兒童哮喘急性發(fā)作期中藥經(jīng)典三方治療Meta分析

徐婧，李建保

綜 述

兒童哮喘急性發(fā)作期中藥經(jīng)典三方治療Meta分析

徐婧，李建保

目的 系統(tǒng)評價(jià)定喘湯、麻杏石甘湯、小青龍湯在兒童哮喘急性發(fā)作期的臨床療效。方法 計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，使用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 最終納入13篇文獻(xiàn)，3種方劑合并西醫(yī)常規(guī)治療的療效均優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療的效果。結(jié)論 中醫(yī)藥在治療兒童哮喘急性發(fā)作期具有較好療效。但本次評價(jià)納入的文獻(xiàn)質(zhì)量較低，中醫(yī)藥治療兒童哮喘的急性發(fā)作期仍需要進(jìn)行更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)加以論證。

哮喘； 麻杏石甘湯； 定喘湯； 小青龍湯； 隨機(jī)對照試驗(yàn)； Meta分析； 兒童

支氣管哮喘是全球范圍內(nèi)最常見的慢性疾病之一，其發(fā)病率在全球范圍也呈逐年增加的趨勢。哮喘急性發(fā)作是指突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重[1]。哮喘急性發(fā)作的發(fā)病機(jī)制主要涉及以下3個(gè)方面：支氣管痙攣、支氣管黏膜的炎癥和水腫，以及黏液生成增多[2]。兒童急性哮喘的西醫(yī)一線治療方法也主要是針對這三方面，但就目前情況來看，效果不夠理想。中醫(yī)在治療小兒哮喘方面有悠久的歷史和豐富的經(jīng)驗(yàn)，其中麻杏石甘湯、定喘湯、小青龍湯在目前臨床應(yīng)用較多。本文根據(jù)2012年至2016年的文獻(xiàn)，就這三種中藥方劑治療哮喘的療效進(jìn)行系統(tǒng)評估，以期為這三種經(jīng)方的現(xiàn)代應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 已公開發(fā)表的有關(guān)中醫(yī)藥治療兒童哮喘急性發(fā)作的中文臨床研究文獻(xiàn)。檢索范圍：中國知網(wǎng)-文獻(xiàn)，檢索全文包含以下關(guān)鍵詞“兒童哮喘急性發(fā)作”“小青龍湯”“定喘湯”“麻杏石甘湯”“中醫(yī)藥治療”。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)；(2)研究對象：患者年齡<18歲，性別不限，病程不限，包括各程度的哮喘，包括小兒咳嗽變異性哮喘；(3)干預(yù)措施：觀察組采用中醫(yī)方劑加減合西醫(yī)哮喘一線治療手段及藥物或單純中醫(yī)方劑治療，對照組僅采用西醫(yī)治療哮喘的一線治療手段及藥物；(4)結(jié)局指標(biāo)：臨床有效率，分為治愈、顯效、有效、無效。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) (1)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述、個(gè)案報(bào)道、學(xué)位論文；(2)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(3)沒有完整的中醫(yī)方劑，只在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用了單味藥。

1.4 文獻(xiàn)資料提取 通過自制表格對入選文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，提取的內(nèi)容包括作者、年份、樣本含量、年齡、病程、療程、干預(yù)措施、診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)是否完整中途是否有脫落等。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價(jià)手冊4.2.7版，評價(jià)內(nèi)容包括：(1)隨機(jī)分配的應(yīng)用；(2)盲法的應(yīng)用；(3)是否隱藏分配；(4)結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整；(5)基線是否可比。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)概述 根據(jù)上述方法，檢索出“小青龍湯”相關(guān)文獻(xiàn)272條，檢索出“定喘湯”相關(guān)文獻(xiàn)219條，“麻杏石甘湯”142條，“中醫(yī)藥治療”373條，根據(jù)上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入13篇文獻(xiàn)。其中2項(xiàng)采用隨機(jī)數(shù)字表，其余隨機(jī)方法不詳；1項(xiàng)采用雙盲法，其余是否應(yīng)用盲法不詳；所有文獻(xiàn)均未提及是否采用分組隱藏；1項(xiàng)有關(guān)于隨訪和脫落的描述，所有文獻(xiàn)均有基線資料的描述，具有可比性。Cochrane評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均屬于B、C級(jí)文獻(xiàn)。

2.2 結(jié)果分析2.2.1 定喘湯[3-6]治療兒童哮喘療效Meta分析 分別見圖1、圖2。

圖1 RevMan軟件輸出的定喘湯治療兒童哮喘療效的Meta分析結(jié)果

圖2 RevMan軟件輸出的定喘湯治療兒童哮喘療效的漏斗圖

圖1可見，觀察組總有效205例，對照組總有效148例，各組間同質(zhì)性較好(P≥0.05，I2<50%)，選擇固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)Z=5.47(P<0.000 01)，表明觀察組與對照組之間的差異有統(tǒng)計(jì)

學(xué)意義，提示定喘湯對兒童哮喘的急性發(fā)作有臨床治療效果。圖2可見，漏斗圖不對稱，可能存在發(fā)表偏倚等情況。

2.2.2 麻杏石甘湯[7-11]治療兒童哮喘的療效Meta分析 分別見圖3、圖4。

圖3可見，觀察組總有效180例，對照組總有效159例，同質(zhì)性較好，選擇固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)Z=3.28(P=0.001)，觀察組與對照組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明麻杏石甘湯對兒童哮喘急性發(fā)作有臨床治療效果。

