孩子生病，迷信還是拒絕抗生素？

邱楊+吳麗瑋

在兒科診療中，用不用抗生素、用何種抗生素，這首先應(yīng)是一個(gè)醫(yī)學(xué)判斷。但當(dāng)屢屢面對(duì)家長(zhǎng)的催促、焦慮與指責(zé)時(shí)，醫(yī)生是堅(jiān)持自己的判斷，還是妥協(xié)？這或許并不是一個(gè)容易下定的決心?，F(xiàn)實(shí)情況往往是，在醫(yī)生的判斷和家長(zhǎng)的態(tài)度之間尋求折中與妥協(xié)?！坝貌挥每股亍闭凵涑龅囊巡粌H是單純的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，而是摻雜了社會(huì)環(huán)境、醫(yī)患關(guān)系等諸多復(fù)雜因素的權(quán)衡。

家長(zhǎng)對(duì)待抗生素的兩個(gè)極端——拒絕或迷信

北醫(yī)三院兒科醫(yī)生韓彤妍（后左）在兒童病房查房

夜晚，常常是兒科急診最繁忙的時(shí)候。作為中日友好醫(yī)院的兒科急診大夫，王琨蒂最多的時(shí)候，曾一晚上接診了260位病人。到早上交班時(shí)，她整個(gè)人已經(jīng)直不起身來(lái)，只能靠護(hù)士攙扶著拖下去。她笑問(wèn)：“這地板昨晚打過(guò)蠟，你能看得出來(lái)嗎？”醫(yī)院的地面每隔幾天就有專人打蠟，光亮得能映出人影，唯有兒科急診室的地面，經(jīng)過(guò)整晚的“碾壓”，第二天早上就根本沒(méi)法兒看了。“小孩來(lái)看病，一來(lái)至少有兩個(gè)家長(zhǎng)跟著，四五個(gè)家長(zhǎng)也是常事。一晚上相當(dāng)于有1000多個(gè)人從兒科急診室的地面碾過(guò)去，這地板可不就不亮了?！?/p>

“成年人的診室?guī)缀醵际莾蓮堊雷悠丛谝黄?，兩位大夫在一間診室里看病。我們這兒看不了，太亂?！痹谕蹒俚挠∠笾校瑑嚎萍痹\室往往是醫(yī)院里最嘈雜的地方。“小于3歲的孩子抱進(jìn)來(lái)幾乎都在哭，不大聲點(diǎn)和家長(zhǎng)交流，根本聽不見?！庇袝r(shí)候孩子父母和祖父母意見不一致，恨不得直接就在診室里吵開了?！坝衅牌艛?shù)落兒媳婦的，有爺爺奶奶和姥姥姥爺嗆起來(lái)的……”王琨蒂有些自嘲地苦笑道，“我們這兒總是特?zé)狒[。”

兒科急診室外，幾乎每晚都排著一眼看不到盡頭的大長(zhǎng)隊(duì)，可實(shí)際上能分配給每位病人的門診時(shí)間總是很有限?！白谀忝媲暗牟∪?，總嫌你看得快，好不容易排到了，醫(yī)生怎么幾分鐘就打發(fā)了？”事實(shí)上，按照人流量計(jì)算，平均每位病人的門診時(shí)間只能在3分鐘到5分鐘?！凹幢闳绱?，排在后面的家長(zhǎng)又總是催促‘你能不能快點(diǎn)??！”這讓王琨蒂也很無(wú)奈，“已經(jīng)夠快的了，不能再快了。”

在敏感季節(jié)，來(lái)兒科急診的病人大多是呼吸道感染問(wèn)題?！皬娜ツ?0月開始病人逐漸增多，到11月份人數(shù)一下子飆升上去，整個(gè)冬三月我們都忙得快飛起來(lái)了，連急診帶門診帶病房，幾乎都是呼吸道的病人?！痹谕蹒俚挠∠笾?，得病的大部分都是五六歲以下的孩子?！岸静《炯?xì)菌容易傳播，孩子抵抗力弱，可能會(huì)發(fā)生呼吸道感染?！苯衲瓯本┑亩焓桥瑤缀鯖](méi)下過(guò)雪，天氣也不好。“甚至連春節(jié)期間，我們科的樓道里還加滿了床位，誰(shuí)愿意在醫(yī)院里過(guò)年吶，這都是沒(méi)辦法?！?/p>

