心肺康復(fù)治療在ICU獲得性衰弱患者中的應(yīng)用及效果觀察

郭濤，童華生

ICU獲得性衰弱(Intensive Care Unit-Acquired Weakness,ICU-AW)是指入住ICU的重癥患者出現(xiàn)沒(méi)有明確原因的衰弱。其臨床表現(xiàn)特點(diǎn)為呼吸肌受累，脫機(jī)困難；四肢(特別是下肢)對(duì)稱性受累，反射減少、肌肉萎縮甚至癱瘓[1-2]。ICU-AW是ICU患者常見(jiàn)并發(fā)癥。研究顯示，機(jī)械通氣大于4～7d的患者出現(xiàn)ICU-AW高達(dá)33%～82%，一旦出現(xiàn)將會(huì)對(duì)患者生活能力和生存質(zhì)量產(chǎn)生巨大影響[3-4]。隨著我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，對(duì)于ICU重癥患者而言，不僅僅需要維持生命，還必須要最大限度地減少并發(fā)癥，提高生命質(zhì)量[5-6]。近年來(lái)，ICU-AW日益受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注和重視。目前，國(guó)外學(xué)者對(duì)ICU-AW已經(jīng)進(jìn)行了大量而富有成效的研究，并形成了較為成熟的理論體系和干預(yù)措施。雖然近幾年國(guó)內(nèi)對(duì)ICU-AW的認(rèn)識(shí)研究也逐漸增多，但仍處于探索階段。鑒于此，我科針對(duì)ICU-AW防治進(jìn)行了積極的探索研究，并取得了較好效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年10月～2017年2月入住廣州總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的重癥患者398例。納入標(biāo)準(zhǔn)：入住ICU時(shí)間≥24h；機(jī)械通氣患者，機(jī)械通氣≥24h，且預(yù)計(jì)仍需持續(xù)使用呼吸機(jī)≥24h。意識(shí)清醒患者：至少能夠完成簡(jiǎn)單遵囑動(dòng)作≥3個(gè)(睜眼、閉眼、點(diǎn)頭、伸舌等)；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重處于不穩(wěn)定期，隨時(shí)可能出現(xiàn)心跳驟?；虿∏閻夯颊?。頸椎、胸椎等椎體骨折或不穩(wěn)定多發(fā)骨折。肺栓塞、深靜脈血栓等須嚴(yán)格制動(dòng)患者。顱內(nèi)高壓、ACS、懷孕等。本研究獲我院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬對(duì)研究方案簽署知情同意書。將398例患者隨機(jī)分為觀察組200例和對(duì)照組198例。①觀察組：男110例，女90例；平均年齡(53.00±2.67)歲，其中慢性阻塞性肺疾病急性加重(Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, AECOPD)140例，急性呼吸窘迫綜合征(Acute Respiratory Distresssyndrome, ARDS)30例，重癥中暑20例，其他20例，氣管切開(kāi)51例，氣管插管149例，急性生理和慢性健康狀況評(píng)分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHE-II)(15.48±2.34)分；②對(duì)照組：男108例，女90例；平均年齡(51.00±2.18)歲，AECOPD 138例，ARDS 32例，重癥中暑17例，其他11例，氣管切開(kāi)43例，氣管插管155例，APACHE-II評(píng)分(13.67±2.71)分。2組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 方法 ①對(duì)照組按照常我科制定的護(hù)理常規(guī)給予患者被動(dòng)活動(dòng)和功能鍛煉。包括翻身叩背1次/2h，四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)， 2次/d，每次20min；雙下肢持續(xù)氣壓治療；懸吊運(yùn)動(dòng)療法等。營(yíng)養(yǎng)支持由醫(yī)師評(píng)估后按照患者情況補(bǔ)充需要，常規(guī)留置鼻腸管，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；胃腸功能紊亂或消化道潰瘍等患者，視情況采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(Total Parenteral Nutrition,TPN)。②觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，由我科呼吸治療師團(tuán)隊(duì)和具有省級(jí)以上重癥監(jiān)護(hù)專科護(hù)士資質(zhì)的護(hù)士對(duì)患者實(shí)施心肺康復(fù)治療干預(yù)。具體方法為：a.心理行為矯正，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)放松，減壓，控制不良情緒。同時(shí)為患者提供較為安靜的病房環(huán)境，減少噪聲和儀器報(bào)警聲；條件允許的情況下安排家屬增加床旁陪伴頻次和時(shí)間，給予更多的親情支持；在病房提供時(shí)鐘、圖片或綠色植物等，營(yíng)造溫馨氛圍，以及采用音樂(lè)療法等增加患者的幸

