肌肉疾病診斷及治療進(jìn)展

吳士文,張 淑

專家論壇

肌肉疾病診斷及治療進(jìn)展

吳士文,張 淑

肌肉疾病；肌肉萎縮；肌營養(yǎng)不良；基因編輯

肌肉疾病可分為遺傳性與非遺傳性兩大類。遺傳性肌肉疾病主要包括代謝性、先天性、肌原纖維性肌病，以及各種肌營養(yǎng)不良；非遺傳性肌肉疾病主要包括感染性及免疫介導(dǎo)性肌肉疾病、中毒代謝相關(guān)性肌肉疾病等。嚴(yán)格地說神經(jīng)肌肉接頭疾病如重癥肌無力等不屬于肌肉疾病，但常常也被歸入在肌肉疾病之列。近年來，由于分子生物學(xué)、免疫學(xué)技術(shù)的飛速進(jìn)展，使得肌肉疾病從診斷到治療發(fā)生了許多概念性的改變，肌肉疾病研究確實(shí)進(jìn)入了一個嶄新的時代。

1 診 斷

在既往的肌肉疾病診斷中，臨床表現(xiàn)、肌電圖、肌酶檢查，以及肌肉病理是最主要的診斷依據(jù)。其中，肌肉病理(包括組織病理+免疫病理)，一直被視為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但近年來，分子診斷在肌肉疾病的診斷中占有越來越重要的地位。更多的時候，需要臨床表現(xiàn)、肌電圖、肌酶檢查、肌肉病理，以及基因檢測，甚至肌肉MRI檢查來綜合判斷。

1.1 臨床表現(xiàn) 許多肌肉疾病在臨床表現(xiàn)上極為相似，難以區(qū)分。例如典型的先天性肌病，大多表現(xiàn)為均勻性肌肉萎縮、緩慢進(jìn)展或非進(jìn)展性肌肉無力，單純從臨床角度上難以判斷，需要肌肉病理及基因檢查來輔助診斷。這種臨床表現(xiàn)的相似性，同樣見于多種肌營養(yǎng)不良癥。此外，隨著對疾病的不斷認(rèn)識，發(fā)現(xiàn)許多疾病臨床表現(xiàn)差異很大，例如：中央軸空病，嚴(yán)重者可以表現(xiàn)為出生時就呼吸肌無力、吞咽無力而需要使用呼吸器，以及鼻腸管進(jìn)食，而輕癥者可以沒有任何臨床癥狀[1]。因此，單純從臨床上很難給出一個明確的診斷。

1.2 病理 病理改變是一種動態(tài)變化的過程，影響了肌肉病理診斷價值。還是以先天性肌病為例，早期的中央軸空病在病理表現(xiàn)上，可以表現(xiàn)為均一的1型肌纖維，而無軸空結(jié)構(gòu)，也可以病理上先表現(xiàn)為不典型的多微小軸空改變，后期表現(xiàn)出典型的中央軸空樣結(jié)構(gòu)[2]。這就是病理改變的時空性，部分肌營養(yǎng)不良也可以這樣，早期病理改變不明顯，而后期出現(xiàn)典型的壞死與再生的改變。此外，還需要考慮肌肉累及的不均勻分布，有些肌群肌肉改變不明顯，如炎性肌病，呈現(xiàn)為灶性分布，有可能肌肉病理沒有取到典型的病灶。

此外，病理也有一定重疊性，如中央軸空病的病理上可以同時出現(xiàn)桿狀體。當(dāng)然，這種病理改變的不特異性在肌營養(yǎng)不良中更為顯著，都表現(xiàn)為肌纖維有壞死與再生，以及肌間質(zhì)的纖維化，如果此時，沒有特異性的抗體來進(jìn)行免疫學(xué)鑒別，如sarcoglycanopathy中的LGMD2C-LGMD2F，在免疫染色時，同時出現(xiàn)減弱或不表達(dá)，臨床表現(xiàn)也很一致，只能結(jié)合基因檢查去確診[3]。