實(shí)際上，孩子容易生病和環(huán)境的變化也有關(guān)聯(lián)?！办F霾中潛伏的細(xì)菌病毒含量，比好天氣時(shí)濃度要高得多。比如近期流行的病毒型甲流、輪狀病毒、支原體肺炎還在持續(xù)。”在王琨蒂看來(lái)，霧霾對(duì)孩子呼吸道的傷害，往往最為明顯和直接?！爸灰且惠嗢F霾開始，每天上急診來(lái)的呼吸道感染病例就多起來(lái)?！边@似乎已經(jīng)成了醫(yī)院兒科急診的常態(tài)。

自從2010年開始輪值兒科急診以來(lái)，王琨蒂每天和抗生素打交道的頻率就變得頻繁起來(lái)。細(xì)菌感染是兒科常見疾病，包括上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎、化膿性扁桃體炎，以及具有傳染性的猩紅熱等。如果感染沒(méi)有得到及時(shí)治療，后果往往嚴(yán)重。

“但很多家長(zhǎng)對(duì)抗生素的第一反應(yīng)卻是抗拒：抗生素有副作用，這么點(diǎn)小孩能用嗎？”實(shí)際上，兒科大夫必定是根據(jù)孩子的實(shí)際病情來(lái)判斷是否需要使用抗生素，絕不是信口開河?！叭绻遣《靖腥?，用了抗生素也無(wú)效，可如果是細(xì)菌感染，那該用就得用?！睘榱讼议L(zhǎng)對(duì)抗生素的疑慮，王琨蒂在門診時(shí)，常常手指著化驗(yàn)單，一項(xiàng)項(xiàng)跟家長(zhǎng)解釋為什么要用抗生素?？杉幢闳绱?，也常常有家長(zhǎng)始終心存疑慮。王琨蒂就遇到過(guò)一位特別糾結(jié)的父親。夜里11點(diǎn)半，這位父親帶著孩子來(lái)看急診，不到1歲的孩子軟軟地抱在手里。王琨蒂一問(wèn)，原來(lái)是孩子腹瀉了，大便里有點(diǎn)血。“大便驗(yàn)出來(lái)紅白細(xì)胞都挺多，又不夠痢疾標(biāo)準(zhǔn)。”王琨蒂判斷，孩子得的是細(xì)菌感染的腸炎，得用抗生素。但這位父親卻憂心忡忡，反復(fù)一遍遍問(wèn)著：“能不能不吃抗生素？不吃能不能好？要是不好的話，會(huì)不會(huì)加重？加重了會(huì)是什么表現(xiàn)？會(huì)有什么后果？……”

王琨蒂其實(shí)很能理解這位父親的矛盾心理——“他特別關(guān)心自己的孩子，希望孩子早點(diǎn)好，但當(dāng)要用到他認(rèn)為可能引起副作用的藥物時(shí)，他又不想自己來(lái)承擔(dān)這個(gè)后果，就想把這個(gè)選擇題交給醫(yī)生，可對(duì)醫(yī)生的判斷他又無(wú)法徹底放心。”王琨蒂解釋得口干舌燥，一直磨到夜里12點(diǎn)多，診室外都沒(méi)人了，也沒(méi)能消除這位糾結(jié)父親的焦慮。

除了像這位父親般猶豫糾結(jié)的家長(zhǎng)之外，直接拒絕使用抗生素的家長(zhǎng)也并不少見。北京大學(xué)第三醫(yī)院兒科大夫韓彤妍幾乎每周門診總能遇上一兩位，直接開門見山地對(duì)她說(shuō)——“我們孩子不用抗生素?！薄皩?shí)際上，在醫(yī)院兒科門診開出來(lái)的抗生素，肯定是適用于兒童的。有時(shí)候家長(zhǎng)的過(guò)度擔(dān)心，其實(shí)是沒(méi)必要的?！痹陧n彤妍看來(lái)，這背后的根源，歸根結(jié)底是家長(zhǎng)對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的信任缺失，以及對(duì)抗生素等藥物不夠了解。

“兒科的特殊性恰恰在于病人本身沒(méi)有多少?zèng)Q定力，幾乎都是家長(zhǎng)來(lái)代為做主?？杉议L(zhǎng)的判斷，有時(shí)候往往受到很多因素的干擾，不一定聽得進(jìn)醫(yī)生的話?！奔幢汜t(yī)生跟家長(zhǎng)使勁解釋了抗生素的治療作用，副作用并沒(méi)有想象中強(qiáng)，即便家長(zhǎng)勉強(qiáng)同意把抗生素開回家了，也可能堅(jiān)決不吃?！暗鹊絹?lái)復(fù)查時(shí)，總能想出各種借口推搪。”