福感和求生欲望[7]，從而改善患者的心理行為。b.運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，根據(jù)患者的病情，以循序漸進(jìn)的增加活動(dòng)量為原則，包括主動(dòng)和被動(dòng)的四肢運(yùn)動(dòng)，體位的改變，軀干部位的運(yùn)動(dòng)鍛煉。在患者循環(huán)穩(wěn)定(無(wú)血管活性藥物應(yīng)用)，呼吸條件允許的情況下，在醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)護(hù)、協(xié)助下行帶機(jī)下床活動(dòng)。c.呼吸訓(xùn)練，呼吸訓(xùn)練是根據(jù)漸進(jìn)的概念，通過(guò)逐步增大吸氣肌的負(fù)荷(主要是膈肌)，隨著時(shí)間的推移，使患者肌肉的強(qiáng)度和耐力增加的方法。指導(dǎo)患者腹式呼吸，進(jìn)行擴(kuò)胸、彎腰等呼吸功能鍛煉，指導(dǎo)患者堅(jiān)持做以縮唇呼吸和腹式呼吸為主的呼吸操。每日2次，每次5～30min，以患者感覺(jué)不疲乏為宜。d.氣道廓清, 氣道廓清是幫助氣道移動(dòng)和排除分泌物，促進(jìn)氣體交換的無(wú)創(chuàng)技術(shù)。包括體位引流，胸部振動(dòng)排痰，引導(dǎo)咳嗽，手動(dòng)輔助咳嗽等。本組患者每日機(jī)械振動(dòng)排痰4次/d，每次20min；手動(dòng)輔助咳嗽2次/d,每次5～10min。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①比較2組機(jī)械通氣后第3天、第6天、第10天醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)(Medical Research Council，MRC)肌力評(píng)定法評(píng)分[8]，包括屈頸、伸頸、肩外展等12個(gè)項(xiàng)目，得分0～60分，0分為四肢癱瘓，60分肌力正常，<48分為可診斷為ICU-AW。②ICU-AW發(fā)生情況比較。③呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator Associated Pneumonia，VAP)發(fā)生情況比較。④患者機(jī)械通氣時(shí)間以及ICU住院時(shí)間比較。⑤患者滿意度：采用我院自制的《患者滿意度調(diào)查表》，在患者出科時(shí)填寫，分為很滿意、滿意、不滿意3個(gè)層次。

2 結(jié)果

2組患者機(jī)械通氣第3天、第6天、第10天MRC肌力評(píng)定法評(píng)分比較，觀察組均高于對(duì)照組(均P<0.01)。見(jiàn)表1。

2組患者ICU-AW發(fā)生情況比較，觀察組發(fā)生10例(5.0%)，對(duì)照組98例(49.5%)，觀察組ICU-AW發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.01) 。2組患者VAP發(fā)生情況比較，觀察組發(fā)生5例(2.5%)，對(duì)照組35例(17.7%)，觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.01) 。

2組機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間比較，觀察組均較對(duì)照組明顯縮短(P<0.01)。2組患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量滿意度情況比較，觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表1 2組患者機(jī)械通氣后不同時(shí)段MRC肌力評(píng)定法評(píng)分比較 分，

