首發(fā)癥狀不典型急性心肌梗死誤診報告

閆文杰

首發(fā)癥狀不典型急性心肌梗死誤診報告

閆文杰

目的 總結(jié)首發(fā)癥狀不典型急性心肌梗死(acute myocardial infarction， AMI)的臨床特點(diǎn)、誤診原因及防范措施。方法 對2015年3月—2016年4月平山縣人民醫(yī)院內(nèi)三科收治曾誤診的以不典型癥狀首發(fā)的AMI 3例的臨床資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果 本組3例分別因間斷性左下牙疼痛8 d，持續(xù)牙痛30 min；咽部疼痛3 d,加重2 h；上腹部持續(xù)性疼痛伴惡心、嘔吐2 h來我院就診。曾誤診為齲齒、急性扁桃體炎及急性胃炎。3例均結(jié)合病史、臨床特點(diǎn)、心電圖及冠狀動脈造影檢查等確診為AMI，行經(jīng)冠狀動脈支架置入術(shù)，皆病情穩(wěn)定出院。結(jié)論 首發(fā)癥狀不典型的AMI易誤診。提高對該病認(rèn)識、認(rèn)真病史詢問及查體、動態(tài)觀察心電圖及心肌酶變化、發(fā)散診斷思維可減少或避免首發(fā)癥狀不典型AMI誤診誤治。

心肌梗死；誤診；齲齒；扁桃體炎；胃炎

急性心肌梗死(acute myocardial infarction， AMI)起病急、發(fā)展快、病情重，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致心力衰竭、心源性休克及重度心律失常，甚至危及患者生命。但是在臨床中20%～30%AMI患者癥狀不典型且差異很大[1],特別是老年人,常常有其他疾病相伴隨，容易造成臨床醫(yī)生誤判，導(dǎo)致延誤診斷。本文對平山縣人民醫(yī)院內(nèi)三科2015年3月—2016年4月收治的3例以不典型癥狀首發(fā)且首發(fā)癥狀各不相同的AMI的臨床資料進(jìn)行回顧性分析并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，探討各種類型AMI患者的非典型首發(fā)癥狀及臨床特征，以提高對AMI患者首發(fā)癥狀多樣性的認(rèn)識，減少或避免AMI誤漏診。

1 病例資料

【例1】 男，67歲。因間斷性左下牙疼痛8 d，持續(xù)牙痛30 min來我院就診。患者8 d前著涼后感覺左下牙疼痛，呈放射性，向左下頜角部位放射，休息后持續(xù)約12 min自行緩解，患者無頭暈、頭痛，無胸悶、胸痛及呼吸困難，后多次反復(fù)發(fā)作。曾在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院診斷為齲齒,給予口服抗感染及止痛藥物(具體名稱及劑量不詳)治療8 d,但患者癥狀并無明顯緩解。30 min前活動時感牙痛加重，呈持續(xù)性劇痛，口服藥物無緩解，急來我院牙科門診就診。口腔科檢查：左下第二磨牙可見齲洞；叩(-),探敏感,松動(-),叩擊痛(±)；牙齦無紅腫,冷熱刺激疼痛加重；去除刺激后疼痛不能立即消失。診斷為齲齒。但考慮癥狀與診斷不符，遂追問病史，患者有高血壓病及糖尿病病史8年，長期口服氯吡格雷、阿卡波糖及拜阿司匹林等藥物，病情尚穩(wěn)定，平時血壓控制在135～150/75～90 mmHg，空腹血糖控制在6.0～7.5 mmol/L。急查心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死。遂轉(zhuǎn)入心血管內(nèi)科。查體:體溫36.6℃，脈搏107/min，呼吸24/min，血壓115/70 mmHg。意識清楚?？诖捷p度發(fā)紺。雙肺未聞及干、濕啰音。心率107/min，心音低鈍，心律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音活躍。雙下肢無指凹性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體未發(fā)現(xiàn)明顯異常。急查隨機(jī)血糖12.8 mmol/L；血紅細(xì)胞3.69×1012/L，白細(xì)胞10.2×109/L，中性粒細(xì)胞0.693，血紅蛋白128 g/L。心電圖檢查示竇性心律，心率107/min，I、aVL、V1～V6導(dǎo)聯(lián)呈Qr型，ST段呈弓背樣抬高0.25 mV，T波倒置。頭顱CT檢查未見異常。心臟超聲檢查示心臟各房、室大小正常，左室舒張功能減低，室間隔、前壁室壁運(yùn)動減弱。血清肌酸激酶521 U/L，肌酸激酶同工酶178 U/L，乳酸脫氫酶239 U/L，肌鈣蛋白I 0.2 μg/L，肌紅蛋白120 μg/L。確診為急性廣泛前壁心肌梗死。行冠狀動脈造影檢查示前降支近段、中段95%～97%狹窄，于前降支近段及中段狹窄處分別置入支架1枚。術(shù)后患者恢復(fù)良好。術(shù)后1周出院。隨訪2年未再出現(xiàn)類似牙痛癥狀。