協(xié)和醫(yī)院兒科主任宋紅梅

更有甚者，有家長(zhǎng)固執(zhí)地希望醫(yī)生順著他的思路和判斷來(lái)，一旦你不贊成他，他就不信任你。來(lái)回勸說(shuō)無(wú)效，雙方的火都頂?shù)缴ぷ友哿?。這時(shí)候家長(zhǎng)也煩了，憤憤丟下一句：“我掛專家號(hào)去，不跟你這普通號(hào)費(fèi)勁?！绷粝马n彤妍在心里苦笑：“實(shí)際上，我也坐診專家號(hào)。”可面對(duì)家長(zhǎng)的抵觸心理，她也常常無(wú)能為力。

與此截然相反的另一種極端是，家長(zhǎng)死活要求給孩子輸液掛水。“一進(jìn)門就風(fēng)風(fēng)火火，說(shuō)孩子病了得趕緊輸液，我們孩子平時(shí)抵抗力差，每次得病都要掛水掛個(gè)十天半個(gè)月才能好。”但實(shí)際上，韓彤妍一檢查，發(fā)現(xiàn)孩子得的是病毒型感染，用抗生素輸液也絲毫不起作用。

如何勸說(shuō)，往往讓韓彤妍煞費(fèi)苦心。她常常跟家長(zhǎng)說(shuō)，要衡量孩子是不是有必要受這個(gè)罪？“打點(diǎn)滴對(duì)小孩子來(lái)說(shuō)很費(fèi)勁，動(dòng)來(lái)動(dòng)去針口一下子就鼓了，得重新扎，孩子哭得就更厲害了。家長(zhǎng)也跟著受罪，抱著孩子一動(dòng)不動(dòng)地兩三個(gè)小時(shí)?！笨嗫谄判牡貏裾f(shuō)一番，有的家長(zhǎng)猶猶豫豫地也就放棄輸液了，但也有九頭牛都拉不回來(lái)非得堅(jiān)持打點(diǎn)滴的固執(zhí)家長(zhǎng)。

在兒科急診和門診里，每天都會(huì)遇到各式各樣的人，醫(yī)生的工作也考驗(yàn)著人際溝通能力?！皩?shí)際上百分之六七十的醫(yī)療糾紛，說(shuō)到底都是溝通問(wèn)題——醫(yī)生說(shuō)的話病人沒(méi)聽懂，或沒(méi)有用病人能聽懂的方式說(shuō)出來(lái)。”在韓彤妍看來(lái)，家長(zhǎng)心里本來(lái)就火燒火燎的，門診時(shí)間又極為有限，醫(yī)生就更得耐心。而王琨蒂在急診室值班時(shí)，一年里要接診將近兩萬(wàn)病人，她始終認(rèn)為：“你現(xiàn)在多說(shuō)十句話把矛盾消除，則意味著你以后能少說(shuō)一百句解釋矛盾的話?！?/p>

醫(yī)生與家長(zhǎng)的“折中”

實(shí)際上用不用抗生素、用何種抗生素，在協(xié)和醫(yī)院兒科主任宋紅梅看來(lái)，首先應(yīng)是一個(gè)醫(yī)學(xué)判斷?！笆裁词强股?？”其實(shí)在醫(yī)生和家長(zhǎng)的理解語(yǔ)境里，有廣義狹義之分。“廣義的抗生素指的是抗生物病原體的制劑，而生物病原體就包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、真菌等等。而老百姓嘴里常說(shuō)的抗生素，是特指抗細(xì)菌的抗生素，這是應(yīng)該明確的?！?/p>

“常常有家長(zhǎng)問(wèn)我，這種抗生素是不是勁兒大一些？”實(shí)際上，抗生素并沒(méi)有所謂強(qiáng)弱好壞之分，每種抗生素針對(duì)的抗菌譜不一樣。“比如孩子在夏天里又吐又拉，大便里紅白細(xì)胞都有，診斷為痢疾或腸道細(xì)菌感染，常用的是頭孢三代。而孩子得了化膿性呼吸道感染類疾病，常用的則是頭孢二代。便有家長(zhǎng)不理解，是不是三代比二代殺菌力強(qiáng)？”

實(shí)際上，區(qū)別只是二者對(duì)應(yīng)的抗菌譜不同——腸道細(xì)菌往往以革蘭氏陰性桿菌感染較多，對(duì)應(yīng)的抗生素是頭孢三代;而化膿性呼吸道感染類疾病則以革蘭氏陽(yáng)性球菌較多，對(duì)應(yīng)的抗生素是頭孢二代?！翱股氐臍⒕Σ](méi)有可比性。”在宋紅梅看來(lái)，“選擇針對(duì)感染的某一類細(xì)菌有效的抗生素進(jìn)行治療，這是大夫應(yīng)該做的事，也需要家長(zhǎng)們的理解?！?/p>

