肌電反饋療法聯(lián)合核心肌力訓(xùn)練對(duì)腦癱兒童步行能力的影響

范艷萍，高晶

肌電反饋療法(Electromyographic Biofeedback Therapy, EMGBFT)是生物反饋療法的一種，是指將人們正常意識(shí)不到的肌肉組織生物電活動(dòng)放大，轉(zhuǎn)換為可以被人們感受到的視聽信號(hào)，以使人體能根據(jù)這些信號(hào)通過指導(dǎo)和自我訓(xùn)練，控制肌肉組織生物電活動(dòng)，達(dá)到訓(xùn)練目的。目前，肌電反饋療法在臨床上得到了一定的應(yīng)用，對(duì)于腦癱兒童康復(fù)的療效也逐漸被證實(shí)[1-2]。核心肌力是指附著于脊柱、骨盆、髖關(guān)節(jié)等骨骼上并在運(yùn)動(dòng)或靜止?fàn)顟B(tài)中起到保持身體基本姿勢(shì)、維持姿勢(shì)穩(wěn)定與平衡的核心肌肉在神經(jīng)支配下協(xié)調(diào)配合、共同作用而產(chǎn)生的合力。核心肌力訓(xùn)練能夠改善身體平衡能力、協(xié)調(diào)能力、本體感受能力、運(yùn)動(dòng)知覺能力、力量及關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍[3]。但是，尚無學(xué)者將肌電反饋療法與核心肌力訓(xùn)練相結(jié)合對(duì)腦癱兒童進(jìn)行治療。本研究將兩種治療方法有機(jī)地結(jié)合起來，旨在探討對(duì)于腦癱兒童步行功能康復(fù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年9月～2016年2月在黑龍江省小兒腦性癱瘓防治療育中心進(jìn)行康復(fù)的痙攣型雙癱患兒共53例，診斷及臨床分型均符合第十三屆全國(guó)小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn): 獲得患兒和(或)家長(zhǎng)的知情同意；具有一定的認(rèn)知能力，能理解簡(jiǎn)單指令；未出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)變形或畸形；GMFCS分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知能力較差，不能理解指令；并發(fā)癲癇；未按規(guī)定治療，或正在接受其它可能影響本研究的治療。采用中國(guó)韋氏兒童智力量表對(duì)患兒智力水平進(jìn)行評(píng)定，結(jié)果用總智商(Full Intelligence Quotient，F(xiàn)IQ)表示。隨機(jī)將患兒分為2組，①觀察組27例：男15例，女12例；平均年齡(7.18±0.44)歲；GMFCS分級(jí)：Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)16例；FIQ(76.02±9.50)分。②對(duì)照組26例：男14例，女12例；平均年齡(7.56±0.29)歲；GMFCS分級(jí)：Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)17例；FIQ(75.89±8.58)分。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組病人均接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及核心肌力訓(xùn)練，①常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：運(yùn)動(dòng)療法：采取以Bobath療法為主的神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法，包括：抑制手法、促通手法、刺激本體感受器和體表感受器手法等。