【例2】 男,71歲。因咽部疼痛3 d,加重2 h來我院就診。有高血壓病及冠心病病史，間斷服用復(fù)方降壓膠囊、速效救心丸及腸溶阿司匹林片等藥物治療，癥狀有所緩解。3 d前患者活動時不慎著涼后出現(xiàn)咽部不適、疼痛，疼痛呈持續(xù)性，活動時加重，休息時有所緩解但仍有疼痛，無咳嗽及咳痰，無寒戰(zhàn)及發(fā)熱。曾在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所就診，診斷急性扁桃體炎，給予口服中藥及抗生素治療(具體藥物不詳)癥狀有所緩解。2 h前患者咽部疼痛加重，無頭暈及頭痛，無氣促及大汗，遂來我院就診。門診耳鼻咽喉科檢查見咽部口腔黏膜無充血，左側(cè)扁桃體Ⅰ度增大，表面微紅，無出血點(diǎn)及膿點(diǎn)，無觸痛。因患者有高血壓病及冠心病病史，門診檢查心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈Qr型，ST段呈弓背樣抬高0.15～0.2 mV,且Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度大于Ⅱ?qū)?lián)，T波倒置，遂轉(zhuǎn)入心血管內(nèi)科。查體：體溫36.9℃，脈搏102/min，呼吸24/min，血壓110/70 mmHg。意識清楚?？诖綗o發(fā)紺。雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心率102/min，律齊，心音低鈍，心尖區(qū)可聞及3/6級收縮期雜音。腹軟,無壓痛及反跳痛,肝脾未觸及，Murphy征(-)，移動性濁音(-)，腸鳴音4/min。雙下肢無水腫。心臟超聲檢查示心臟各房、室大小正常，左室壁節(jié)段性運(yùn)動幅度降低。心電圖檢查示急性下壁心肌梗死。血清肌酸激酶535 U/L，肌酸激酶同工酶191 U/L，乳酸脫氫酶242 U/L，肌鈣蛋白9.9 μg/L，肌紅蛋白134 μg/L。診斷：急性下壁心肌梗死。完善術(shù)前準(zhǔn)備，行緊急冠狀動脈造影術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左冠狀動脈回旋支近段狹窄95%，在病變部位放置支架1枚。術(shù)后患者恢復(fù)良好。術(shù)后2周出院。術(shù)后隨訪2年未再出現(xiàn)上述咽部疼痛。

