骨肉瘤預(yù)后影響因素分析

張 鵬，張春艷

骨肉瘤預(yù)后影響因素分析

張 鵬，張春艷

目的 探討影響骨肉瘤預(yù)后的相關(guān)因素。方法 選擇2008年1月—2015年7月安康市中心醫(yī)院收治并確診為骨肉瘤95例作為研究對象，提取性別、年齡、腫瘤部位、手術(shù)方式及營養(yǎng)水平等多項(xiàng)可能影響預(yù)后的因素，采用Kaplan Meier法計(jì)算患者總體生存率，應(yīng)用Log Rank檢驗(yàn)進(jìn)行預(yù)后影響因素的單因素分析，應(yīng)用多元逐步Cox回歸模型進(jìn)行預(yù)后影響因素的多因素分析。 結(jié)果 95例骨肉瘤隨訪13～90個(gè)月，平均41.3個(gè)月；隨訪期間67例死亡，28例存活，中位生存期為39個(gè)月；3年總體生存率為52.6%，5年總體生存率為33.7%。 Log Rank檢驗(yàn)單因素分析結(jié)果顯示,骨肉瘤患者預(yù)后與腫瘤部位、營養(yǎng)水平、堿性磷酸酶水平、腫瘤分期、病理性骨折密切相關(guān)(P<0.05)。多元逐步Cox回歸分析結(jié)果顯示，腫瘤部位和病理性骨折是影響骨肉瘤患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，營養(yǎng)水平則是影響骨肉瘤患者預(yù)后的獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05)。結(jié)論 腫瘤部位和病理性骨折是影響骨肉瘤患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，營養(yǎng)水平是影響骨肉瘤患者預(yù)后的獨(dú)立保護(hù)因素。

骨肉瘤；預(yù)后；影響因素分析

骨肉瘤是一種惡性程度很高的骨原發(fā)性惡性腫瘤，約占原發(fā)性骨腫瘤的15%左右，發(fā)病率較高[1]。該病發(fā)病原因較為復(fù)雜，各年齡段均可發(fā)病，尤以兒童和青少年為主[2]。骨肉瘤病死率較高，患者預(yù)后情況不理想，雖然國內(nèi)外學(xué)者針對其預(yù)后影響因素進(jìn)行了較多研究，但暫無統(tǒng)一結(jié)論[3-5]。為此，本文對安康市中心醫(yī)院收治的骨肉瘤95例的預(yù)后情況進(jìn)行回顧性分析，探討骨肉瘤的預(yù)后影響因素，以期為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2008年1月—2015年7月安康市中心醫(yī)院收治的病例資料完整且符合骨肉瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)的95例作為研究對象，男52例，女43例，男女比例1.2∶1.0；年齡5～75(24.3±11.5)歲，中位年齡19歲。

1.2 研究方法 通過查閱住院記錄、醫(yī)技檢查單及隨訪記錄等病案資料，收集入選患者的臨床和隨訪資料，使用統(tǒng)一調(diào)查表提取相關(guān)內(nèi)容，主要包括性別、年齡、腫瘤部位、手術(shù)方式、營養(yǎng)水平相關(guān)檢查結(jié)果、治療特征、末次隨訪時(shí)間和生存時(shí)間等。

1.3 隨訪方式 所有患者均經(jīng)定期門診復(fù)查或電話隨訪等方式收集隨訪資料。隨訪頻率2年內(nèi)電話隨訪每個(gè)月1次，門診復(fù)查每3個(gè)月1次；2年后電話隨訪每3個(gè)月1次，門診復(fù)查每6個(gè)月1次。所有患者均隨訪至死亡或2016年7月31日，隨訪率為100%。生存時(shí)間為診斷骨肉瘤至死亡或最后隨訪時(shí)間，以“月”為單位計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率和構(gòu)成比(%)等相對數(shù)進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行推斷，采用Kaplan Meier法計(jì)算不同特征骨肉瘤患者的總體生存率，應(yīng)用Log Rank檢驗(yàn)進(jìn)行預(yù)后影響因素的單因素分析，應(yīng)用多元逐步Cox回歸模型(α入=0.05、α出=0.10)進(jìn)行預(yù)后影響因素的多因素分析，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 95例骨肉瘤病灶位于四肢59例，非四肢36例；營養(yǎng)水平不良45例，營養(yǎng)水平良好50例，堿性磷酸酶(ALP)水平正常59例，ALP水平升高36例；Enncking外科腫瘤分期ⅡA級35例，ⅡB級41例，Ⅲ級19例；病理性骨折42例，無病理性骨折53例；手術(shù)方式采取關(guān)節(jié)置換22例，局部切除35例，截肢38例。