1.3 基因檢測 目前，基因檢測在遺傳性肌肉疾病診斷中發(fā)揮著重要的作用，甚至可以減少有創(chuàng)性的肌肉病理檢查。例如，假肥大型肌營養(yǎng)不良癥(Duchenne muscular dystrophy，DMD)的診斷流程，也是建議先行基因檢查，如果確診，則不需要再行肌肉病理活檢[4]。然而，基因檢查的廣泛開展，也給診斷帶來另外的困惑: (1)同一基因可以導(dǎo)致不同疾病，這種現(xiàn)象甚至導(dǎo)致臨床上不同類型肌肉疾病概念上的模糊，如SEPN1是先天性肌病中多微小軸空病的致病基因[5]，同時也是伴脊柱強(qiáng)直的先天性肌營養(yǎng)不良致病基因[6]。先天性肌病與先天性肌營養(yǎng)不良是截然不同的臨床分類疾病。正是由于同一個致病基因，可以把這兩種不同疾病界限模糊化，一定會存在臨床表現(xiàn)上介于兩者之間，且病理上同時存在肌營養(yǎng)不良改變和多微小軸空改變的病例[7]。更有甚者，肌營養(yǎng)不良與神經(jīng)肌接頭疾病也可以臨床界限模糊，如GMPPB基因是LGMD2D的致病基因，也是一種先天性肌無力綜合征的致病基因。在臨床上就存在著先天性肌無力的患者，同時表現(xiàn)有肌營養(yǎng)不良的病理改變，也存在LGMD2D患者重復(fù)頻率電刺激下出現(xiàn)波幅遞減的肌無力綜合征的臨床及電生理改變[8，9]。(2)基因解讀的本身也存在一定的困難。有研究表明，每位健康人也攜帶著200～300個罕見基因突變，所以檢測發(fā)現(xiàn)一個罕見突變，是否一定是疾病的責(zé)任致病突變，需要復(fù)雜的判斷過程，通常在臨床中是難以完全解決的。(3)對基因的認(rèn)識及基因檢測方法學(xué)上還存在不足。如：0.3% DMD突變位于內(nèi)含子中間區(qū)域，單純DNA水平上的一代測序或二代測序是不能發(fā)現(xiàn)的。此外，不同基因的表達(dá)調(diào)控也影響臨床表型。如：SPP1、LTBP4及AGGED1等基因的多態(tài)性均可以影響DMD的臨床表型[10]。

1.4 血清抗體檢測 在診斷學(xué)方面，多種抗體的發(fā)現(xiàn)及檢測給炎性肌肉疾病尤其是免疫介導(dǎo)的相關(guān)肌病的診斷也帶來了許多改變。特發(fā)性肌炎的肌炎特異性自身抗體及肌炎相關(guān)抗體是一個重要的生物學(xué)標(biāo)志，肌炎特異性自身抗體(MSAs)的陽性率高達(dá)50%～60%[11]，多為抗細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)蛋白，常見為抗氨酰轉(zhuǎn)移RNA(tRNA)合成酶抗體、Jo-1抗體、抗Mi-2抗體、抗P155/140抗體、抗-SRP抗體、抗NXP-2抗體、抗TIF-1r抗體、抗黑色素瘤分化-相關(guān)5抗體(抗MDA5抗體)和抗-CADM-140抗體等。特發(fā)性炎性肌病自身抗體有助于確定臨床表型、預(yù)示治療反應(yīng)、肌肉外器官受累?？笿o-1抗體與雷諾氏現(xiàn)象、間質(zhì)性肺病和關(guān)節(jié)炎癥狀相關(guān)；抗Mi-2抗體提示急性發(fā)病、嚴(yán)重皮疹、治療反應(yīng)佳的皮肌炎；抗黑色素瘤分化-相關(guān)5抗體(抗MDA5)或稱抗CADM-140抗體與侵襲性間質(zhì)性肺病相關(guān)；抗p155/140靶向轉(zhuǎn)錄中間因子I-γ( TIFI-γ)及抗NXP-2抗體與成人癌相關(guān)的皮肌炎相關(guān)；胞質(zhì)-5-核苷酸酶抗體( CN1A)與包涵體肌炎相關(guān)，但皮肌炎、多發(fā)性肌炎陽性率很低，故有鑒別意義[12]；抗SRP抗體與免疫介導(dǎo)的壞死性肌病相關(guān)；他汀相關(guān)的肌病，常可測出β-羥-β-甲戊二酸單酰輔酶A還原酶(HMG-CoA還原酶)抗體[13]。且目前研究表明，單純的多發(fā)性肌炎是及其罕見的。

