腦梗死恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑的實(shí)施和效果

張盤德，劉鑫鑫，周惠嫦，黃文清，劉震，張薇平

臨床路徑起源于20世紀(jì)80年代的美國(guó)，最初的目的是降低醫(yī)療成本，隨著其推廣運(yùn)用，最終還起到了規(guī)范醫(yī)療行為、提高治療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用合理化、提高患者滿意度等良好作用[1-2]。目前已被世界各國(guó)所接納并廣泛推行。我國(guó)對(duì)臨床路徑的研究和實(shí)施相對(duì)較晚，衛(wèi)生部于2009年印發(fā)了《關(guān)于開展臨床路徑管理試點(diǎn)工作的通知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕116號(hào))，同時(shí)下發(fā)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕99號(hào))[3]，對(duì)臨床路徑的組織管理、文本開發(fā)與制訂、實(shí)施過(guò)程、評(píng)價(jià)與改進(jìn)流程進(jìn)行了規(guī)范，確保臨床路徑管理工作取得實(shí)效。近年來(lái)我國(guó)開展臨床路徑的醫(yī)院數(shù)量不斷增加，臨床路徑保證了醫(yī)療質(zhì)量和安全，提高了醫(yī)療效率，規(guī)范了臨床用藥，控制了不合理醫(yī)療費(fèi)用[4]。

康復(fù)治療主要在疾病的穩(wěn)定期和恢復(fù)期實(shí)施，治療周期較長(zhǎng)，涉及多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域密切合作，因此國(guó)內(nèi)很少開展康復(fù)臨床路徑的研究。雖然國(guó)家衛(wèi)計(jì)委早在2012年就發(fā)布了神經(jīng)內(nèi)科腦梗死的臨床路徑，但直到2016年12月才發(fā)布腦梗死恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑[5]。我院于2014年開展了腦卒中恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑研究，本文回顧性分析我院腦梗死患者康復(fù)臨床路徑實(shí)施方案和效果，為進(jìn)一步完善臨床路徑管理的相關(guān)制度提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)照組為2013年3月～2014年10月期間(即實(shí)施康復(fù)臨床路徑之前)在我科住院接受治療的腦梗死恢復(fù)期患者，治療方案根據(jù)中國(guó)腦血管病防治指南、中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南并結(jié)合我院制定的診療規(guī)范進(jìn)行治療。臨床路徑組為2014年12月～2016年8月期間在我院康復(fù)科住院并入徑治療的腦梗死恢復(fù)期患者。排除其他科室轉(zhuǎn)入的病人。共有318例病人納入研究，其中路徑組176例：男105例(59.7%)，女71例(40.3%)；年齡37～96歲，平均(67.89±11.83)歲；病程(16.58±7.09)d。對(duì)照組142例：男84例(59.2%)，女58例(40.8%)；年齡40～95歲，平均(67.52±10.34)歲；病程(16.12±8.56)d。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 ①腦梗死恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑表制定：于2014年3月開始通過(guò)專題小組訪談法、Delphi專家咨詢法，根據(jù)我院的實(shí)際情況制訂腦梗死恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑草案，組織實(shí)施，修改方案，于2014年11月確定方案和路徑表單，確定臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)住院日為18～21d。表單制訂和實(shí)施流程圖見(jiàn)圖1。研究期間(2013年～2016年)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格如康復(fù)治療、檢查、檢驗(yàn)、護(hù)理、床位費(fèi)等沒(méi)有變化，沒(méi)有取消藥品和耗材加成，具有可比性。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①統(tǒng)計(jì)2組住院時(shí)間、住院費(fèi)用、康復(fù)功能評(píng)估及變異率情況。②治療前后評(píng)估項(xiàng)目包括：日常生活活動(dòng)能力評(píng)估采用Barthel指數(shù)評(píng)分；步行功能評(píng)估采用Holden步行功能量表，分為0～5級(jí)；手功能評(píng)估分為6個(gè)等級(jí)，分別為廢用手、輔助手C、輔助手B、輔助手A、實(shí)用手B、實(shí)用手A[6]。③按照住院時(shí)間計(jì)算變異率，住院時(shí)間>21d負(fù)變異。采用非同期隊(duì)列研究，通過(guò)廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)(2012版)、醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)采集對(duì)照組(非路徑組)及路徑組的數(shù)據(jù)資料，錄入數(shù)據(jù)歸集表，并進(jìn)行對(duì)照分析。