2.2 總體生存情況 95例骨肉瘤進(jìn)行定期門診復(fù)查或電話隨訪13～90個(gè)月，平均41.3個(gè)月，隨訪期間67例死亡，28例存活，中位生存期為39個(gè)月。95例3年總體生存率為52.6%(50/95)，5年總體生存率為33.7%(32/95)。95例骨肉瘤總體生存曲線見圖1。

圖1 骨肉瘤95例總體生存曲線圖

2.3 預(yù)后影響因素單因素分析 Log Rank檢驗(yàn)單因素分析結(jié)果顯示,骨肉瘤患者預(yù)后與腫瘤部位、營養(yǎng)水平、ALP水平、腫瘤分期、病理性骨折密切相關(guān)(P<0.05)，而與性別、年齡及手術(shù)方式無關(guān)(P>0.05)，見表1和圖2。

表1 骨肉瘤95例預(yù)后影響因素單因素分析結(jié)果

2b

2c

2d

2e

a.腫瘤部位；b.營養(yǎng)水平；c.堿性磷酸酶水平；d.腫瘤分期；e.病理性骨折

2.4 預(yù)后影響因素多因素分析 多元逐步Cox回歸分析結(jié)果顯示，腫瘤部位和病理性骨折是影響骨肉瘤患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，營養(yǎng)水平則是影響骨肉瘤患者預(yù)后的獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05)，見表2。

表2 骨肉瘤95例預(yù)后影響因素多因素分析結(jié)果

3 討論

骨肉瘤是臨床上最為常見的骨原發(fā)性惡性腫瘤，流行病學(xué)調(diào)查顯示其發(fā)生率為3/100萬[6]。該病好發(fā)于青少年時(shí)期，70%～80%患者發(fā)病年齡在10～25歲，是最常見的青少年惡性腫瘤之一，死因多為發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移[7]。骨肉瘤的病死率和致殘率較高，文獻(xiàn)報(bào)道20世紀(jì)70年代以前其5年生存率不足20%；隨著新輔助化學(xué)治療的引入，骨肉瘤患者5年生存率有了較大提高，但長期預(yù)后仍不理想[8]。本研究中95例骨肉瘤隨訪13～90個(gè)月，平均41.3個(gè)月；隨訪期間67例死亡，28例存活，中位生存期為39個(gè)月；3年、5年總體生存率分別為52.6%、33.7%。

近年，國內(nèi)外學(xué)者對骨肉瘤預(yù)后進(jìn)行了較多的研究，但結(jié)果并不一致。本研究Log Rank檢驗(yàn)單因素分析結(jié)果顯示,骨肉瘤患者預(yù)后與腫瘤部位、營養(yǎng)水平、ALP水平、腫瘤分期、病理性骨折密切相關(guān)，而與年齡、性別及手術(shù)方式無關(guān)；多元逐步Cox回歸分析結(jié)果顯示，腫瘤部位和病理性骨折是影響骨肉瘤患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，營養(yǎng)水平則是影響骨肉瘤患者預(yù)后的獨(dú)立保護(hù)因素。

文獻(xiàn)報(bào)道85%的骨肉瘤發(fā)生于患者四肢骨骼處，其中以脛骨近端、股骨遠(yuǎn)端和肱骨近端的干骺端常見[9]，但近年中軸骨骨肉瘤患者越來越多。國內(nèi)外學(xué)者對骨肉瘤發(fā)病部位做了大量研究，結(jié)果顯示非四肢骨骨肉瘤生存率低于四肢骨骨肉瘤[10-15]。Pakos等[10]研究發(fā)現(xiàn)股骨骨肉瘤患者生存率低于四肢其他發(fā)病部位骨肉瘤患者；Iwata等[15]對86例骨肉瘤隨訪發(fā)現(xiàn)位于四肢骨肉瘤患者5年總體生存率高于位于中軸骨骨肉瘤患者。分析非四肢骨骨肉瘤生存率低于四肢骨骨肉瘤的原因可能與非四肢骨血流豐富、腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移概率較大有關(guān)，且目前手術(shù)切除非四肢骨骨腫瘤難度較大，這些因素均不利于骨肉瘤患者預(yù)后。