1.5 MRI 由于MRI對肌肉組織的高敏感性和高分辨率，可以應(yīng)用于肌肉組織病變范圍和程度的確定，指導(dǎo)肌電圖及肌肉活檢的選擇部位，也可以動態(tài)觀察肌肉水腫及脂肪化的程度，用于治療的療效判斷。因此，近些年來肌肉MRI逐漸被廣泛應(yīng)用于特發(fā)性炎性肌病、肌營養(yǎng)不良及先天性肌病等肌肉疾病的基礎(chǔ)與臨床研究中[14]。有些疾病肌肉受累的分布比較特異性，如dystrophinopathy的肌肉損害，大腿主要表現(xiàn)為內(nèi)收肌、股四頭肌、股二頭肌受累明顯，縫匠肌、股薄肌、半腱半膜肌相對回避，dysferlinopathy的肌肉損害，小腿主要表現(xiàn)為腓腸肌、比目魚肌較早受累(萎縮)，典型者呈“三明治”樣改變，部分前群肌受累明顯，等等。這種特異性，對于診斷有較高的臨床指導(dǎo)價值。然而，大多數(shù)肌肉疾病MRI表現(xiàn)缺乏疾病特異性，仍需要結(jié)合其他輔助診斷方法來判斷。隨著新開展掃描方法與分析技術(shù)的在肌肉MRI中應(yīng)用，如：全身核磁成像、磁共振波譜成像、磁共振彈性成像、身體成分分析和量變曲線分析等，MRI在肌肉疾病的診斷中必將起著越來越重要的作用。

所以，從目前來看，肌肉疾病的診斷需要綜合臨床表現(xiàn)、肌電圖、肌酶、肌肉病理，基因檢測，以及肌肉MRI等多種醫(yī)學(xué)信息來綜合判斷。

2 治 療

肌肉疾病尤其是遺傳性肌肉疾病長久以來沒有特效的治療方法，傳統(tǒng)的治療主要集中于呼吸、循環(huán)、消化、康復(fù)等多臟器的對癥支持處理，在此不再一一贅述。近年來分子生物學(xué)的快速進(jìn)展，尤其是基因編輯技術(shù)，給遺傳性肌肉疾病的治療帶來革命性的變革。免疫學(xué)的研究進(jìn)展給炎性反應(yīng)及免疫介導(dǎo)肌肉疾病也帶來了許多新的治療藥物。

2.1 基因治療 2016年9月美國FDA通過特殊渠道批準(zhǔn)51號外顯子跳躍藥物 Eteplirsen上市，給遺傳性肌肉疾病的治療帶來了曙光，具有里程碑意義[15,16]。目前正在研究中的基因治療主要分為三種：(1)Antisense oligonucleotides(RNA類藥物)，Eteplirsen就是屬于這類的RNA藥物；(2)通讀療法；(3)CRISPR-Cas9基因編輯技術(shù)藥物。