與對(duì)照組比較，aP<0.01

表22組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及對(duì)護(hù)理質(zhì)量滿意度情況比較

組別n機(jī)械通氣時(shí)間(d，x-±s)ICU住院時(shí)間(d，x-±s)滿意度(例)很滿意滿意不滿意很滿意率%觀察組2004．88±0．67a7．53±2．08a18218091．0a對(duì)照組1988．43±3．9113．32±2．5910890054．5

與對(duì)照組比較，aP<0.01

3 討論

ICU-AW在重癥監(jiān)護(hù)病房長(zhǎng)期存在并嚴(yán)重影響患者的康復(fù)。本次研究旨在探討心肺康復(fù)治療在ICU-AW中的應(yīng)用方法和效果。2組患者機(jī)械通氣不同時(shí)MRC肌力評(píng)定法評(píng)分比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致，再次驗(yàn)證了心肺康復(fù)治療在ICU-AW患者中的有效性。

本研究還專門對(duì)2組患者VAP發(fā)生情況和機(jī)械通氣時(shí)間比較，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組；機(jī)械通氣時(shí)間比較，觀察組較對(duì)照組平均縮短3.75d。這說(shuō)明心肺康復(fù)治療對(duì)改善ICU-AW患者呼吸功能效果明顯。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以減輕患者左心室重構(gòu)程度，改善患者的心肺功能， 使患者有能力代償撤機(jī)引起的前負(fù)荷增加，從而改善撤機(jī)結(jié)果[9-10]。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練也可降低患者心肌梗死發(fā)生率， 減少肌肉肥大和無(wú)力，幫助撤機(jī)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練也可以改善四肢肌力，防止關(guān)節(jié)僵化[11]；呼吸肌訓(xùn)練緩解機(jī)械通氣造成的呼吸肌功能障礙，增加膈肌力量；ICU 中的諸多治療措施，比如人工氣道的濕化不足或過(guò)度、 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等，會(huì)影響?zhàn)ひ豪w毛清除功能以及咳嗽的有效性，損傷氣道廓清功能，容易導(dǎo)致痰液或分泌物滯留，影響氣道的通暢性，增加呼吸做功， 從而影響機(jī)械通氣效果，延長(zhǎng)撤機(jī)拔管時(shí)間。本研究中氣道廓清療法的一些具體措施可預(yù)防患者分泌物的潴留，改善肺通氣，改善氧合，減少呼吸做功，提高呼吸肌收縮及舒張效率， 從而減少機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

本研究還對(duì)2組患者ICU住院時(shí)間和患者滿意度進(jìn)行了比較，ICU住院時(shí)間比較，觀察組較對(duì)照組平均縮短5.97d；2組患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量滿意度情況比較，不滿意率均為0，但觀察組患者很滿意率高達(dá)91%，明顯優(yōu)于對(duì)照組。研究表明，在ICU住院時(shí)間超過(guò)5d的患者，心理障礙的發(fā)生率高達(dá)47%[9]。其原因跟病情帶來(lái)的壓力，鎮(zhèn)靜藥物的使用，夜間睡眠剝奪，未經(jīng)治療的疼痛及長(zhǎng)期的約束等有關(guān)。然而心理障礙所導(dǎo)致的困難撤機(jī)和死亡率分別增加28%和10%，所以醫(yī)護(hù)人員有必要增加和患者的心理溝通[12-13]。心肺康復(fù)治療的內(nèi)容之一心理行為矯正就是通過(guò)有效地溝通交流，增加對(duì)患者的人文關(guān)懷，從而使患者積極主動(dòng)配合治療，實(shí)現(xiàn)良性的醫(yī)患關(guān)系，提高患者的滿意度。

綜上所述，本研究證實(shí)心肺康復(fù)治療在預(yù)防ICU-AW科學(xué)性和有效性，為ICU-AW護(hù)理干預(yù)提供了新的途徑和依據(jù)，值得推廣。

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