肌內(nèi)效貼聯(lián)合運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練對(duì)腦癱患兒運(yùn)動(dòng)功能影響的研究

王景剛，郭云龍，高藝文，繆文靜，呂智海

腦性癱瘓(簡(jiǎn)稱腦癱)是指一組中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群，此癥候群持續(xù)存在，并且是因發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒中樞神經(jīng)非進(jìn)行性損傷所致[1]，其中痙攣型雙癱多見(jiàn)[2]。下肢痙攣是其主要表現(xiàn)，近年我科應(yīng)用肌內(nèi)效貼與運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練相結(jié)合的方法對(duì)痙攣型雙癱患兒進(jìn)行治療，療效明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2017年1月在我科住院治療的痙攣型雙癱患兒58例，入選標(biāo)準(zhǔn)：符合2014年鄭州小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦癱診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)[1]；年齡25～48個(gè)月，能堅(jiān)持治療訓(xùn)練3個(gè)月；粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)(Gross Motor Function Classification System, GMFCS)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；患兒父母或近親家屬對(duì)其所做治療知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：6個(gè)月內(nèi)曾接受外科治療(肌腱延長(zhǎng)術(shù)、周圍神經(jīng)縮窄術(shù)、脊神經(jīng)部分離斷術(shù)等)、肉毒毒素注射治療；嚴(yán)重的循環(huán)系統(tǒng)疾病、癲癇、智力障礙[3]等不能完成實(shí)驗(yàn)；嚴(yán)重皮膚過(guò)敏、皮膚敏感、特異性過(guò)敏體質(zhì)?；純弘S機(jī)分為2組，每組各29例。①觀察組：男15例，女14例；平均年齡(36.22±12.25)歲。②對(duì)照組：男17例，女12例；平均年齡(34.34±10.96)歲。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組患兒均接受運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練。以粗大運(yùn)動(dòng)功能、軀干及下肢功能訓(xùn)練為主：①被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：髖、膝及踝關(guān)節(jié)進(jìn)行正常范圍的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以踝關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練為主；②肌力訓(xùn)練：誘發(fā)下肢大關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，如仰臥位主動(dòng)屈伸髖膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)外展、搭橋式運(yùn)動(dòng)、坐位抬腿伸膝，注意誘發(fā)踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈運(yùn)動(dòng)，如利用軟毛刷刺激足心；③站立及步行訓(xùn)練：扶站楔形板，雙腿及單腿蹲站練習(xí)，立位平衡、重心轉(zhuǎn)移、上下臺(tái)階等平衡協(xié)調(diào)性訓(xùn)練。每日2次，每次40min，每周5d，共3個(gè)月。觀察組在上述訓(xùn)練的同時(shí)加用肌內(nèi)效貼治療，同時(shí)采用以下兩種貼法：①促進(jìn)脛前肌收縮、足背屈的貼法：應(yīng)用I型貼扎，錨為脛骨外側(cè)面上端，肌內(nèi)效貼使用20%～30%的拉力，沿脛骨前肌方向向下，繞過(guò)踝關(guān)節(jié)，尾為前足內(nèi)側(cè)；②抑制小腿三頭肌收縮，促進(jìn)足背屈的貼法：小腿三頭肌放松貼法：患者俯臥，足前部垂出床緣，使足略背屈，以20%～30%的拉力采用Y形貼布錨在足跟骨底部及跟腱附著處，尾沿腓腸肌位置延伸，于股骨內(nèi)外側(cè)髁起點(diǎn)處為末端。以上貼扎有機(jī)融入日常康復(fù)訓(xùn)練中，整個(gè)訓(xùn)練周期(包括訓(xùn)練后)均進(jìn)行貼扎，1～2日為一更換周期。貼扎期間以及更換時(shí)需注意扎貼部位皮膚是否有過(guò)敏反應(yīng)。若出現(xiàn)位移、污漬、液體浸透等情況時(shí)需更換肌內(nèi)效貼。觀察組除常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法及肌內(nèi)效貼治療外，在每次運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練中抽出20min接受專門提高運(yùn)動(dòng)控制的訓(xùn)練，步速：步行訓(xùn)練時(shí)，治療者扶持患兒雙手，起初逐漸加快步伐，繼之逐漸減慢步伐。當(dāng)患兒掌握加減速要領(lǐng)后，僅口令指導(dǎo)患兒加速或減速步行；同樣方法訓(xùn)練患兒停止及起步。步長(zhǎng)：治療者扶持患兒雙手，口令指導(dǎo)患兒分別以三種步長(zhǎng)(最大、最小和中間)進(jìn)行步行訓(xùn)練。待患兒能夠基本控制大小步后，治療者口令指導(dǎo)患兒改變步長(zhǎng)。步寬：步寬訓(xùn)練方法同步寬。我科住院醫(yī)師及治療師共同完成肌內(nèi)效貼治療，治療師完成康復(fù)訓(xùn)練。治療療程為3個(gè)月。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 2組患兒均于治療前和治療后進(jìn)行以下評(píng)定：①踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍(Passive Range of Movement, PROM)測(cè)定：仰臥位用量角器測(cè)量被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)角度：以腓骨縱軸線與足外緣交界處為軸心，固定臂與腓骨縱軸平行，移動(dòng)臂與第五跖骨縱軸平行。分別測(cè)量2次取均值。②MAS的評(píng)定：將評(píng)價(jià)等級(jí)0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)分別量化為1、2、3、4、5和6分。③粗大運(yùn)動(dòng)功能量表(GMFM)測(cè)定[4]：利用其中的D(站立位)、E(行走、跑、跳)區(qū)進(jìn)行粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)定。其中D區(qū)共有39分，E區(qū)共有72分，總分為111分。得分標(biāo)準(zhǔn)為：完全達(dá)不到動(dòng)作要求0分；完成動(dòng)作要求<10%，得1分，完成動(dòng)作要求10%～99%，得2分；完全達(dá)到動(dòng)作要求，得3分。計(jì)分方法：各功能區(qū)實(shí)際得分與各功能區(qū)總分的比值乘以100%為所得的分?jǐn)?shù)。