外顯子跳躍作為一種基因治療手段，已經(jīng)顯示出廣闊的應(yīng)用前景。就杜氏肌營養(yǎng)不良來說，通過使用人工RNA-反義寡核苷酸跳躍缺失基因附近的外顯子，Eteplirsen可以將DMD型患者的移碼突變修改為BMD型的非移碼突變。國際多中心合作的外顯子51跳躍的Ⅱ期臨床試驗(yàn)已經(jīng)基本結(jié)束，結(jié)果證明可以使DMD患者骨骼肌表達(dá)抗肌萎縮蛋白，并改善6 min步行距離，并且未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)[17]。外顯子44、45、53跳躍的臨床試驗(yàn)也正在進(jìn)行中。反義寡核苷酸(RNA類藥物)，與改變DNA的途徑相比，它不改變?nèi)梭w內(nèi)基因的DNA，以避免此治療的不安全因素遺傳給下一代或在人群中傳播?？梢愿鶕?jù)需要繼續(xù)或停止，而且屬于小分子藥物，免疫排異小。但是由于它是作用于pre-mRNA，不是DNA層面的編輯，所以需要終生給藥，并且針對特定基因類型治療。

DMD患者中10%～15%因?yàn)榭辜∥s蛋白基因外顯子的無義突變所致。通過藥物可以在翻譯過程中翻譯終止密碼子，完成翻譯過程，合成不完全的抗肌萎縮蛋白，稱為通讀療法。氨基糖甙類慶大霉素、硫酸阿貝卡星、泰樂霉素和負(fù)霉素被證明具有通讀活性。但在實(shí)際的臨床試驗(yàn)中，慶大霉素因腎毒性和耳毒性的問題無法增加劑量，療效不滿意。后期通過6個月的長期用藥結(jié)果發(fā)現(xiàn)，慶大霉素可以使15%的治療組患者表達(dá)抗肌萎縮蛋白，且實(shí)驗(yàn)組6 min步行距離下降較對照組明顯減小[18]。目前，供口服治療的通讀藥物PTC124的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行。

CRISPR-Cas9基因編輯技術(shù)，通過非同源性未端連接及同源重組修復(fù)途徑來編輯基因。非同源性未端連接高效，可以用于任意基因位置上的剪切，同源重組修復(fù)，效率較低，但是可以完成基因精確的修復(fù)。例如，非同源性未端連接可用于DMD的外顯子跳躍治療，可以任意切除一個或多個外顯子，也可用于內(nèi)含子或3′UTR端的動態(tài)突變的修復(fù)，這樣可以治療C9orf72所致的肌萎縮側(cè)索硬化或額顳葉癡呆，也可以治療強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良1型[19]。同源重組修復(fù)理論上可以治療任何一種DNA水平的基因遺傳疾病。例如：在SMA治療研究中，把SMN2基因中7號外顯子起始區(qū)域的一個堿基T修改為C，這樣就生成SMN1樣的基因了，可以表達(dá)相對足夠的SMN蛋白治療SMA，這在實(shí)驗(yàn)室中已經(jīng)取得了成功，目前已經(jīng)通過FDA批準(zhǔn)，應(yīng)用于臨床[20]。

然而，大部分基因治療的藥物仍在研究之中。即使Eteplirsen上市也需要擴(kuò)大樣本去證實(shí)有效性。為什么目前遺傳性肌肉疾病的臨床試驗(yàn)研究很困難呢？以DMD的研究為例，主要有以下幾個方面：(1)入組患者數(shù)量少，影響研究速度及觀察結(jié)果；(2)DMD治療與照料的差異性太大；(3)研究缺乏有效的生物標(biāo)記物；(4)需要更精確的運(yùn)動功能的評估方法；(5)每個個體dystrophin基因突變沒有精確測序；(6)相關(guān)的影響表觀的基因沒有認(rèn)識[16,21]。