每次40min，每天1次；作業(yè)療法：包括正常姿勢(shì)保持訓(xùn)練、上肢運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、認(rèn)知功能訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練等。每次40min，每天1次。②核心肌力訓(xùn)練：按照腦癱兒童的功能障礙特點(diǎn)，本研究設(shè)定如下的核心肌力訓(xùn)練項(xiàng)目。a.俯臥位，將雙足放于滾筒上(保持足背屈0°)，雙手或雙肘關(guān)節(jié)支撐地面，保持全身伸展，維持3min。此動(dòng)作可訓(xùn)練腹肌、大腿的前、內(nèi)側(cè)肌群。b.俯臥位，雙上肢向前方伸展，將左上肢和右下肢向上方抬起至最大限度時(shí)保持10s后放下，換右上肢和左下肢抬起，重復(fù)10次。此動(dòng)作可訓(xùn)練臀肌、腘繩肌、豎脊肌等。c.仰臥位，將患兒雙足放于滾筒上，在膝關(guān)節(jié)伸展的狀態(tài)下上抬臀部(對(duì)于能力較好的兒童，可令其以單側(cè)下肢支撐體重)，維持10～15s后緩慢恢復(fù)至原位，重復(fù)10次。此動(dòng)作可訓(xùn)練臀中肌、腘繩肌及髂脛束。d.仰臥位，將雙小腿放于木箱凳上并固定，雙手抱頭坐起，重復(fù)10次。此動(dòng)作可訓(xùn)練股四頭肌、闊筋膜張肌、腹外斜肌、腹直肌。e.俯臥位，雙手及雙膝支撐地面(如脊柱不能充分伸展，可在胸前墊一滾筒)，將一側(cè)下肢逐漸伸展并上抬，至最大限度后維持10s后放下，雙側(cè)交替，重復(fù)10次。此動(dòng)作可訓(xùn)練臀大肌及腘繩肌。f.仰臥位，雙下肢在伸展的狀態(tài)下，夾住花生球并上抬，至最大限度后維持10s后放下，重復(fù)10次。此動(dòng)作在抑制內(nèi)收肌群痙攣的同時(shí)，強(qiáng)化下腹部肌肉。g.患兒取直立位，用綁帶將其膝部及髖部固定于站立床或肋木架上，令其向左、右兩側(cè)彎腰觸地，接觸地面時(shí)保持10～15s后緩慢恢復(fù)至原位。注意在患兒起立的過程中，應(yīng)避免頭部過度背屈，重復(fù)10次。此動(dòng)作可訓(xùn)練豎脊肌。h.俯臥位，雙上肢向前方伸展，反復(fù)推滾筒(至最大限度時(shí)保持10～15s后緩慢恢復(fù)至原位)，重復(fù)10次。此動(dòng)作可訓(xùn)練胸大肌、豎脊肌。核心肌力訓(xùn)練每次40min，每周3次。觀察組在此基礎(chǔ)上接受肌電反饋治療。采用加拿大Thought Technology公司生產(chǎn)的表面肌電反饋治療系統(tǒng)。頻率50Hz，脈沖寬度200μs，刺激時(shí)間4s，間歇時(shí)間12s，刺激強(qiáng)度0～16Ma。選擇肌肉遵循以下原則：淺層核心肌群；與步行能力密切相關(guān)；在康復(fù)訓(xùn)練中難以著重加強(qiáng)的肌群。按照上述原則，選擇腹直肌、腹外斜肌、豎脊肌、腰方肌及臀大肌進(jìn)行肌電反饋治療(肌力增強(qiáng)訓(xùn)練、肌力耐力訓(xùn)練)，30min/次，5次/周。2組均治療3個(gè)月。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(the Gross Motor Function Measures,GMFM)[5]：含有88項(xiàng)內(nèi)容，分為5個(gè)能區(qū)：A為臥位和翻身、B為坐位、C為爬和跪、D為站位、E為行走、跑和跳。本研究評(píng)測(cè)D能區(qū)和E能區(qū)得分。②步行速度：測(cè)試在運(yùn)動(dòng)療法室內(nèi)進(jìn)行，步道為木質(zhì)地板，患兒可以穿戴矯形器。令患兒在10m長(zhǎng)的步道上盡快地行走，采用秒表計(jì)時(shí)器記錄步行10m的時(shí)間，計(jì)算步行速度。