骨肉瘤以溶骨性骨破壞為病理特征，病程越長，腫瘤惡性程度越高，發(fā)病部位骨質(zhì)脆性越大，患者遭受輕微外傷即可導(dǎo)致骨折發(fā)生[16-19]。有研究表明，合并病理性骨折的骨肉瘤患者生存時(shí)間較短，腫瘤體積較大，局部復(fù)發(fā)率較高，臨床預(yù)后較差[14-16，20]。本研究多元逐步Cox回歸分析結(jié)果顯示，合并病理性骨折骨肉瘤患者預(yù)后明顯差于未合并病理性骨折骨肉瘤患者，病理性骨折是影響骨肉瘤預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這一研究結(jié)果與祁偉祥等[21]的研究報(bào)道一致。但目前關(guān)于病理性骨折是否是影響骨肉瘤患者預(yù)后的因素國內(nèi)外無一致結(jié)論，尚有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

營養(yǎng)不良在惡性腫瘤患者中較為普遍，疾病自身消耗、患者心理影響及治療不良反應(yīng)等均易造成惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生，而營養(yǎng)不良又會(huì)降低患者自身免疫力及使患者對治療不耐受，因而易形成惡性循環(huán)。以往臨床研究表明，早期營養(yǎng)干預(yù)有助于提高骨肉瘤患者生存質(zhì)量和改善其預(yù)后[20-22]。本研究多元逐步Cox回歸分析結(jié)果顯示，營養(yǎng)水平良好骨肉瘤患者預(yù)后好于營養(yǎng)水平不良骨肉瘤患者，營養(yǎng)水平良好可使骨肉瘤預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)降低。

綜上所述，腫瘤部位和病理性骨折是影響骨肉瘤患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，營養(yǎng)水平是影響骨肉瘤患者預(yù)后的獨(dú)立保護(hù)因素。臨床上對骨肉瘤患者及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)水平評估并進(jìn)行早期營養(yǎng)干預(yù)有助于延長生存時(shí)間及改善預(yù)后。

[1] Campanacci M. Bone and soft tissue:clinical features,pathology and treatment[M].New York:Springer Verlag Wien, 1999:464-491.

[2] 李磊,寇玉,楊宇,等.青少年和兒童骨肉瘤患者預(yù)后影響因素分析[J].廣東醫(yī)學(xué),2015,36(18):2809-2811.

[3] 鄒昌業(yè),王永謙,尹軍強(qiáng),等.骨肉瘤保肢術(shù)后感染的治療和預(yù)后分析[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)科學(xué)版,2014,35(3):452-458.

[4] Li J, Liu S, Wang W,etal. ERCC polymorphisms and prognosis of patients with osteosarcoma[J].Tumor Bio, 2014,35(10):10129-10136.

[5] 郭宏剛,周驅(qū),寧安,等.77例骨肉瘤患者預(yù)后的多因素分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2014,22(2):447-450.

[6] 唐順,郭衛(wèi),楊榮利,等.40歲以上成年骨肉瘤患者的外科治療及預(yù)后因素[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版, 2015,47(1):165-169.

[7] 趙成鵬,段永福,周曉波,等.保肢手術(shù)在不同年齡兒童骨肉瘤中應(yīng)用的臨床研究[J].中華小兒外科雜志,2015,36(5):322-325.

[8] Brandes A A, Palmisano V, Pasetto L M,etal. High-dose chemotherapy with bone marrow rescue for high-grade gliomas in adults[J].Cancer Inves, 2001,19(1):41-48.

[9] 田聰,王炯軼,劉峰,等.合并病理性骨折對肢體骨肉瘤患者預(yù)后影響的Meta分析[J].腫瘤,2015,35(3):312-321.

[10]Pakos E E， Nearchou A D， Grimer R J,etal. Prognostic factors and outcomes for osteosarcoma: an international collaboration[J].Eur J Cancer, 2009,45(13):2367-2375.