宋紅梅強(qiáng)調(diào)，病毒感染的情況沒(méi)必要用抗生素，而細(xì)菌、支原體、衣原體感染就一定要用。如若不用，可能加重病情，甚至進(jìn)而造成病情遷延和其他問(wèn)題?！氨热缯f(shuō)鏈球菌感染，如果治療不徹底，經(jīng)常會(huì)合并風(fēng)濕熱，引起鏈球菌感染腎小球腎炎，這在過(guò)去是很常見的情形。”如今這種并發(fā)癥少了，恰恰是得益于抗生素使用及時(shí)，治療徹底。

盡管用不用抗生素的判斷權(quán)，看似應(yīng)該牢牢握在醫(yī)生手里，但現(xiàn)實(shí)的情況卻遠(yuǎn)為復(fù)雜?！霸谟變翰∏榈脑缙冢b別是否是細(xì)菌感染有時(shí)候難度很大，有一定的復(fù)雜性。”王琨蒂告訴本刊，“兒童的各種感染性疾病早期都可能以發(fā)熱作為主要表現(xiàn)，拿肺炎來(lái)說(shuō)吧，不管是細(xì)菌感染還是病毒感染，早期都可能出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，這些癥狀的差異程度并不大?！?/p>

盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有相應(yīng)的檢驗(yàn)來(lái)輔助診斷，最常用是血常規(guī)和尿便常規(guī)和C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原等指標(biāo)。但兒科患兒在病原體方面會(huì)有一些特殊性，加之病史獲得難度更大，臨床癥狀也與成人有所區(qū)別——這所有的一切意味著，并不是所有診斷都能依靠實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)完成，還有一部分也是經(jīng)驗(yàn)性判斷。

從王琨蒂的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看：“學(xué)齡前兒童最主要的疾病是上呼吸道感染，其中85%是病毒感染的自限性疾病，不需治療，通過(guò)家長(zhǎng)護(hù)理和飲食調(diào)整就可以痊愈。只有10%～15%是細(xì)菌感染引起，這些患者首先推薦口服抗生素，其次是肌肉注射，最后才使用靜脈注射。”

可既然是經(jīng)驗(yàn)性判斷，就可能存在未知的風(fēng)險(xiǎn)?！昂⒆觿傞_始生病的時(shí)候，查出來(lái)的血相或許還很難立馬決斷，絕對(duì)是病毒還是細(xì)菌?！蓖蹒傩睦锩靼?，“病情的發(fā)展有時(shí)候是很難預(yù)料的，加上門診的隨訪復(fù)查無(wú)法做到很及時(shí)，堅(jiān)持自己的判斷有時(shí)反而會(huì)落家長(zhǎng)的埋怨，為什么不早聽他的馬上輸液？”

當(dāng)面對(duì)家長(zhǎng)的催促、焦慮與指責(zé)，醫(yī)生是堅(jiān)持自己的判斷，還是妥協(xié)？或許并不是一個(gè)容易下定的決心。而現(xiàn)實(shí)情況往往是，在醫(yī)生的判斷和家長(zhǎng)的態(tài)度之間尋求折中與妥協(xié)。至此，“用不用抗生素”折射出的已不僅是單純的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，而是摻雜了社會(huì)環(huán)境、人心考量、醫(yī)患關(guān)系等諸多復(fù)雜因素的權(quán)衡。

而為了加強(qiáng)診斷的確定性，勢(shì)必增加很多檢查來(lái)輔助判斷?！氨热缯f(shuō)孩子急性發(fā)燒，但其他情況都挺好，我就覺(jué)得先觀察吧，不用非得立刻就做各種檢查使勁去查?！笨捎械募议L(zhǎng)就特別糾結(jié)，基層醫(yī)生為了慎重起見或順著家長(zhǎng)的意思，便開出各種檢查單子。宋紅梅卻不主張過(guò)度檢查：“孩子檢查受到的痛苦，跟得到的檢查結(jié)果之間，性價(jià)比太低?；丶蚁扔^察，有情況了再查?！钡⒉皇撬屑议L(zhǎng)都能接受這樣的理念，依然奔波在各大醫(yī)院之間做檢查。

“尤其是放射類的檢查，不要隨便給孩子做。如果醫(yī)生聽診認(rèn)為，肺里沒(méi)有問(wèn)題的可能性是80%，那為什么非要給孩子拍一個(gè)片子，讓孩子吃一些射線呢？”用最小的藥物副作用和檢查風(fēng)險(xiǎn)傷害，達(dá)到最大的治療效果，這是協(xié)和醫(yī)院兒科追求的目標(biāo)。