2 結(jié)果

治療后，2組GMFM的D、E區(qū)評(píng)分及步行速度均較治療前顯著提高(P<0.05，P<0.01)，觀察組各項(xiàng)得分均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表1。

組別n時(shí)間GMFM(分)D區(qū)E區(qū)步行速度(m/s)對(duì)照組26治療前33．45±9．1745．83±12．530．32±0．06治療后40．64±11．56a56．74±13．45a0．39±0．07a觀察組27治療前32．69±9．8847．12±12．160．33±0．05治療后49．85±10．77bc63．28±12．13ac0．44±0．08bc

與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與對(duì)照組比較，cP<0.05

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，肌電反饋療法聯(lián)合核心肌力訓(xùn)練，可以更加顯著地改善痙攣型雙癱患兒步行能力。這兩種訓(xùn)練方法的聯(lián)合應(yīng)用，更加充分地調(diào)動(dòng)了核心肌群的功能，從而促進(jìn)了步行能力的改善。

核心肌群由盆帶肌、大腿肌、背肌、腹肌、膈肌組成，包括淺層及深層肌群。淺層核心肌主要包括腹直肌、腹外斜肌、豎脊肌、腰方肌及臀部肌群等；深層主要是腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、多裂肌、腰方肌、膈肌、骨盆下底肌肉等[6]。腦癱患兒由于腦的不同部位損傷而引起運(yùn)動(dòng)障礙。肌電反饋治療根據(jù)相應(yīng)肌肉EMG轉(zhuǎn)變的視、聽信號(hào)，通過提高肌電水平，達(dá)到增強(qiáng)肌力，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能的目的。雖然肌電反饋療法并不能使腦癱患兒已經(jīng)受到損害的腦神經(jīng)細(xì)胞復(fù)原，但它可以促進(jìn)代償功能，使受抑制的神經(jīng)通路開通，最大限度地動(dòng)員仍然保留的那部分神經(jīng)肌肉組織的潛力，使大腦中樞逐漸恢復(fù)對(duì)癱瘓肌肉的控制。肌電反饋治療應(yīng)用表面電極，一般只作用于淺層肌肉。核心肌力訓(xùn)練是兼顧深層穩(wěn)定肌和表層運(yùn)動(dòng)肌在內(nèi)的力量訓(xùn)練，目標(biāo)是對(duì)深層穩(wěn)定肌的力量訓(xùn)練。因此，肌電反饋療法與核心肌力訓(xùn)練結(jié)合，不僅可以從整體上訓(xùn)練核心大肌群(淺層)和核心小肌群(深層)，而且可以調(diào)控不同肌群之間力量的配比，使核心部位的肌肉得到更加系統(tǒng)地訓(xùn)練，功能得到更大改善。

正常的步行能力必須有3個(gè)要素：負(fù)重、邁步、平衡[7]。痙攣型雙癱由于肌張力增高、肌力不足、平衡能力差及異常姿勢(shì)，往往站立及步行困難。下肢不能持重、身體不能在垂直位上站起及異常姿勢(shì)是阻礙痙攣型雙癱患兒步行能力發(fā)展的重要因素。

我們推測(cè)，核心肌力訓(xùn)練改善痙攣型雙癱患兒步行能力可能有以下的原因：①在擺動(dòng)相促進(jìn)下肢廓清能力。大多數(shù)腦癱兒童都存在廓清障礙，核心肌力訓(xùn)練可改善下肢廓清能力[8]。核心肌群負(fù)擔(dān)著穩(wěn)定重心、傳導(dǎo)力量等作用，是整體發(fā)力的主要環(huán)節(jié)，對(duì)上下肢活動(dòng)、用力起著承上啟下的樞紐作用。附著于骨盆帶上的肌肉在下肢加速、減速、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展運(yùn)動(dòng)中發(fā)揮著重要作用。核心部位肌肉的收縮不僅對(duì)核心區(qū)域有固定作用，而且同時(shí)參與其它部位(主要是下肢)的運(yùn)動(dòng)。核心肌力訓(xùn)練可以通過近端固定，提高末端肌肉的發(fā)力。②在支撐相促進(jìn)立位能力。痙攣型雙癱患兒站立及行走時(shí)往往表現(xiàn)出全身屈曲模式，如軀干前屈及膝關(guān)節(jié)屈曲等，通過訓(xùn)練核心區(qū)域的某些肌肉，如髖、膝關(guān)節(jié)的伸肌，促進(jìn)了軀干、膝關(guān)節(jié)伸展，從而改善了下肢的生理力線，促進(jìn)了身體在垂直位站立及行走的能力。核心區(qū)域的某些肌肉如臀肌、大腿肌也屬于下肢肌，通過訓(xùn)練有助于下肢負(fù)重能力的提高。核心肌力訓(xùn)練通過促進(jìn)軀干的直立、髖關(guān)節(jié)伸展和脊柱的穩(wěn)定及下肢的負(fù)重能力，能夠促進(jìn)步行時(shí)支撐相的負(fù)重能力。③改善平衡能力。核心部位靠近身體的重心，重心是身體穩(wěn)定的關(guān)鍵因素，保持重心穩(wěn)定是提高動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的前提。研究證明，核心肌力訓(xùn)練可改善人體的平衡能力[8-9]。

因此，核心肌力訓(xùn)練通過改善步行的3個(gè)要素，改善了痙攣型雙癱患兒步行能力。國(guó)外學(xué)者的研究也證明核心肌力與腦癱兒童步行能力有著密切關(guān)系。Diane[10]發(fā)現(xiàn)，臀肌和股四頭肌肌力訓(xùn)練可以改善腦癱兒童步行的運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)。Laura等[11]證實(shí)，小年齡腦癱兒童步行時(shí)軀干和骨盆肌肉的活動(dòng)與步行時(shí)下肢肌肉的功能狀況有著密切關(guān)系。Campos[12]發(fā)現(xiàn)，骨盆及下肢肌群肌力不足，導(dǎo)致站立、行走功能障礙。李林等證實(shí)，良好的下肢運(yùn)動(dòng)功能是恢復(fù)步行的前提之一[13]。

綜上所述，我們認(rèn)為肌電反饋療法聯(lián)合核心肌力訓(xùn)練能夠更加顯著地改善痙攣型雙癱患兒步行能力，值得臨床推廣。

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