[11]Bacci G, Longhi A, Fagioli F,etal. Adjuvant and neoadjuvant chemotherapy for osteosarcoma of the extremities: 27 year experience at Rizzoli Institute, Italy[J].Eur J Cancer, 2005,41(18):2836-2845.

[12]袁俊清,張惠箴,黃文濤,等.骨肉瘤診斷及預(yù)后相關(guān)分子標(biāo)志物的研究進(jìn)展[J].中華病理學(xué)雜志,2014,43(6):422-424.

[13]Kansara M, Teng M W, Smyth M J,etal. Translational biology of osteosarcoma[J].Nat Rev Cancer, 2014,14(11):722-735.

[14]林金鑾,林建華,吳朝陽,等.骨肉瘤CD133 CD117 Ki-67的表達(dá)及與臨床病理因素和危險(xiǎn)度的相關(guān)性研究[J].中國腫瘤臨床,2014,41(5):305-310.

[15]Iwata S, Ishii T, Kawai A,etal. Prognostic factors in elderly osteosarcoma patients: a multi- institutional retrospective study of 86 cases[J].Ann Surg Oncol, 2014,21(1):263-268.

[16]丁江華,袁利亞,陳國安.建立人多發(fā)性骨髓瘤NOD/SCID小鼠皮下移植瘤動(dòng)物模型[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2015,27(3):41-44，49.

[17] Laitinen M, Parry M, Albergo J I,etal. The prognostic and therapeutic factors which influence the oncological outcome of parosteal osteosarcoma[J].Bone Joint J, 2015,97(12):1698-1703.

[18]黎立,司裕.轉(zhuǎn)錄因子OCT4、HBP1、Snail異常表達(dá)與骨肉瘤病情進(jìn)展的關(guān)系研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,22(17):2039-2041，2045.

[19]孟祥龍，王慶一，曲鐵兵，等.凋亡基因bcl-xl在骨肉瘤中的表達(dá)[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2005,26(6):747-748.

[20]Chen X, Bahrami A, Pappo A,etal. Recurrent somatic structural variations contribute to tumorigenesis in pediatric osteosarcoma[J].Cell Rep, 2014,7(1):104-112.

[21]祁偉祥，何愛娜，湯麗娜，等.成人骨肉瘤52例預(yù)后因素的COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析[J].腫瘤，2011,31(9)：846-850.

[22]王華.論72例原發(fā)性骨肉瘤患者臨床療效分析[J].中外醫(yī)療,2014,33(11):44，46.

An Analysis on Influential Factors of Prognosis for Patients with Osteosarcoma

ZHANG Peng， ZHANG Chun-yan

Objective To investigate influential factors of prognosis for patients with osteosarcoma. Methods A total of 95 patients with osteosarcoma admitted during January 2008 and July 2015 were recruited in this study. Possibly influential factors of prognosis such as gender, age, tumor site, operative process and nutrition level were extracted, and overall survival rate was calculated by Kaplan-Meier method. The univariate analysis was performed by LogRank test, while the multivariate analysis was performed by multielement Cox regression model. Results The 95 patients were followed-up for 13-90 months, and the average follow-up time was 41.3 months. During follow-up, 67 patients died, and 28 patients were survival. Median follow-up time was 39 months. The 3 and 5 years of overall survival rates were 52.6% and 33.7% respectively. Univariate analysis showed that the prognosis of patients with osteosarcoma was closely correlated with tumor site, nutrition level, alkaline phosphatase level, tumor stage and pathological fracture (P<0.05). The multielement COX regression analysis showed that tumor site and pathological fracture were independently risk factors, while nutrition level was independently protection factor of affecting prognosis for patients with osteosarcoma (P<0.05). Conclusion Tumor site and pathological fracture are independently risk factors, while nutrition level is independently protection factor of affecting prognosis for patients with osteosarcoma.

Osteosarcoma; Prognosis; Root cause analysis

陜西省科技廳資助基金項(xiàng)目(20132350)

725000 陜西 安康,安康市中心醫(yī)院骨科

張春艷，電話：13772978331；E-mail:13772978331@163.com

R738.1

A

1002-3429(2017)02-0098-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.029

2016-10-08 修回時(shí)間：2016-11-02)