淺析縣級(jí)公立醫(yī)院成本核算存在的問題及對(duì)策

任繼釗

鹽亭縣人民醫(yī)院

一、引言

隨著“藥品零加成”、“單病種付費(fèi)”、“醫(yī)保總額預(yù)付”等國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體系一系列改革的推進(jìn)，同時(shí)伴隨著民營(yíng)資本醫(yī)院、健康服務(wù)機(jī)構(gòu)的興起，使醫(yī)療行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)日益加劇，如何能在激烈的醫(yī)療市場(chǎng)中占一席之地，加強(qiáng)成本核算與管理已成為各類醫(yī)院在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中求生存謀發(fā)展和提高經(jīng)濟(jì)效益的重要手段之一。

醫(yī)院成本核算是按照《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》有關(guān)成本費(fèi)用開支范圍的規(guī)定，依據(jù)醫(yī)院管理和決策的需要，對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程中的各項(xiàng)耗費(fèi)進(jìn)行分類、記錄、歸集、分配和分析，提供相關(guān)成本信息的一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)，是對(duì)醫(yī)療服務(wù)、藥品銷售、制劑生產(chǎn)過程中所發(fā)生費(fèi)用進(jìn)行核算，其目的是真實(shí)反映醫(yī)療活動(dòng)的財(cái)務(wù)狀況和經(jīng)營(yíng)成果。

(二)它是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)由定性管理向定量管理、由經(jīng)驗(yàn)管理向科學(xué)管理、由粗放管理向精細(xì)管理轉(zhuǎn)變的需要

(三)它是制定醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格、要求財(cái)政合理補(bǔ)償、建立醫(yī)保審核結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的需要

(四)它是優(yōu)化醫(yī)院資源配置，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部降低醫(yī)療服務(wù)成本和管理成本，提高資源利用效率，提高綜合運(yùn)營(yíng)效益的需要

(五)它是建立科學(xué)有效分配制度、完善員工激勵(lì)機(jī)制的需要

(六)它是深化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理改革的需要，是單位經(jīng)營(yíng)管理的永恒主題，是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要內(nèi)容

由此可見，成本核算在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理過程中占有舉足輕重的地位。

1979年春，一場(chǎng)由法國服裝設(shè)計(jì)師皮爾·卡丹組織的模特時(shí)裝秀，在北京民族文化宮上演，在當(dāng)時(shí)滿大街的“藍(lán)綠灰”服飾中，投射下一抹艷麗的色彩。

二、現(xiàn)階段縣級(jí)公立醫(yī)院成本核算過程中存在的問題

(一)醫(yī)院成本核算基礎(chǔ)薄弱，尚未形成全員成本管理氛圍

1.成本核算基礎(chǔ)薄弱

縣級(jí)醫(yī)院成本核算起步較晚，病種成本、項(xiàng)目成本目前尚處于探索階段，雖然下發(fā)《辦法》有助于規(guī)范成本核算且提供指引，但大多數(shù)醫(yī)院由于未建立成本核算體系或雖建立組織框架但未發(fā)揮實(shí)質(zhì)性作用，致使成本核算工作的推進(jìn)舉步維艱。

2.全員成本控制氛圍不強(qiáng)

從《辦法》頒布到下發(fā)，大多醫(yī)院雖然做了宣傳但力度不夠，效果不佳。目前成本管理還是主要依靠醫(yī)院管理者和財(cái)務(wù)人員，其他人員意識(shí)缺乏。

(二)醫(yī)院成本核算目的及認(rèn)識(shí)不足，多數(shù)醫(yī)院的成本核算僅為了會(huì)計(jì)核算、報(bào)送報(bào)表或發(fā)獎(jiǎng)金

成本核算的目的主要是通過對(duì)醫(yī)療活動(dòng)過程中成本的測(cè)算、分析和比較，真實(shí)反映醫(yī)療活動(dòng)的財(cái)務(wù)狀況和經(jīng)營(yíng)成果，使成本得到有效控制，并不斷降低，最終達(dá)到醫(yī)療服務(wù)優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的目標(biāo)，用比較低廉的價(jià)格提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。但是目前大多數(shù)縣級(jí)醫(yī)院未正確理解成本核算的真正目的及深層次意義。如：部分醫(yī)院出于增強(qiáng)科室人員成本意識(shí)，調(diào)動(dòng)工作積極性等目的單純的將成本核算結(jié)果作為科室考核及獎(jiǎng)金分配的依據(jù)或只是應(yīng)付上級(jí)各種報(bào)表需要，從未認(rèn)真分析成本核算結(jié)果，忽略成本核算的真正意義。