2 結(jié)果

治療后，2組患兒PROM角度、GMFM(D、E區(qū))得分均較組內(nèi)治療前明顯提高(均P<0.05)，MAS評(píng)分明顯降低(P<0.05)，觀察組各項(xiàng)評(píng)分較對(duì)照組改善更為顯著(P<0.05)。見(jiàn)表1。

量表觀察組(n=29)治療前治療后對(duì)照組(n=29)治療前治療后PROM(°)94．82±9．56118．80±10．22ab97．14±10．04112．96±9．42aMAS(分)4．16±1．122．14±0．76ab4．08±1．023．18±0．80aGMFM(D)(分)23．15±3．2142．06±3．04ab22．92±2．3433．67±2．66aGMFM(E)(分)20．32±2．2435．46±2．78ab20．58±2．6629．22±2．89a

與組內(nèi)治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05

3 討論

痙攣型雙癱在腦癱患兒各型中最為常見(jiàn)，降低肌肉痙攣和延緩跟腱攣縮是治療雙癱的關(guān)鍵。針對(duì)雙癱患者尖足的治療，臨床上緩解痙攣的方法比較多，如物理療法、祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)針灸、按摩等，還有電生理、神經(jīng)阻滯技術(shù)和外科手術(shù)等方法。但多各自存在效率低、費(fèi)用昂貴、療效欠佳、有毒副作用、依從性差等問(wèn)題。

肌內(nèi)效貼(Kinesio-Tape, KT)起源于日本，改良后廣泛應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)界，是一種新興的對(duì)人體軟組織貼扎的治療方法，近年在康復(fù)醫(yī)學(xué)界得到廣泛應(yīng)用[5-7]?？梢跃徑馓弁?、抑制痙攣、提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度、改善異常姿勢(shì)、加強(qiáng)感覺(jué)輸入等作用[8-10]。KT引入緩解下肢痙攣的治療存在以下優(yōu)勢(shì)：①治療作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；②疼痛及明顯不適出現(xiàn)概率小；③顏色多樣，提起患兒興趣；④以游戲的方式貼扎，患兒易主動(dòng)配合；⑤幾乎無(wú)皮膚刺激。本次研究在接受肌肉內(nèi)效貼貼扎的29位患兒中僅有2位在治療清晨出現(xiàn)局部皮膚略有癢感，下午癥狀消失，之后未再次出現(xiàn)次癥狀。

運(yùn)動(dòng)控制理論是由Horak[11]最早提出的：正常的運(yùn)動(dòng)控制是指上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元應(yīng)用以往及現(xiàn)有的信息把神經(jīng)能轉(zhuǎn)化為動(dòng)能，使功能活動(dòng)有效地完成。近年來(lái)，康復(fù)專家及康復(fù)治療師不斷補(bǔ)充、豐富運(yùn)動(dòng)控制理論。對(duì)運(yùn)動(dòng)控制理論總結(jié)出以下幾點(diǎn)[12]：①腦損傷僅是器質(zhì)上的損傷，并不說(shuō)明一定失去功能。②若實(shí)現(xiàn)有效或正常的運(yùn)動(dòng)，必須有一定的基礎(chǔ)。③神經(jīng)系統(tǒng)可通過(guò)實(shí)踐進(jìn)行學(xué)習(xí)、再學(xué)習(xí)[13]。對(duì)于腦癱患兒，運(yùn)動(dòng)控制可以作為一種治療方法，可以使患兒的姿勢(shì)的穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)質(zhì)量得到提高。使患兒能夠自如地調(diào)控動(dòng)作，增加患兒對(duì)抗外界的干擾能力。