宋紅梅每周出大量門診，但一年下來(lái)也開不了幾個(gè)X光片檢驗(yàn)單子?！叭绻f(shuō)沒(méi)有拍片子，你說(shuō)我能保證100%正確嗎？也不一定?！痹谒磥?lái)，關(guān)鍵的問(wèn)題或許是：作為醫(yī)生你對(duì)自己的專業(yè)判斷有沒(méi)有自信？對(duì)不確定的風(fēng)險(xiǎn)敢不敢承擔(dān)？

“說(shuō)實(shí)話，我們做大夫，有時(shí)候真是膽戰(zhàn)心驚?！奔幢阌兄S富的臨床經(jīng)驗(yàn)，宋紅梅在門診時(shí)也很難做到時(shí)時(shí)篤定，“就像張孝騫教授所說(shuō)的那樣，病人以性命相托，我們?cè)跄懿徽\(chéng)惶誠(chéng)恐，如臨深淵，如履薄冰？大夫在面對(duì)病人和病情時(shí)，千奇百怪的事都有可能發(fā)生，真的不是能100%確定，這種不確定性和風(fēng)險(xiǎn)性也希望家長(zhǎng)和病人來(lái)共同理解?！?

抗生素里的效益風(fēng)險(xiǎn)比

中日友好醫(yī)院兒科醫(yī)生王琨蒂?

當(dāng)病人無(wú)法理解治療中存在的風(fēng)險(xiǎn)，不愿與醫(yī)生共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)生也更傾向于自我保護(hù)，這是當(dāng)今國(guó)內(nèi)醫(yī)療環(huán)境之下的無(wú)奈現(xiàn)狀?！澳悴恍湃挝?，我就不敢給你治療，我要治了以后萬(wàn)一出了問(wèn)題怎么辦？”而醫(yī)生束手束腳的后果，往往是更傾向于做出保守的治療選擇。

“舉一個(gè)特別簡(jiǎn)單的例子，病人如果做手術(shù)可能有50%的死亡率，如果不做手術(shù)采取保守治療就是100%的死亡率——這種情況下是做手術(shù)還是不做手術(shù)？”宋紅梅說(shuō)，“如果病人信任大夫，大夫就豁得出去，咱們共同面對(duì)共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，還有50%的希望。如果病人不信任大夫，大夫當(dāng)然就不敢做了?！?/p>

實(shí)際上，在抗生素的使用上，也同樣投射著類似的心態(tài)?！坝绕鋵?duì)于慢性的疑難感染來(lái)說(shuō)，真的需要病人和家屬有很高的依從性。”宋紅梅對(duì)一個(gè)案例印象很深?！斑@個(gè)孩子是中耳的慢性感染，進(jìn)而造成周邊骨質(zhì)破壞，在山東老家治療了很長(zhǎng)時(shí)間也不見好，后來(lái)到了北京協(xié)和醫(yī)院?！币婚_始宋紅梅考慮是否是腫瘤，但檢查發(fā)現(xiàn)沒(méi)有腫瘤跡象，便排除了。病理檢查顯示就是個(gè)慢性炎癥，但按照炎癥性疾病治療，效果也不佳。一時(shí)之間，醫(yī)生們不知從何入手。

“最后經(jīng)過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，可能是感染了一種非常罕見的致病菌?！钡渭t梅和醫(yī)生們也不能確定，這是否就是病因。她便跟家長(zhǎng)溝通，是不是按這個(gè)思路嘗試治療？“相應(yīng)的抗生素療程要長(zhǎng)達(dá)三個(gè)多月，但家長(zhǎng)依然愿意配合?！北M管在用藥的最初兩周不見效果時(shí)，家長(zhǎng)也會(huì)有遲疑和擔(dān)憂，但他依然愿意和醫(yī)生們繼續(xù)嘗試，共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。果不其然，到了用藥的第四周，孩子的癥狀就明顯好轉(zhuǎn)了。宋紅梅很感懷家長(zhǎng)的信任與配合，才有了醫(yī)生們放手一搏的基礎(chǔ)。

“但有時(shí)候，要讓家長(zhǎng)信任和配合真是很困難的事?！庇幸晃患议L(zhǎng)長(zhǎng)期在宋紅梅這里看病，但卻特別不遵醫(yī)囑，讓宋紅梅感到頭疼?！昂⒆邮莻€(gè)普通感冒，我告訴家長(zhǎng)不用吃抗生素，但家長(zhǎng)總不聽，總是自己去藥店買來(lái)‘頭孢先吃上，發(fā)現(xiàn)不管用了再跑來(lái)哭訴，怎么不管用？”這讓宋紅梅有些哭笑不得，“你這種情況不需要吃抗生素，當(dāng)然不管用了?！?/p>