(三)醫(yī)院的實(shí)物管理不盡規(guī)范

目前縣級(jí)醫(yī)院物資管理大多采用傳統(tǒng)倉儲(chǔ)管理模式：科室當(dāng)月領(lǐng)用物資后財(cái)務(wù)部門便將所領(lǐng)物資一次性計(jì)入科室成本，物資管理系統(tǒng)僅反映各科室領(lǐng)用物資情況。這種“以領(lǐng)定消”的管理方式，存在諸多弊端。一方面醫(yī)院對(duì)這些被領(lǐng)用的物資的明細(xì)項(xiàng)目消耗無法進(jìn)行全程跟蹤和了解，不便于醫(yī)院監(jiān)管；另一方面，如遇到節(jié)假日，科室大量領(lǐng)用，將造成科室成本變動(dòng)過大，不利于科室成本分析時(shí)橫向?qū)Ρ?，同時(shí)容易造成庫存積壓不利于提高資金使用效率。

(四)對(duì)費(fèi)用分?jǐn)偡椒ú粔驕?zhǔn)確，影響醫(yī)療收入與成本的配比

1.公共費(fèi)用未全部歸集到臨床各科室

由于票據(jù)基礎(chǔ)信息不完善，僅靠財(cái)務(wù)人員無法將醫(yī)院較多的公共費(fèi)用采用合理方式歸集到臨床各科室，只能粗略的將其直接計(jì)入某一核算科室，結(jié)果致使醫(yī)院間接成本比重較大，不能準(zhǔn)確真實(shí)反映醫(yī)院各類別科室成本情況。

2.分?jǐn)偡绞酱致?，合理性較差

目前大多數(shù)縣級(jí)醫(yī)院成本分?jǐn)偛捎萌?jí)分?jǐn)偰Ｊ?一級(jí)分?jǐn)傊饕罁?jù)人員系數(shù)分?jǐn)?，二?jí)分?jǐn)偘捶?wù)對(duì)象分?jǐn)?，三?jí)分?jǐn)偘词杖氡戎胤謹(jǐn)?。成本核算信息化的落后、各部門工作量無法準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)等因素致使合理分?jǐn)偰Ｊ较麓致缘姆謹(jǐn)偡绞綄?duì)結(jié)果準(zhǔn)確性的影響較大，如二級(jí)分?jǐn)偡绞街袙焯?hào)收費(fèi)處成本按收入比重分?jǐn)偟结t(yī)技、臨床科室、三級(jí)分?jǐn)偡绞街嗅t(yī)技科室成本按各科室總收入比重分?jǐn)偱R床科室，以上兩種方式，雖都能部分體現(xiàn)醫(yī)輔、醫(yī)技科室為臨床科室服務(wù)工作量，但如果以此分?jǐn)偡绞椒謹(jǐn)偤蟮慕Y(jié)果來制定科室成本控制、考核等相關(guān)指標(biāo)，合理性和公平性都有待商榷。

3.分?jǐn)傄罁?jù)不規(guī)范，隨意性較大

成本分?jǐn)傄罁?jù)無相關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)，主要為間接成本費(fèi)用的分?jǐn)偡椒ê头謹(jǐn)傁禂?shù)無相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)可參照?qǐng)?zhí)行。成本核算人員主要依靠經(jīng)驗(yàn)自行歸集，如遇成本核算人員轉(zhuǎn)崗或離職，新接任的工作人員依照不同的分?jǐn)傄罁?jù)執(zhí)行，分?jǐn)偤蠼Y(jié)果可能存在較大的差異性。

(五)對(duì)臨床醫(yī)技科室、輔助科室的核算研究不細(xì)，核算結(jié)果說服力不強(qiáng)

現(xiàn)階段大多數(shù)醫(yī)院成本核算工作主要依靠財(cái)務(wù)人員完成，由于醫(yī)院成本核算工作內(nèi)容與其他財(cái)務(wù)工作區(qū)別較大，需要工作人員不僅要保持財(cái)務(wù)人員的專業(yè)性，還應(yīng)充分了解臨床各科室業(yè)務(wù)情況，所以對(duì)專職成本核算工作人員要求較高，但實(shí)際上大多醫(yī)院并無相關(guān)高素質(zhì)人員，僅會(huì)計(jì)人員兼職成本核算工作，成本核算人員對(duì)醫(yī)療方面知識(shí)的缺乏加上醫(yī)療科室人員對(duì)財(cái)務(wù)及成本方面知識(shí)的缺乏，致使成本核算不夠準(zhǔn)確，成本分析、成本控制的方向把握不夠，甚至出現(xiàn)成本核算的結(jié)果與實(shí)際大相徑庭的情況。

(六)醫(yī)院成本核算信息化程度不高

成本核算數(shù)據(jù)來源基本靠手工統(tǒng)計(jì)成為大多數(shù)縣級(jí)醫(yī)院現(xiàn)狀，即使部分有成本核算相關(guān)軟件也較為粗略，主要為應(yīng)付上級(jí)檢查或報(bào)送報(bào)表所用，未對(duì)成本核算推進(jìn)工作起到實(shí)質(zhì)性作用。