2.2 免疫抑制藥 特發(fā)性炎性肌病對免疫抑制藥或免疫調(diào)節(jié)藥治療有效，皮肌炎、多發(fā)性肌炎、壞死性肌病療效顯著，包涵體肌炎有一定療效，但缺乏一級證據(jù)。新的免疫抑制藥的使用給免疫介導(dǎo)的疾病帶來了新的治療希望。例如：他克莫司、嗎替麥考酚酯、利妥昔單抗等對重癥肌無力及炎性肌肉疾病的治療。同時，免疫抗體的檢測，也為治療藥物的選擇提供了幫助。例如：膽堿酯酶抑制藥對MuSK-MG抗體陽性的重癥肌無力效果不佳，但對免疫治療有效[22]。部分患者免疫治療效果不佳或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，是由于免疫治療的用藥不規(guī)范。

目前，臨床常用的免疫抑制藥物治療方案建議如下：(1)硫唑嘌呤成人目標(biāo)劑量應(yīng)為2 mg/(kg·d)，2次/d，可從50 mg/d開始，一周后增量至100 mg/d，漸增至目標(biāo)劑量。不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞降低、肝功能損害，應(yīng)注意監(jiān)測甲基轉(zhuǎn)移酶水平，以減少骨髓抑制的發(fā)生。(2)嗎替麥考酚酯成人開始劑量為500 mg，2次/d，按每周增加500 mg至靶劑量2～3 g/d。不良反應(yīng)為骨髓抑制、肝功能損害、高血壓、胃腸道反應(yīng)、鼻竇炎、精神模糊、咳嗽、致畸、感染及腫瘤風(fēng)險。(3)環(huán)孢素A和他克莫司同為鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制藥，抑制T細(xì)胞活化。應(yīng)用于治療特發(fā)性炎性肌病有效，環(huán)孢素A成人初始劑量為4 mg/(kg·d)，他克莫司劑量0.05～0.10 mg/(kg·d)，2次/d。不良反應(yīng)為骨髓抑制、高血壓、肌酐及尿素氮升高、肝酶升高、毛發(fā)增多、皮膚變黑、感染、震顫、牙齦增生、致畸、腫瘤風(fēng)險等。(4)環(huán)磷酰胺治療成人難治或重癥特發(fā)性炎性肌病有少數(shù)報告，每月0.5～1.0 g/m2，6～12個月，也可口服,1.0～2.0 mg/(kg·d)。不良反應(yīng)為骨髓抑制、出血性膀胱炎、不孕不育風(fēng)險、致畸、腫瘤風(fēng)險等。(5)利妥昔單抗成人治療劑量為350～750 mg/m2，靜脈輸注，1次/周，連用2周，6～18個月重復(fù)；或1000 mg/次，2周后重復(fù)1次[23]。不良反應(yīng)為輸注反應(yīng)及進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病，但發(fā)生率甚低，治療前需檢測CJ病毒抗體，定期監(jiān)測顱腦磁共振。所有免疫抑制藥物不良反應(yīng)，如骨髓抑制、肝腎功能損害、致畸、感染、生育及腫瘤風(fēng)險等均應(yīng)給予嚴(yán)密監(jiān)測及處理。

特發(fā)性炎性肌病多數(shù)病程長，需要較長時間治療，一線治療的糖皮質(zhì)激素長期應(yīng)用不良反應(yīng)大，二線藥物免疫抑制藥起效慢，為避免糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)可聯(lián)合治療，提高療效、減少藥物用量，組合應(yīng)用成為經(jīng)驗(yàn)性實(shí)用方案。

當(dāng)然，對于肌肉疾病，特別是遺傳性肌肉疾病，還沒有特效的治療方法。大多遺傳性肌病為多系統(tǒng)累及的疾病，需要多學(xué)科、多種手段聯(lián)合治療，包括藥物治療、康復(fù)治療、營養(yǎng)治療、心理治療、基因治療等綜合治療，其中康復(fù)鍛煉尤為重要。

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吳士文，博士，主任醫(yī)師。

100039 北京，武警總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

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(2017-08-25收稿 2017-09-20修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)