“可等到孩子有一次真是扁桃腺化膿感染了，應(yīng)該吃抗生素甚至輸液時(shí)，原本應(yīng)該輸液5～7天的療程，孩子輸了兩天不燒了，家長(zhǎng)又擅自停掉輸液?！睂?shí)際上，孩子的體內(nèi)仍然有細(xì)菌殘留，并沒(méi)有除盡。于是，很快孩子的病情又反復(fù)了。面對(duì)這種依從性極差的家長(zhǎng)，宋紅梅總有些恨鐵不成鋼：“不聽醫(yī)生的專業(yè)判斷，家長(zhǎng)擅自替孩子來(lái)決定停不停藥，難道不覺(jué)得這是對(duì)孩子的極不負(fù)責(zé)嗎？”

而有時(shí)家長(zhǎng)對(duì)藥物副作用的恐懼，甚至到了讓宋紅梅無(wú)法理解的地步。她遇到過(guò)一個(gè)特別可惜的病例?！耙粋€(gè)11歲的男孩得了紅斑狼瘡，必須使用糖皮質(zhì)激素治療。但男孩的媽媽就是不愿意，擔(dān)心糖皮質(zhì)激素副作用大?！睂?shí)際上紅斑狼瘡在臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療后，5年生存率在90%以上沒(méi)問(wèn)題?！白詈笪叶几⒆?jì)寢屨f(shuō)到什么程度，不用藥這孩子就沒(méi)命了呀！”但家長(zhǎng)仍然偏執(zhí)得可怕，甚至自動(dòng)出院寧愿不治了。“孩子特別可憐，說(shuō)媽媽不讓他吃藥?！彼渭t梅痛心疾首，“這不就是為孩子選擇了一條死路嗎？”

“用不用藥，不要只看到藥的副作用，應(yīng)該首先考慮藥的正作用。說(shuō)得直白一點(diǎn)，就是我是不是得了必須要用這個(gè)藥的病？如果需要，在使用的過(guò)程中盡量避免副作用，這是醫(yī)生肯定要考慮的事。家長(zhǎng)不能一來(lái)就說(shuō)藥的副作用大，堅(jiān)決不能用。”在宋紅梅看來(lái)，病人和家長(zhǎng)應(yīng)該正確理解藥物的效益風(fēng)險(xiǎn)比——享受療效的同時(shí)承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，如果不想承擔(dān)任何風(fēng)險(xiǎn)也必然無(wú)法享受療效。如同享受陽(yáng)光的同時(shí)，就必然要承受陽(yáng)光背面落下的陰影，任何選擇都意味著效益與風(fēng)險(xiǎn)的共擔(dān)。但現(xiàn)實(shí)往往是，很多家長(zhǎng)并沒(méi)有跟醫(yī)生共同面對(duì)、共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)。

更讓宋紅梅感到糾結(jié)的是，某些超適應(yīng)癥的情況下，到底能不能用抗生素？比如說(shuō)喹諾酮類抗生素，考慮到它對(duì)兒童軟骨發(fā)育可能帶來(lái)的不良影響，又結(jié)合我國(guó)的國(guó)情，說(shuō)明書里明確限制兒科使用?！暗绻@個(gè)孩子是個(gè)特別嚴(yán)重的耐藥菌感染，只有喹諾酮抗生素有效，如果不用，孩子的感染可能就控制不住了，甚至可能因此喪命?！薄@種情況下，是用抗生素還是不用？

事實(shí)上，對(duì)于超適應(yīng)癥用藥，我國(guó)法律沒(méi)有給醫(yī)生的自由裁量權(quán)留下任何空間。“只要用了就是違規(guī)，一旦出了問(wèn)題醫(yī)生就得擔(dān)責(zé)任。即便征得了家長(zhǎng)的同意和簽字，也可能存在風(fēng)險(xiǎn)。”遇到這種情況，宋紅梅往往特別糾結(jié)?！坝械拇蠓蚩赡軙?huì)說(shuō)，如果用了，就屬于超說(shuō)明書用藥，萬(wàn)一出了問(wèn)題打官司肯定會(huì)輸，那我為什么非要用？可從救死扶傷的角度來(lái)看，即便孩子可能因?yàn)橛盟幜粝履承┖筮z癥，但在用了藥就能保命的情況下，是不是也可以用？是不是也可以獲得公眾的諒解和法律的空間？”

