游戲療法對老年腦卒中認(rèn)知功能及情緒障礙的影響

陳梅，付叢會，崔燕萍，蘇巍，陳軍妹，王曉平，李小通，吳小妹，徐英，賈杰，吳毅

腦卒中后肢體功能障礙的康復(fù)越來越多地被患者、家屬及治療師重視，但認(rèn)知功能障礙、情緒障礙卻往往被忽視，這兩種障礙一般都靠臨床藥物治療，但療效有限甚至帶來不少不良反應(yīng)。臨床研究證實(shí)，游戲療法對情緒障礙、行為問題(和)或主要誘因的心理精神性疾病是一種有效的康復(fù)手段，無不良反應(yīng)[1]。且其不僅適用兒童及青少年，也適用于成年人甚至是老年人，但國內(nèi)一般用于治療腦性癱瘓、精神發(fā)育遲緩、自閉癥等發(fā)育障礙的幼兒，用于干預(yù)老年認(rèn)知障礙和情緒障礙的康復(fù)鮮有報(bào)道[2]。本文對游戲治療技術(shù)改善老年腦卒中認(rèn)知功能及情緒障礙的情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年10月～2015年10月入住我院的腦卒中患者85例，均符合抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。85例病人隨機(jī)分為2組，①研究組44例：男20例，女24例，年齡(79.29±8.74)歲，病程(15.52±4.04)個(gè)月，腦梗死29例，腦出血15例。②對照組41例：男21例，女20例，年齡(78.68±9.66)歲，病程(15.46±4.17)個(gè)月，腦梗死28例，腦出血13例。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組均接受常規(guī)訓(xùn)練，包括關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌力、肌張力訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練以及物理因子的治療。對照組在此基礎(chǔ)上加用常規(guī)作業(yè)治療，包括日常生活活動能力訓(xùn)練、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練(讀報(bào)、寫字、在黑白畫冊上填充顏色、找出圖片缺失部分等)、被動音樂訓(xùn)練(主要讓患者聽其感興趣的音樂，不會要求患者主動記歌詞或跟著節(jié)拍哼唱)。每周5d，每天1次，每次治療1h。研究組加用沙盤游戲、象征性游戲、互動性游戲等治療，這里不是將以上游戲均同時(shí)引入，主要強(qiáng)調(diào)的是研究組治療過程中因?yàn)橛胁煌螒虻慕槿胱屩委熥兊糜腥?患者在治療過程中變得更加主動。每周5d，每天1次，每次治療1h。①沙盤游戲：沙盤游戲是榮格分析心理學(xué)的一種應(yīng)用性發(fā)展，由瑞士榮格心理分析師Dora Kalff創(chuàng)立，運(yùn)用意象(積極想象)進(jìn)行治療的創(chuàng)造形式。其特點(diǎn)是在醫(yī)患關(guān)系和沙盤的“自由與保護(hù)的空間”中，把沙子、水和沙具運(yùn)用于意象的創(chuàng)建。沙盤中所表現(xiàn)的意象激發(fā)出治愈過程和人格發(fā)展[4]。沙盤游戲給患者提供了“自由與保護(hù)的空間”，使得患者在游戲中放松警惕，緩解情緒障礙、孤獨(dú)障礙及自我表達(dá)困難等。②象征性游戲：治療師首先根據(jù)患者肢體及認(rèn)知功能障礙水平，設(shè)計(jì)適當(dāng)難度的象征性游戲，接著用簡單易懂的語言向患者介紹游戲的內(nèi)容、玩法、規(guī)則及相互之間如何配合等。例如，治療室有10名患者且是坐在輪椅上的，治療師設(shè)計(jì)了一款命名為“奔騰的黃河”的游戲：首先10名患者面對面坐在輪椅上，治療師準(zhǔn)備了一塊長8m寬6m的黃色綢布，告訴患者們這象征著我們的母親河——黃河，讓每位患者雙手或單手拉著綢布的一角，將綢布完全展開，告訴患者們這象征著黃河“風(fēng)平浪靜”，接著讓患者的雙手或單手抖動手中的綢布，抖動幅度由小到大，告訴患者這象征著黃河的“波濤洶涌”，接著從最邊上依次開始讓1名患者(或在護(hù)工的幫助下)推動輪椅從高舉著抖動的綢布下通過，這象征著行駛在黃河上的小船。等患者都熟悉了游戲的組成部分，治療師可以讓患者跟著《黃河大合唱》的節(jié)奏完成以上游戲。另外治療師還可以分發(fā)每位患者若干彩色紙，告訴患者盡他們的能力撕得越碎越好，然后撒在平鋪的綢布上，跟著音樂的節(jié)奏抖動綢布，增加游戲的有趣性及視覺效果。③互動性游戲：強(qiáng)調(diào)在玩游戲的過程中患者與患者的互動、患者與治療師的互動、患者與護(hù)工甚至家屬的互動以及視頻游戲機(jī)給予患者的正反饋，目的讓患者能更長久地專注于玩游戲。例如：視頻游戲、歌曲接龍游戲、擊鼓傳球游戲，各種拼圖、搭積木等比賽。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 蒙特利爾認(rèn)知量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)[5]：量表設(shè)計(jì)者的英文原版應(yīng)用結(jié)果表明，如果受教育年限≤12年則加1分，最高分為30分，≥26分屬于正常；貝克抑郁量表(Beck Depression Inventory，BDI)[3]：0～13分為無抑郁，14～19分為輕度抑郁，20～28分為中度抑郁，29～63分為重度抑郁，總分范圍0～63分，分?jǐn)?shù)越高，抑郁程度越嚴(yán)重。并于開始治療前一周內(nèi)進(jìn)行初次評定，3個(gè)月療程結(jié)束后的一周內(nèi)進(jìn)行再次評定。