【例3】 女,61歲。因上腹部持續(xù)性疼痛伴惡心、嘔吐2 h入院。患者2 h前進(jìn)食后出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性劇痛，未向肩背部及其他部位放散，伴惡心、嘔吐，嘔吐為非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物(同時進(jìn)食的4位家人均無此癥狀)，無嘔血及黑便，無腹脹、腹瀉,無胸痛、胸悶，無頭痛、頭暈及寒戰(zhàn)、高熱。曾在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所就診診斷為急性胃炎，給予10%葡萄糖注射液500 ml、山莨菪堿15 mg、維生素C 5.0 g靜脈滴注等治療，癥狀無明顯緩解。為求進(jìn)一步診治患者來我院就診。門診心電圖提示AMI，遂以AMI收入我科。有高血壓病病史7年，口服復(fù)方降壓膠囊及尼群地平治療，血壓維持于130～150/80～100 mmHg；“胃病”(間斷性上腹部疼痛)1年，休息或給予顛茄片等藥物后均可以緩解。查體：體溫36.2℃，呼吸24/min，脈搏93/min，血壓115/70 mmHg。意識清楚，語言流利，呼吸平穩(wěn)。平臥位?？诖綗o發(fā)紺。頸部無抵抗，未見頸靜脈怒張及頸動脈異常波動。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界不大，未觸及震顫，心率93/min，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，肝頸靜脈回流征(-)，移動性濁音(-)，腸鳴音正常存在。雙下肢無水腫，活動自如。生理反射正常存在，病理征未引出。心電圖檢查示心電軸右偏，右心室肥厚，竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.15～0.25 mV，其他導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低，Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置。查血白細(xì)胞8.13×109/L，中性粒細(xì)胞0.703，紅細(xì)胞4.45×1012/L，血紅蛋白110 g/L。血清肌酸激酶531 U/L，肌酸激酶同工酶299 U/L，乳酸脫氫酶348 U/L，肌鈣蛋白11.3 μg/L，肌紅蛋白161 μg/L。診斷：急性下壁心肌梗死。及時完善術(shù)前準(zhǔn)備，行冠狀動脈造影術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)回旋支遠(yuǎn)段狹窄97%，在病變部位放置支架1枚。術(shù)后患者恢復(fù)良好，上腹部疼痛癥狀消失。術(shù)后2周出院。隨訪2年未再出現(xiàn)上述持續(xù)上腹部疼痛癥狀。

2 討論

2.1 臨床特點(diǎn) AMI時心肌處于缺血及缺氧狀態(tài)，造成過多代謝產(chǎn)物積聚，如乳酸、丙酮酸、多肽類物質(zhì)等，可刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入纖維，導(dǎo)致軀體感覺神經(jīng)元興奮性加強(qiáng)，引起軀體不同部位的牽涉痛[2]。不典型AMI具有較強(qiáng)隱匿性，無特異性臨床表現(xiàn)，且癥狀多樣化，極易發(fā)生誤診和漏診，從而導(dǎo)致患者錯失治療時機(jī)，耽誤疾病治療[3-4]。首發(fā)癥狀不典型的AMI多發(fā)于老年人，尤其是合并糖尿病及高血壓病等2種或2種以上疾病的老年患者[5]，合并的糖尿病、高血壓病等疾病會影響患者組織器官功能，導(dǎo)致疼痛敏感性降低。低血壓休克、胸悶、突然呼吸困難、出冷汗、腦循環(huán)障礙等癥狀會對AMI的診斷產(chǎn)生一定的掩蓋作用，引起臨床上癥狀不典型AMI誤診[6-8]?，F(xiàn)根據(jù)首發(fā)癥狀不同結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對AMI進(jìn)行分類討論如下。

2.1.1 消化系統(tǒng)癥狀：以腹痛、腹瀉、惡心及嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)AMI并不少見，易誤診為胃腸炎及急腹癥等[9-10]，多見于下壁AMI患者。這主要是因心臟感覺神經(jīng)纖維進(jìn)入脊髓后與上腹部內(nèi)臟感覺神經(jīng)纖維共同聚合于同一脊髓神經(jīng)元，經(jīng)同一途徑上傳，因而心臟感覺沖動傳入丘腦和大腦皮質(zhì)后可產(chǎn)生包括腹痛等不同癥狀的牽涉痛；迷走神經(jīng)傳入感受器幾乎都位于心臟后下壁表面，當(dāng)心肌缺血、低氧時，刺激迷走神經(jīng)產(chǎn)生對胃反射作用，故心臟下壁梗死時可產(chǎn)生上腹部疼痛及惡心、嘔吐等癥狀；心肌梗死后，組織灌注不足，胃腸道缺血導(dǎo)致消化、吸收功能降低，多數(shù)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，有的伴反射性腹肌痙攣，有局部壓痛，少數(shù)因應(yīng)激性潰瘍出現(xiàn)上消化道出血。因此，老年人無明顯誘因出現(xiàn)腹痛、惡心及嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀時，或者癥狀與病情不相符時，要考慮到心肌梗死發(fā)生的可能。