三、現(xiàn)階段縣級(jí)公立醫(yī)院成本核算存在問題的對(duì)策和建議

(一)加強(qiáng)成本核算理論和應(yīng)用培訓(xùn)，增強(qiáng)全院職工成本意識(shí)，建立全員關(guān)注的成本氛圍

1.加強(qiáng)理論和應(yīng)用培訓(xùn)

醫(yī)院可通過邀請(qǐng)專家開辦講座，派員工外出培訓(xùn)等方式學(xué)習(xí)成本核算理論及應(yīng)用培訓(xùn)。

2.增強(qiáng)成本管理氛圍

醫(yī)院可借助于網(wǎng)絡(luò)資源、宣傳稿件、開展活動(dòng)等宣傳手段大力宣傳成本核算意識(shí)，讓全員認(rèn)識(shí)和了解成本核算管理的內(nèi)容、意義、作用，讓醫(yī)院從上到下、從內(nèi)到外都凝聚著濃厚成本氛圍。

(二)改善成本意識(shí)

從醫(yī)院成本核算的背景、目的等方面對(duì)全院進(jìn)行成本管理宣講，同時(shí)向各科室印發(fā)《縣級(jí)公立醫(yī)院成本核算操作辦法》，先做到全員覆蓋，人人知曉，再將成本核算、成本控制的理念深入人心，只有依靠全院每一位干部職工關(guān)心、參與和管理，醫(yī)院的成本管理工作才能持久、有效的開展。

(三)建立物資“二級(jí)庫房”

借鑒省市級(jí)醫(yī)院先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)物資進(jìn)行全面清查，采用二級(jí)庫房管理模式，對(duì)物資從領(lǐng)用到消耗進(jìn)行全程跟蹤，對(duì)人為浪費(fèi)，漏收費(fèi)、變?nèi)饲闉橄牡痊F(xiàn)象進(jìn)行監(jiān)管，以實(shí)際需要為根本，真正做到按需采購。

(四)制定成本歸集流程、，規(guī)范成本核算分?jǐn)偡椒?/h3>

醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身的經(jīng)營(yíng)實(shí)際情況，選擇易于理解和便于實(shí)際操作的分?jǐn)偡绞剑?biāo)準(zhǔn)化的成本歸集流程。

通過合理、公平、準(zhǔn)確的分?jǐn)偡绞剑嬲w現(xiàn)各科室實(shí)際貢獻(xiàn)量。

(五)建立醫(yī)院成本核算機(jī)構(gòu)，配備并培訓(xùn)相應(yīng)合格的高素質(zhì)成本核算人員

醫(yī)院應(yīng)建立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室。領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)有關(guān)法規(guī)何制度，制定本單位成本核算管理辦法和人員崗位責(zé)任制等相關(guān)制度，確定成本核算對(duì)象(如：以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病種、床日和診次等)、內(nèi)容、責(zé)任制度、原則、制定相關(guān)的成本核算流程圖和各種成本核算用表單、完善內(nèi)部服務(wù)價(jià)格體系。對(duì)醫(yī)院成本核算進(jìn)行制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理。同時(shí)開展成本考核、成本預(yù)測(cè)和成本決算，利用趨勢(shì)分析、結(jié)構(gòu)分析、本量利分析等一系列科學(xué)分析方法開展成本分析，并制定降低成本的措施。如：建立院科兩級(jí)管理的《成本核算經(jīng)營(yíng)分析》模式，定期對(duì)醫(yī)院及科室提供經(jīng)營(yíng)分析，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考意見。

(六)加快信息化建設(shè)，配置規(guī)范實(shí)用的醫(yī)院成本核算管理軟件

醫(yī)院成本種類復(fù)雜、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目繁多，醫(yī)院要把成本核算做精細(xì)做完善，必須要有一個(gè)規(guī)范、實(shí)用的管理軟件作支撐。醫(yī)院應(yīng)在預(yù)算中加大對(duì)成本核算信息化建設(shè)投入資本力度，采購符合本地成本核算工作需要的信息系統(tǒng)，同時(shí)將醫(yī)院現(xiàn)有的HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、物資系統(tǒng)、固定資產(chǎn)系統(tǒng)、藥品系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)等數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化，做好與成本核算軟件數(shù)據(jù)有效銜接的準(zhǔn)備工作。

四、結(jié)語

目前“分級(jí)診療”、“雙向轉(zhuǎn)診”、“醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”等政策對(duì)縣級(jí)醫(yī)院有一定促進(jìn)作用，但醫(yī)療體制改革帶來的挑戰(zhàn)也不可忽視。縣級(jí)醫(yī)院要充分利用成本核算數(shù)據(jù)，加強(qiáng)成本分析，提出改進(jìn)意見和建議，促進(jìn)醫(yī)院穩(wěn)定健康發(fā)展。

縣級(jí)公立成本核算是一項(xiàng)任重道遠(yuǎn)的工作，需循序漸進(jìn)，不能一蹴而就。

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