圖1 康復(fù)臨床路徑表單制訂和實(shí)施流程圖

2 結(jié)果

2.1 住院天數(shù)和住院費(fèi)用 康復(fù)臨床路徑組的平均住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)；路徑組平均住院費(fèi)用低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

組別n住院天數(shù)(d)住院總費(fèi)用(元)ADL治療前治療后路徑組17615．3±7．2b15078．5±6893．7b53．4±26．575．0±27．1a對(duì)照組14217．2±9．516238．2±9576．350．7±29．177．1±26．5a

與治療前比較，aP<0.01；與對(duì)照組比較，bP<0.01

2.2 康復(fù)功能評(píng)估結(jié)果 治療后出院時(shí)2組ADL評(píng)分、Holden步行功能、手功能均比治療前顯著提高(均P<0.01)。治療后組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1～3。

表2 2組患者治療前后Holden步行功能比較 例

2組分別與治療前比較，均P<0.01

表3 2組患者治療前后手功能比較 例

2組分別與治療前比較，均P<0.01

2.3 臨床路徑組的變異情況 住院時(shí)間>21d的39例，負(fù)變異率為22.1%(39/176)。

3 討論

臨床路徑起源于20世紀(jì)80年代的美國(guó)，我國(guó)起步較晚，在國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院開展試點(diǎn)后，衛(wèi)生部于2009年12月印發(fā)了《關(guān)于開展臨床路徑管理試點(diǎn)工作的通知》，決定在全國(guó)范圍內(nèi)23個(gè)省110家試點(diǎn)醫(yī)院開展臨床路徑管理試點(diǎn)工作。在取得一定效果后在全國(guó)大力推廣，截至2017年6月，共制定印發(fā)了數(shù)十個(gè)專業(yè)的1212個(gè)病種的臨床路徑(包括縣級(jí)醫(yī)院版)。但直至2016年12月才首次發(fā)布康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)的康復(fù)臨床路徑。目前我國(guó)康復(fù)臨床路徑存在的問(wèn)題是：①國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委2016年12月才下發(fā)部分病種的康復(fù)臨床路徑，起步晚，而且病種少；②開展康復(fù)臨床路徑管理的醫(yī)院很少；③國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院自己制訂了某些病種的康復(fù)臨床路徑，是根據(jù)各自醫(yī)院的情況制訂的，方案參差不齊，難以統(tǒng)一和推廣[7-8]。

腦梗死是康復(fù)科最常見(jiàn)的疾病之一，發(fā)病率高、致殘率高，隨著社會(huì)的進(jìn)步和飲食結(jié)構(gòu)的改變，在我國(guó)中老年人群中腦梗死呈逐年上升的趨勢(shì)，發(fā)病后常導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)、吞咽、言語(yǔ)、認(rèn)知等嚴(yán)重障礙，給家人、社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。為更好地恢復(fù)腦卒中患者的功能，減少住院費(fèi)用，減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)，我院早于國(guó)家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)康復(fù)臨床路徑2年開展了腦梗死恢復(fù)期等疾病的康復(fù)臨床路徑管理。

住院天數(shù)和住院費(fèi)用是評(píng)價(jià)臨床路徑效果時(shí)最常用的指標(biāo)，但其研究結(jié)論卻不統(tǒng)一。國(guó)外大部分研究認(rèn)為臨床路徑能顯著降低腦梗死患者住院天數(shù)[9]，但也有研究顯示臨床路徑延長(zhǎng)了患者的平均住院天數(shù)[10]，或沒(méi)有顯著變化[11]。同樣，對(duì)于住院費(fèi)用，有研究稱路徑組患者住院費(fèi)用顯著減少，也有研究稱路徑組和對(duì)照組住院費(fèi)用無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11-12]。國(guó)內(nèi)研究主要是從正面角度積極提倡臨床路徑的應(yīng)用，陰性結(jié)果報(bào)道較少，負(fù)面影響報(bào)道更是少見(jiàn)[13]。其原因可能是臨床路徑在我國(guó)發(fā)展處于起步階段，現(xiàn)在又處于醫(yī)療體制改革的關(guān)鍵時(shí)期，臨床路徑的實(shí)施受到各地政策的影響大。本研究結(jié)果顯示路徑組的平均住院日比對(duì)照組減少了1.9d，平均住院費(fèi)用減少了1159.7元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