抗生素用藥理性

對(duì)于兒科大夫來(lái)說(shuō)，在抗生素使用的問(wèn)題上，最大的挑戰(zhàn)是難以鑒別出是否為細(xì)菌感染，以及是何種細(xì)菌感染。臨床上15%的細(xì)菌、真菌或支原體等感染一旦被確認(rèn)，及時(shí)、合理地使用抗生素就不再是一個(gè)還要猶豫的問(wèn)題。病程變化的過(guò)程實(shí)際上千變?nèi)f化，單靠孩子的免疫力去戰(zhàn)勝細(xì)菌的侵?jǐn)_顯得過(guò)于勢(shì)單力薄，抗生素的價(jià)值就在于縮短病程，用藥就是為了保證它不往更壞的方向走。

如何合理使用抗生素則是一門極大的學(xué)問(wèn)。兒童使用抗生素確實(shí)比成人要更加謹(jǐn)慎。孩子年齡越小，各個(gè)臟器的發(fā)育越不成熟，那么對(duì)藥物的代謝、排泄緩慢，解毒能力越弱。因此不僅在用藥范圍，在用藥劑量、用藥間隔時(shí)間和總療程上都有特殊要求。用藥后相對(duì)大人更容易有副作用，因此要密切觀察用藥反應(yīng)。

“一些抗生素藥物如氨基糖苷類（慶大霉素）和喹諾酮類（氧氟沙星）分別對(duì)聽神經(jīng)和兒童軟骨發(fā)育有不良影響，在兒童使用方面受到一定的限制。四環(huán)素類的抗生素對(duì)牙釉質(zhì)發(fā)育有一些影響，過(guò)去我們有一些四環(huán)素牙，就是特別小的小孩大劑量應(yīng)用四環(huán)素造成的，一般說(shuō)來(lái)，8歲以下的孩子是不能用四環(huán)素類抗生素的。”宋紅梅說(shuō)。

多位兒科醫(yī)生都反復(fù)強(qiáng)調(diào)，使用抗生素不僅要對(duì)癥，也要保證足量和足夠療程。首先是細(xì)菌增殖的方式所限，抗生素使用需要一定的持續(xù)性?！凹?xì)菌有一個(gè)增殖過(guò)程，有時(shí)抗生素發(fā)揮作用時(shí)，細(xì)菌還沒(méi)有進(jìn)入到增殖周期，此時(shí)抗生素對(duì)它的作用十分有限，因此必須持續(xù)用藥，使得細(xì)菌在增殖高峰時(shí)能夠被消滅掉。”王琨蒂說(shuō)，“有些家長(zhǎng)覺(jué)得今天不燒了，明天就不吃了，這個(gè)是不對(duì)的，這反而是在鍛煉細(xì)菌的耐藥能力呢！一定要在大夫的指導(dǎo)下用夠量、用夠療程才行?！?/p>

“小孩用抗生素的時(shí)候，用藥量一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下來(lái)計(jì)算，而不能大人自行推測(cè)。”韓彤妍強(qiáng)調(diào)，幼兒是按照公斤體重來(lái)計(jì)算藥量，兒童也要根據(jù)年齡和體重的不同來(lái)計(jì)算藥量?！皩?shí)際上對(duì)于年齡偏大的孩子來(lái)說(shuō)用藥量相對(duì)偏小，越小的小孩用藥量越偏大，跟成人比也是這樣的?！辈煌乃幏謩e有復(fù)雜而特殊的使用劑量要求，兒科醫(yī)生在開藥時(shí)需要全神貫注，他們的腦子里正在進(jìn)行一個(gè)嚴(yán)格的計(jì)算過(guò)程。

“抗生素的一般給藥方式是優(yōu)先口服，能口服就不選擇靜脈注射。”韓彤妍說(shuō)，“首先口服方便，尤其是大一些的孩子，能口服的劑型會(huì)很多。小一點(diǎn)的孩子可能因?yàn)椴粫?huì)吞咽，只能選擇沖劑、分散片等有限的劑型。但如果只是普通的細(xì)菌感染，口服就足夠了。靜脈注射直接進(jìn)入到血液中，能夠讓抗生素在體內(nèi)迅速達(dá)到需要的血藥濃度，效果一定是比口服要快，但靜脈注射有可能引起比較嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)?！笔聦?shí)上，并不是所有的藥都配備有皮試液，在打點(diǎn)滴時(shí)，家長(zhǎng)、孩子和醫(yī)生都承擔(dān)很大的風(fēng)險(xiǎn)?！爸劣谌绾闻袛嗫诜c輸液的臨界點(diǎn)，這是醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)來(lái)做的個(gè)性化選擇?！?/p>