2 結(jié)果

治療3個(gè)月后，2組MoCA評分均較入組時(shí)明顯升高(均P<0.05)，且研究組高于對照組(P<0.05)；12個(gè)月后隨訪，研究組MoCA評分較治療3個(gè)月后顯著降低(P<0.05)，但與入組時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對照組MoCA評分12個(gè)月后隨訪時(shí)較治療3個(gè)月后及入組時(shí)顯著降低(均P<0.05)，研究組MoCA評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組MoCA評分治療前后各時(shí)間點(diǎn)比較 分，

與入組時(shí)比較，aP<0.05；與治療3個(gè)月后比較，bP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

治療3個(gè)月后，2組BDI評分均較入組時(shí)明顯降低(均P<0.05)，2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；12個(gè)月后隨訪，研究組BDI評分較治療3個(gè)月后明顯升高(P<0.05)，但仍顯著低于入組時(shí)(P<0.05)，對照組BDI評分較治療3個(gè)月后及入組時(shí)明顯升高(均P<0.05)，研究組BDI評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組BDI評分治療前后各時(shí)間點(diǎn)比較 分，

與入組時(shí)比較，aP<0.05；與治療3個(gè)月后比較，bP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

3 討論

游戲治療最早起源于1909年S.Freud的一例兒童心理分析方案，在近一個(gè)世紀(jì)的臨床發(fā)展中，游戲的治療功能已經(jīng)被實(shí)踐證明[1]。由于游戲治療的對象不斷專門化，特殊對象需要特殊治療，所以治療師在設(shè)計(jì)游戲時(shí)，不僅要熟悉老年患者的文化背景，還要與其家庭成員之間建立聯(lián)系形成家庭支持系統(tǒng)，同時(shí)針對老年患者的認(rèn)知障礙、情緒障礙等問題設(shè)計(jì)出適合的游戲。

腦卒中后認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)在執(zhí)行與注意功能的缺損[6]。有研究表明，廣泛的積極視頻游戲治療可以提高老年人的認(rèn)知功能尤其是在基礎(chǔ)視覺注意方面，包括改善空間及時(shí)間視覺注意、增加視覺注意能力等，因此，視頻游戲療法也被用于注意力缺陷障礙等疾病的治療康復(fù)[7]。而老年腦卒中后認(rèn)知功能障礙除了以上兩種缺損較明顯外，記憶功能的障礙也尤為突出，且如果沒有恰當(dāng)?shù)母深A(yù)訓(xùn)練，很容易轉(zhuǎn)化為血管性癡呆。MRI顯示認(rèn)知功能的障礙與額葉皮質(zhì)下的功能通路被破壞有關(guān)。歌唱能增強(qiáng)正常人額葉的血流來激活額葉功能，從而提高認(rèn)知功能[8-10]。本研究中，游戲治療改善老年腦卒中患者認(rèn)知功能的機(jī)制可能是與患者在玩歌曲接龍游戲、視頻游戲、有音樂配合的象征性游戲時(shí)額葉功能得以增強(qiáng)。此外，當(dāng)老年患者沉浸在互動式游戲中時(shí)，顯示出較強(qiáng)的自我意識，并能更直接地感受到游戲現(xiàn)場輕松、歡快的氛圍，也有助于額葉功能的激活[11-12]。本研究同時(shí)顯示，在12個(gè)月后的隨訪中研究組MoCA評分較治療3個(gè)月后顯著降低，但較入組時(shí)無顯著差異，對照組MoCA評分較治療3個(gè)月后顯著降低，并顯著低于入組時(shí)，研究組MoCA評分顯著高于對照組。提示游戲療法可能對老年腦卒中患者認(rèn)知功能改善的持久性起到積極的效果。

Doris[13-14]的研究證明，游戲治療被認(rèn)為不僅能幫助患者解決當(dāng)下的心理及社會問題，對慢性疾病的長期康復(fù)及后遺癥期的康復(fù)亦有持久作用;另一優(yōu)勢來自游戲治療本身的趣味性，增加了治療的吸引力，調(diào)動患者的主動性，接受度、依從性更好。所以本研究還初步探討了游戲療法對老年患者情緒障礙的治療效果，結(jié)果表明，兩組分別治療3個(gè)月后，貝克抑郁量表評分前后比較有均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在治療3個(gè)月后，研究組與對照組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示游戲療法對老年患者情緒障礙的改善是否優(yōu)于常規(guī)的作業(yè)療法還有待于進(jìn)一步論證。綜上所述，游戲療法對改善老年腦卒中患者的認(rèn)知功能有積極的效果。同時(shí)還提高了老年患者參與治療的主動性，值得在老年護(hù)理醫(yī)院、養(yǎng)老院推廣。但由于本次研究觀察的病例數(shù)較少，觀察時(shí)間較短，量表的評分還不夠細(xì)化、研究對象年齡偏大，不同地域等因素影響，本研究中對于游戲療法對改善情緒障礙是否優(yōu)于常規(guī)作業(yè)治療有待于進(jìn)一步的證明，故這方面的相關(guān)研究有待進(jìn)一步開展。

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