圖4可見，漏斗圖不對稱，可能和陰性結(jié)果難以發(fā)表等情況有關(guān)。

2.2.3 小青龍湯[12-15]治療兒童哮喘的療效Meta分析 分別見圖5、圖6。

圖3 RevMan軟件輸出的麻杏石甘湯治療兒童哮喘療效的Meta分析結(jié)果

圖4 RevMan軟件輸出的麻杏石甘湯治療兒童哮喘療效的漏斗圖

圖5可見，觀察組總有效134例，對照組總有效113例，同質(zhì)性較好，選擇固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)Z=1.99(P=0.05)，觀察組與對照組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明小青龍湯對兒童哮喘急性發(fā)作有臨床療效。圖6可見，漏斗圖不對稱，提示可能有發(fā)表性偏移。

3 討論

本次Meta分析共納入文獻(xiàn)13篇，由于本文是對中藥方劑在治療兒童哮喘急性發(fā)作上的療效分析，國外研究稀少，本次文獻(xiàn)全部來源于國內(nèi)，存在一定的語種偏倚；從Cochrane評價(jià)表中可見文獻(xiàn)的研究方法不夠嚴(yán)謹(jǐn)，質(zhì)量不高，大多數(shù)只提及采用隨機(jī)方法，對隨機(jī)方法的具體執(zhí)行未有進(jìn)一步描述；對分組是否隱藏、是否采用盲法大多數(shù)也均未提及，容易產(chǎn)生實(shí)施性偏倚；缺乏隨訪與失訪的標(biāo)準(zhǔn)制定和描述，這些試驗(yàn)設(shè)計(jì)上的不足可能導(dǎo)致試驗(yàn)結(jié)果的夸大，影響其可信度；此外在結(jié)果描述中缺乏對不良反應(yīng)的描述和對比。故而此類研究設(shè)計(jì)與執(zhí)行方面亟待提高，有利于對中醫(yī)方劑在治療兒童哮喘急性發(fā)作時(shí)的效用有一個(gè)更準(zhǔn)確的判斷，從而更好地在臨床上推廣、應(yīng)用。

圖5 RevMan軟件輸出的小青龍湯治療兒童哮喘療效的Meta分析結(jié)果

圖6 RevMan軟件輸出的小青龍湯治療兒童哮喘療效的漏斗圖

支氣管哮喘屬于中醫(yī)學(xué)中“哮病”的范疇，急性發(fā)作期以邪實(shí)為主，故以祛邪治標(biāo)為要。目前臨床主要分為寒哮、熱哮等證候。寒哮宜溫肺化飲，熱哮當(dāng)清熱蠲飲，若伴有表證當(dāng)兼以解表。小青龍湯出于《傷寒論》第40、41條，如第40條指出：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。”目前是臨床哮喘急性發(fā)作期寒哮證的主方；麻杏石甘湯出自《傷寒論》第63、162條：主治太陽病發(fā)汗后，或下后，不可更行桂枝湯，“汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！敝饕糜陲L(fēng)邪襲表，邪熱壅肺之咳喘或熱哮證；定喘湯出自《攝生眾妙方》哮喘篇，用于素體痰多，復(fù)感風(fēng)寒致肺氣壅閉之咳喘證。臨床應(yīng)用以咳嗽喘息，痰多色黃，或微惡風(fēng)寒，苔黃膩，脈滑數(shù)為辨證要點(diǎn)，亦為目前治療熱哮證常用方劑。

綜上，以上三方均是目前臨床治療兒童哮喘急性發(fā)作期的常用中藥方劑。通過Meta分析可知，上述方藥在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用比單純西醫(yī)治療可以更為有效改善患兒喘息、咳嗽、咳痰等癥狀以及縮短病程，提示中醫(yī)藥治療兒童哮喘發(fā)作期具有一定優(yōu)勢。但目前單純中醫(yī)藥治療哮喘急性發(fā)作期的相關(guān)臨床研究仍為缺乏，已發(fā)表文獻(xiàn)多存在試驗(yàn)設(shè)計(jì)的不到位、樣本量偏小，試驗(yàn)方法不夠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)葐栴}，故上述結(jié)論仍需更加嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的試驗(yàn)加以論證。

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(本文編輯：吳迪)

Meta-analysis of three classic herbal prescriptions treatment for acute exacerbation of asthma in children

XUJing，LIJianbao.

ChengduUniversityofTCM，Chengdu610072，China

Objective To systematically evaluate the clinical effect of Dingchuan decoction, Maxingshigan decoction and Xiaoqinglong decoction in the treatment of children with asthma.Methods Search the CNKI and make a Meta-analysis by using RevMan 5.3 software.Results Totally 13 RCTs were included into the study. The Meta-analysis results showed that each of the three kinds of prescription combined with conventional western medicine treatment was superior to routine treatment with western medicine.Conclusion Traditional Chinese medicine has a good curative effect in the treatment of childhood asthma in acute exacerbation. However, the quality of literature is still lower in this study, so the treatment with traditional Chinese medicine for children asthma needs to be tested with more rigorous experiments.

Asthma; Maxingshigan decoction; Dingchuan decoction; Xiaoqinglong decoction; Randomized controll trial; Meta-analysis； Children

國家自然科學(xué)基金(81574027)

610072 成都，成都中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)七年制(徐婧)；成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科(李建保)

徐婧(1993-)，女，成都中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)七年制研究生在讀。研究方向：小兒肺系疾病的診治

李建保，E-mail：zymet@126.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.01.005

R725.6

A

1674-3865(2017)01-0019-04

2017-01-11)