家長(zhǎng)對(duì)抗生素的抗拒常常來(lái)自兩種恐慌——耐藥性和副作用。幾位醫(yī)生都認(rèn)為，不應(yīng)該過(guò)分強(qiáng)調(diào)個(gè)體耐藥性的問(wèn)題?！拔覀兯f(shuō)的耐藥菌株的產(chǎn)生，通常不是針對(duì)某一個(gè)人，使用了大量的抗生素而在體內(nèi)產(chǎn)生了自己的耐藥菌株?！痹谒渭t梅看來(lái)，耐藥性是一個(gè)全社會(huì)的問(wèn)題——抗生素廣泛使用后，耐藥菌越來(lái)越多，會(huì)在人際間傳播，并不一定會(huì)在抗生素使用者身上發(fā)病?！八^的耐藥，實(shí)際上它是整體環(huán)境的耐藥，在自然界里廣泛存在的細(xì)菌是耐藥的。你感染的菌是耐藥菌，并不是說(shuō)你機(jī)體就是耐藥的。”

抗生素的副作用也并沒(méi)有想象中嚴(yán)重。孩子服用抗生素以后，經(jīng)腎臟和肝臟代謝，只要不超過(guò)正常值，都不會(huì)有特別嚴(yán)重的副作用。王琨蒂告訴本刊：“退一步說(shuō)，如果吃藥對(duì)身體有影響的話，絕大多數(shù)也都是一過(guò)性的，就是說(shuō)你用藥期間，可能會(huì)有反應(yīng)，不用了，它就逐漸修復(fù)了。人的生命力其實(shí)非常強(qiáng)，你覺(jué)得小嬰兒非常非常脆弱，但其實(shí)他們都是有很好的自我修復(fù)能力。”

每個(gè)家長(zhǎng)看到孩子生病，都有比對(duì)自己本身更加強(qiáng)烈的意愿，希望孩子能迅速好起來(lái)，于是要不要去醫(yī)院，就會(huì)是一個(gè)很糾結(jié)的選項(xiàng)：不去，怕萬(wàn)一有什么閃失;去了，大夫即使為了安撫你，也會(huì)開些雞肋的藥物，吃不吃，心里都不舒服。其實(shí)在兒科大夫眼里，在孩子有些發(fā)燒和輕微上呼吸道感染的初期，家長(zhǎng)完全可以通過(guò)在家里的精心看護(hù)渡過(guò)難關(guān)。

如果發(fā)燒了，家長(zhǎng)并不必單純因?yàn)闇囟忍叨o張?！皽囟炔⒉皇俏ㄒ坏暮饬繕?biāo)準(zhǔn)，關(guān)鍵還是要看孩子的精神狀態(tài)，先用退燒藥再繼續(xù)觀察?！蓖蹒儆龅綗?0分鐘就來(lái)急診的家長(zhǎng)，來(lái)了做檢查也沒(méi)意義，因?yàn)檠蠓磻?yīng)沒(méi)那么快。

“每個(gè)孩子對(duì)細(xì)菌感染或者病毒感染的致熱反應(yīng)不一樣，有可能病毒感染導(dǎo)致高燒40攝氏度，但這孩子活蹦亂跳啥事都沒(méi)有。也有腦炎患者體溫只有38攝氏度的，因此不能單純拿體溫做依據(jù)?！痹陧n彤妍看來(lái)，“如果吃了退燒藥體溫降下來(lái)，孩子能吃能喝能睡能玩，或者只是一些輕微的咳嗽、流鼻涕的癥狀，不存在腹瀉、嘔吐等問(wèn)題，一般都可以再繼續(xù)觀察——多喝水，吃清淡，三天還不見好再就診也不遲。但如果是三個(gè)月齡以下的新生兒發(fā)燒就不能馬虎，是要立即去醫(yī)院的。”

而在宋紅梅看來(lái)，家中只要常備退燒藥就夠了?！拔医?jīng)常跟家長(zhǎng)說(shuō)，發(fā)燒對(duì)孩子不一定是件壞事，像發(fā)燒、咳嗽，這都是我們機(jī)體保護(hù)性的生理反應(yīng)，比方說(shuō)發(fā)燒38攝氏度的時(shí)候，體內(nèi)感染的細(xì)菌、病毒是不生長(zhǎng)繁殖的，同時(shí)免疫力、細(xì)胞的吞噬功能又增強(qiáng)了?！彼龔?qiáng)調(diào)，“只不過(guò)別讓發(fā)燒造成一些不必要的傷害，實(shí)際上這跟抗生素的道理是一樣的，關(guān)鍵在于怎么理性用好?！?