國(guó)內(nèi)關(guān)于臨床路徑對(duì)腦梗死患者功能康復(fù)的影響，文獻(xiàn)報(bào)道很少。僅有的幾篇研究發(fā)現(xiàn)臨床路徑組患者ADL評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)分明顯高于對(duì)照組患者[14-15]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為在腦卒中的康復(fù)治療中應(yīng)用臨床路徑，能夠提高治療效果，改善患者的日常生活能力和運(yùn)動(dòng)能力。此外，臨床路徑在康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中，能促進(jìn)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，提高學(xué)生的康復(fù)評(píng)估和康復(fù)治療技術(shù)水平[16]。但本研究結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)路徑組的ADL功能、步行功能和手功能康復(fù)結(jié)果比對(duì)照組好，原因可能是路徑組的住院時(shí)間減少了1.9d，正式實(shí)施臨床路徑之前我科的康復(fù)治療管理已比較規(guī)范。

正確認(rèn)識(shí)臨床路徑、提高臨床路徑入徑率和完成率以及降低變異率是推進(jìn)臨床路徑實(shí)施的前提。臨床路徑變異是醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中的診療活動(dòng)與任何預(yù)期相比有變化，與標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑不一致的偏差。當(dāng)前，我國(guó)絕大部分醫(yī)院臨床路徑尚處于探索和起步階段，運(yùn)行過(guò)程中產(chǎn)生變異是不可避免的現(xiàn)象，變異率高也是事實(shí)。臨床工作中患者的病情及診療過(guò)程是復(fù)雜多變的，臨床路徑僅僅是一定階段的疾病診療標(biāo)準(zhǔn)流程，適用于大多數(shù)病人，不一定適合所有患者，尤其不適于年老基礎(chǔ)疾病多、功能障礙嚴(yán)重的患者。進(jìn)入臨床路徑的每個(gè)患者并不是都會(huì)達(dá)到預(yù)期效果，部分患者可能會(huì)因?yàn)椴∏樽兓顺雎窂?，有些偏離臨床路徑，甚至中斷和退出臨床路徑的實(shí)施。但是我們希望仍能夠按照原診療方案繼續(xù)進(jìn)行，發(fā)生變異的患者并非不能完成路徑[17]。

臨床路徑變異有正負(fù)之分，正變異是計(jì)劃好治療或者結(jié)果提前進(jìn)行和完成；而負(fù)變異是指計(jì)劃好療程推遲完成，或沒(méi)有進(jìn)行如延遲檢查、延遲康復(fù)理療和延遲出院等。負(fù)性變異常見(jiàn)于發(fā)生病情變化、感染、并發(fā)癥、檢查時(shí)間拖延等方面。從各省衛(wèi)生廳上報(bào)的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)開展臨床路徑的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變異率為17.8%，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委“中國(guó)臨床路徑網(wǎng)數(shù)據(jù)上報(bào)平臺(tái)”上報(bào)數(shù)據(jù)顯示，593家醫(yī)院的變異率為23.85%，其中三級(jí)醫(yī)院的變異率達(dá)25.95%[4]。本研究的腦梗死康復(fù)臨床路徑住院日超過(guò)21d的負(fù)變異率為22.1%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[4，18]。從系統(tǒng)分析看，住院日超過(guò)21d的39例變異原因均為“有其他合并癥需要處理”。

臨床路徑作為一種質(zhì)量管理，通過(guò)改進(jìn)個(gè)體問(wèn)題而提高整體的質(zhì)量。對(duì)臨床路徑變異的掌控過(guò)程實(shí)質(zhì)上是發(fā)現(xiàn)和查找醫(yī)療質(zhì)量的缺陷，繼而改進(jìn)臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量，使其提高的過(guò)程[18]。針對(duì)負(fù)變異存在情況，要結(jié)合患者自身的特點(diǎn)，對(duì)復(fù)雜多變的病情采取靈活的治療措施，減少可控制變異，包括延遲檢查或康復(fù)訓(xùn)練，得到科學(xué)合理的治療，減少?gòu)?fù)發(fā)率和合并癥。對(duì)正變異要分析其合理性，積極發(fā)揮可利用因素。定期的變異因素分析，根據(jù)最新的診療指南和專家共識(shí)、醫(yī)院的實(shí)際情況(如藥品、康復(fù)治療項(xiàng)目)，適時(shí)修改臨床路徑表單，才能最大程度地確保臨床路徑是基于當(dāng)前最佳證據(jù)和充分利用現(xiàn)有資源。

總之，本研究表明，腦梗死康復(fù)臨床路徑可減少住院天數(shù)，降低住院費(fèi)用，而不降低功能康復(fù)療效；在減少醫(yī)療資源浪費(fèi)方面，康復(fù)臨床路徑已展現(xiàn)出它的優(yōu)勢(shì)。

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