2.1.2 咽痛、牙痛及頸背部不適：AMI時心肌處于持久缺血及缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死，缺血、缺氧產(chǎn)生過多的代謝產(chǎn)物，刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)傳入神經(jīng)纖維，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)1～5沿傳入神經(jīng)纖維傳至丘腦自主神經(jīng)中樞及大腦產(chǎn)生痛覺，可向頸2～胸10任何部位放射，除可引起胸骨后劇痛外，還可引起咽、下頜、牙及三叉神經(jīng)等不同部位牽涉痛，故有患者以牙痛為首發(fā)表現(xiàn)[11-13]。心源性牙痛不能明確具體疼痛位置，一般呈陣發(fā)性劇痛、鈍痛或隱痛，疼痛時間及發(fā)作頻率因人而異，一般數(shù)分鐘至2 h不等，經(jīng)休息、舌下含服硝酸酯類擴(kuò)張冠狀動脈藥物疼痛可緩解或消失。臨床上當(dāng)此類患者同時合并牙齒疾患時容易混淆，有患者可見牙冠楔形缺損、牙隱裂、牙齦輕微充血，但是牙痛程度與牙齒檢查結(jié)果不相符。故當(dāng)遇及老年患者出現(xiàn)不明原因牙痛、咽部不適及肩臂痛等癥狀，且與體征不相符，對癥處理無明顯緩解，詢問病史發(fā)現(xiàn)由過度活動、飽餐及情緒激動等增加心臟負(fù)擔(dān)的因素誘發(fā)時，要考慮到心臟疾病并行心臟疾病相關(guān)檢查[14-16]。

2.1.3 呼吸系統(tǒng)癥狀：AMI時心肌處于持久缺血及缺氧狀態(tài)，刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)傳入神經(jīng)纖維，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)1～5沿傳入神經(jīng)纖維傳至丘腦自主神經(jīng)中樞及大腦產(chǎn)生痛覺，可向頸2～胸10任何部位放射，出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)牽涉癥狀，如咳嗽、咳痰及胸悶、呼吸異常等呼吸系統(tǒng)癥狀。由于合并高血壓病及糖尿病的老年患者可發(fā)生自主神經(jīng)病變導(dǎo)致心臟自主神經(jīng)呈節(jié)段性脫髓鞘,神經(jīng)纖維呈珠狀或梭狀膨大,并有神經(jīng)纖維碎裂等改變,造成神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)性下降，痛閾增加,減輕了心肌梗死的胸痛癥狀。另外，由于心肌梗死導(dǎo)致心功能不全、肺淤血、支氣管黏膜水腫，使氣道相對狹窄，可引起咳嗽、咳痰、呼吸困難，甚至導(dǎo)致端坐呼吸[17]。臨床還要注意支氣管哮喘和心源性哮喘的區(qū)分。同時患有慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病的老年患者區(qū)分心肌梗死心外表現(xiàn)的難度增加[18]。所以，對高血壓病及糖尿病患者突然出現(xiàn)呼吸困難；慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，且用呼吸系統(tǒng)疾病不能解釋；或經(jīng)積極治療肺部啰音減少，但呼吸困難缺氧程度反而加重，心功能明顯減退患者要注意行心臟疾病相關(guān)指標(biāo)檢查，避免遺漏或延誤心肌梗死的診治。

