．83±3．16ab40．33±3．14ab146．25±5．16ab67．31±4．27abIOG組60治療前18．06±2．2435．61±2．27133．72±4．3658．14±3．32治療后22．36±2．95ab40．65±3．04ab145．81±5．23ab66．45±4．49ab對(duì)照組60治療前17．95±2．1335．81±2．62133．95±4．0357．91±3．36治療后19．34±2．84a38．29±2．86a139．67±4．83a63．35±4．12a

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

表3 3組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

治療過程中后，IOE組和IOG組并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)；IOE組并發(fā)癥發(fā)生率低于IOG組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 3組患者治療過程中并發(fā)癥比較 例,%

與對(duì)照組比較，aP<0.05

3 討論

腦卒中是一種臨床常見的腦血管循環(huán)障礙性疾病，近年來，隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程不斷加快、人們生活水平的提高和生活方式的改變，腦卒中的發(fā)病率逐年上升并呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)[4]。腦卒中患者發(fā)病后常合并不同程度的吞咽功能障礙，研究顯示，腦卒中的發(fā)生與吞咽功能相關(guān)的中樞神經(jīng)功能受損密切相關(guān)，致使液體或食物不能順利進(jìn)入消化道，易引起誤吸、吸入性肺炎、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良及體重下降等并發(fā)癥，而這些并發(fā)癥的存在往往又可進(jìn)一步加重患者吞咽功能障礙的程度，進(jìn)而形成惡性循環(huán)并使患者不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[5]。蔣芙蓉等[6]研究顯示，腦卒中吞咽障礙患者發(fā)生誤吸、吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水等并發(fā)癥的幾率約為腦卒中后未出現(xiàn)吞咽障礙患者的3倍。因而，對(duì)于腦卒中伴吞咽功能障礙患者給予積極的康復(fù)訓(xùn)練和營(yíng)養(yǎng)輔助治療顯得尤為重要。

目前，臨床常用持續(xù)經(jīng)鼻至胃管飼以保證腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)攝入，其雖然可解決患者的飲食問題，但是對(duì)患者自主吞咽功能的恢復(fù)造成很大影響，且較長(zhǎng)時(shí)間留置胃管改變了消化道原有的生理環(huán)境，一方面消化道留置胃管異物刺激可使呼吸道的分泌物增多；另一方面留置胃管可使賁門平滑肌松弛，且長(zhǎng)期留置胃管可進(jìn)一步減弱患者的吞咽反射，進(jìn)而引起患者胃蠕動(dòng)減慢、反流性食管炎，以及鼻腔、咽部黏膜損傷和食管、胃黏膜糜爛、出血等[7]，同時(shí)也增加了胃腸道感染、誤吸及吸入性肺炎的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；此外，持續(xù)經(jīng)鼻至胃管飼患者需24h帶營(yíng)養(yǎng)管及每天需多次進(jìn)食，與人體的生理節(jié)律不相符，使患者對(duì)治療的依從性較差。李國(guó)平等[8]研究顯示，持續(xù)經(jīng)鼻至胃管飼相關(guān)性肺部感染的發(fā)生率可高達(dá)35%。

基于以上持續(xù)經(jīng)鼻至胃管飼營(yíng)養(yǎng)支持治療的不足，近年來本院嘗試采用IOE和IOG治療腦卒中伴吞咽功能障礙患者，研究結(jié)果顯示，IOE組和IOG組臨床治療效果優(yōu)于對(duì)照組，2組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、生活質(zhì)量各維度評(píng)分、吞咽功能改善均顯著優(yōu)于對(duì)照組，并且2組并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組。研究顯示，兩種營(yíng)養(yǎng)方式的治療腦卒中后吞咽功能障礙的相關(guān)機(jī)制為：①IOE和IOG在進(jìn)食完畢后拔除胃管，利于患者進(jìn)行其他吞咽康復(fù)治療；②患者間歇進(jìn)食更加符合其生理節(jié)律，對(duì)其康復(fù)訓(xùn)練和日常生活影響較小；③每次置管不需經(jīng)狹窄鼻前庭，減少了對(duì)鼻腔粘膜造成的持續(xù)壓迫，且置管路徑較短，患者痛苦小，最大限度地保留了患者的自尊，治療的依從性較好[9]。腦卒中后吞咽功能障礙患者因吞咽肌群麻痹或癱瘓，使咽反射減退或消失，喉上抬無力，檸檬冰刺激法是日常吞咽康復(fù)治療和訓(xùn)練措施中促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)的重要手段，間歇經(jīng)口管飼經(jīng)口腔插管與檸檬冰刺激法具有相似的原理，可通過反復(fù)插管刺激口腔及咽部吞咽相關(guān)肌群，進(jìn)而促進(jìn)吞咽肌群的收縮和胃管向口腔后部移動(dòng)，致患者嘗試使喉頭上舉，因而通過間歇插拔胃管進(jìn)行間斷注食也是一種促進(jìn)吞咽相關(guān)肌群進(jìn)行訓(xùn)練方法。Kim等[10]的研究也支持經(jīng)口管飼不僅可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，且可改善患者的吞咽功能。

本研究顯示，IOE組和IOG組兩種營(yíng)養(yǎng)支持方法治療腦卒中吞咽功能困難患者的療效無顯著差異，但I(xiàn)OE組患者消化道出血、誤吸及吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率低于IOG組。分析其原因，可能為腦卒中患者發(fā)生吞咽功能障礙的主要部位是口腔、咽部以及食管的上段，未影響其食管下段和胃的功能，IOE將營(yíng)養(yǎng)管插至食管的上端，可減少營(yíng)養(yǎng)管對(duì)胃黏膜的刺激而引起的食物反流，患者誤吸及吸入性肺炎發(fā)生率低，并且也可減少因插管所致患者消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。

綜上所述，IOE可有效提高腦卒中患者的療效，改善其吞咽功能、生活質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)狀況，并且治療過程中誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

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