本研究中，經(jīng)過(guò)3個(gè)月的治療后，2組踝關(guān)節(jié)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)角度、痙攣程度、粗大運(yùn)動(dòng)功能均明顯改善，且觀察組較對(duì)照組改善更顯著，說(shuō)明采用肌內(nèi)效貼聯(lián)合運(yùn)動(dòng)控制治療的臨床效果更加明顯。

肌肉內(nèi)效貼貼扎在皮膚上時(shí)，能夠自然產(chǎn)生褶皺，褶皺產(chǎn)生拉力，此拉力具有方向性，牽拉皮膚、筋膜及組織液回流得以改變，貼扎部位血供得到改善。血液循環(huán)得到促進(jìn)，從而防止小腿三頭肌攣縮及萎縮。當(dāng)被貼扎的肌肉收縮方向與內(nèi)效貼的回縮方向相對(duì)時(shí)，也就是說(shuō)肌內(nèi)效貼的錨(足跟骨底部及跟腱附著處)貼扎在肌肉的止點(diǎn)，尾(股骨內(nèi)外側(cè)髁起點(diǎn)處或腘窩下方)朝肌肉走向貼至肌肉起點(diǎn)位置，患兒肌肉痙攣可以被肌內(nèi)效貼抑制，小腿三頭肌肌群的張力可以被緩解，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍得到擴(kuò)大。彈性拉力在“尾”-“錨”中產(chǎn)生，這種彈性拉力可放松痙攣肌肉抑制尖足，內(nèi)效貼持續(xù)貼扎、此拉力持續(xù)產(chǎn)生，可持續(xù)地牽拉及固定肌肉關(guān)節(jié)；同時(shí)，肌肉及關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)中得到正確的本體感覺(jué)輸入。因此，可同時(shí)多重方面緩解下肢痙攣。對(duì)于肌張力嚴(yán)重增高的患兒，在治療過(guò)程中曾嘗試使用極限拉力貼布(施加拉力50% 左右)，多數(shù)患兒出現(xiàn)自行揭掉貼布、局部抓撓等不配合行為。因此，治療時(shí)最大貼布拉力僅達(dá)到中等拉力(約30%拉力)。在訓(xùn)練過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，治療效果與貼扎的方向和拉力以及貼扎時(shí)正確的擺位密切相關(guān)，貼扎技術(shù)的成功與否的決定性因素。治療3個(gè)月每個(gè)患者平均使用2～3盒貼布，未給患者家庭帶來(lái)大的經(jīng)濟(jì)壓力。

運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練以運(yùn)動(dòng)質(zhì)量為切入點(diǎn)和評(píng)定指標(biāo)，無(wú)法像神經(jīng)發(fā)育療法一樣使患兒獲得新的運(yùn)動(dòng)功能，也無(wú)法像運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)一樣讓患兒學(xué)習(xí)到新的技巧，更無(wú)法像各種肌力訓(xùn)練一樣提高患兒肌力，或像被動(dòng)牽拉技術(shù)一樣擴(kuò)大患兒關(guān)節(jié)活動(dòng)度。但運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練可以增加患兒的運(yùn)動(dòng)感知和運(yùn)動(dòng)認(rèn)知能力，讓患兒將已獲得的功能進(jìn)一步分化，在此基礎(chǔ)之上學(xué)習(xí)新的技巧，將技巧泛化至日常生活活動(dòng)中。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練和肌內(nèi)效貼兩者相結(jié)合能有效降低增高的肌張力、抑制痙攣狀態(tài)、使肌肉得到放松，能有效提高患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能，并且肌肉內(nèi)效貼治療優(yōu)勢(shì)明顯：安全、簡(jiǎn)便、有效、價(jià)格低廉、配合程度高，運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練可以簡(jiǎn)便易行的提高運(yùn)動(dòng)質(zhì)量，所以肌內(nèi)效貼聯(lián)合運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練可以作為一種常規(guī)的治療方法融入綜合康復(fù)治療中，有廣闊的應(yīng)用前景。

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