2.1.4 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[19]：心肌梗死多位于左室游離壁,首先該區(qū)受頸交感神經(jīng)支配,可產(chǎn)生病理沖動,通過反射傳向主動脈弓、頸動脈竇，然后傳向延腦,引起血管運(yùn)動中樞痙攣,繼而波及大腦血管發(fā)生痙攣；另一方面心臟泵功能障礙，心搏出量減少，可引起血壓下降或波動，反射性引起腦血管痙攣；最后產(chǎn)生嚴(yán)重的腦缺血、缺氧,從而出現(xiàn)一系列的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭暈、頭痛[20]、精神癥狀、昏迷等[21-22]，甚至在腦動脈硬化基礎(chǔ)上，由于腦循環(huán)變化，形成腦血栓,表現(xiàn)為偏癱和語言障礙等[23]。由于老年患者心臟自主神經(jīng)變性,痛閾增高,對疼痛敏感性差[24-25]，AMI時相關(guān)癥狀被神經(jīng)系統(tǒng)癥狀所掩蓋,可造成無痛的假象。因此，當(dāng)老年患者出現(xiàn)不明原因神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如意識障礙、頭痛、昏迷甚至癱瘓等時，要想到無痛性AMI的可能，應(yīng)及時行心電圖及心肌酶譜檢查，以防止漏診和誤診。

2.1.5 其他部位癥狀：由于心臟的心臟感覺神經(jīng)纖維進(jìn)入脊髓后與腹部內(nèi)臟的感覺神經(jīng)纖維支的感覺神經(jīng)纖維共同聚合于同一脊髓神經(jīng)元，經(jīng)同一途徑上傳，故心肌梗死引起的牽涉痛癥狀就可能發(fā)生在相應(yīng)的范圍，出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，如下肢痛[26]、骨痛[27]及關(guān)節(jié)痛[28]等。

2.2 誤診原因分析 分析導(dǎo)致本組誤診的原因：①缺乏AMI典型臨床表現(xiàn)：本組3例分別表現(xiàn)為牙痛、咽痛、上腹部疼痛，缺乏AMI典型心前區(qū)或胸骨后壓榨樣疼痛，這是造成其誤診的主要原因。②對AMI認(rèn)識不足：首診醫(yī)生對AMI認(rèn)識不足、警惕性不高，不能及時行心電圖及心肌酶檢查，易造成誤診。③診斷思維局限：部分基層醫(yī)生對AMI缺乏診斷經(jīng)驗，未能及時查心電圖及心肌酶，加之對病史缺乏客觀全面綜合分析，查體不認(rèn)真，鑒別診斷時先入為主，從而易造成誤診。

2.3 防范誤診措施 為減少或避免首發(fā)癥狀不典型的AMI誤診，臨床醫(yī)生需注意以下幾點(diǎn)：①熟練掌握AMI臨床特點(diǎn)，特別要掌握以不典型癥狀如牙痛、咽痛、上腹疼痛等為首發(fā)表現(xiàn)的AMI的臨床特點(diǎn)。②詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)體格檢查、認(rèn)真對病情進(jìn)行分析，遇及類似本文患者時若按原有疾病治療效果不滿意應(yīng)想到AMI，要詢問患者有無勞累及飽餐等心肌梗死的誘因。③及時完善相關(guān)檢查，臨床遇及類似本文但不能確診的疼痛患者，要及時查心電圖及心肌酶，必要時行冠狀動脈造影檢查以明確診斷。④加強(qiáng)AMI心電圖學(xué)習(xí)，掌握心肌酶檢查臨床意義及AMI心肌酶峰出現(xiàn)時間。⑤接診醫(yī)師要拓寬診斷思維，不要先入為主。

總之，AMI發(fā)病急、病情進(jìn)展快、病死率高，故及時診斷和合理治療顯得格外重要[29-31]。以心臟外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的不典型AMI臨床表現(xiàn)復(fù)雜，易造成誤診而貽誤治療。這就需要臨床醫(yī)生不僅要有豐富的臨床知識，還要在工作中詳細(xì)收集患者各種與疾病相關(guān)的信息，動態(tài)觀察病情，綜合分析病情，尤其對老年及合并糖尿病、高血壓、吸煙等冠心病危險因素的患者，當(dāng)出現(xiàn)異常情況，尤其是臨床癥狀與體征不相符時，要考慮到AMI存在可能，及時行動態(tài)心電圖監(jiān)測和心肌酶譜測定，以早期確診并進(jìn)行合理治療[32]，防止延誤病情。

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050400 河北 平山，平山縣人民醫(yī)院內(nèi)三科

R542.22

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10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.009

2016-08-12 修回時間：2016-09-12)