肺原發(fā)性小B細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤一例

郭小皖， 陳英敏， 劉陽(yáng)

·病例報(bào)道·

肺原發(fā)性小B細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤一例

郭小皖， 陳英敏， 劉陽(yáng)

淋巴瘤，非霍奇金； 肺不張； 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)； 病理學(xué)

細(xì)胞豐富，彌漫分布，細(xì)胞較小，淋巴細(xì)胞大，形態(tài)呈現(xiàn)一致性，細(xì)胞核呈橢圓形，部分扭曲變形，可見(jiàn)核分裂象(HE染色，×400)。 圖5 免疫組化示腫瘤細(xì)胞為單克隆性B細(xì)胞增生，CD20抗體彌漫性表達(dá)于腫瘤細(xì)胞的胞膜(SP染色，×400)。

圖1 胸部CT平掃示雙肺下葉前基底段對(duì)稱性軟組織團(tuán)塊(箭)，伴雙肺下葉前基底段支氣管狹窄、閉塞，左側(cè)少量胸腔積液(箭頭)。 圖2 胸部CT增強(qiáng)示左側(cè)胸腔外引流術(shù)后，雙肺下葉前基底段對(duì)稱性軟組織團(tuán)塊呈較均勻中度強(qiáng)化(箭)。 圖3 冠狀面重組(CT增強(qiáng))示：病灶沿雙肺下葉支氣管血管束對(duì)稱性分布(箭)。 圖4 鏡下病理示腫瘤

病例資料 患者，女，83歲，胸悶氣短、咳嗽、咳痰2周，無(wú)發(fā)熱史?；颊甙察o休息時(shí)無(wú)明顯不適，平地行走約50米后即出現(xiàn)胸悶、喘息，伴咳嗽，咳嗽以陣發(fā)性干咳為主，夜間較重，偶見(jiàn)白色粘痰咳出，自服“甘草片”后咳嗽癥狀有所減輕。1周前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部X線平片提示：雙肺下葉團(tuán)片狀密度增高影，左側(cè)胸腔積液。為進(jìn)一步診療收入我院，入院后給予抗感染治療并完善相關(guān)檢查。查體全身未捫及腫大淋巴結(jié)。心臟超聲提示左心房擴(kuò)張，主動(dòng)脈瓣鈣化伴少量反流，三尖瓣少量反流，左心室舒張功能減低。女性腫瘤全項(xiàng)提示CA125升高(約1934U/mL)，其余腫瘤標(biāo)記物及生化檢查未見(jiàn)明顯異常。行胸腔穿刺術(shù)抽出胸水并外引流，胸水生化結(jié)果：滲出液，未見(jiàn)抗酸桿菌及腫瘤細(xì)胞。痰培養(yǎng)顯示無(wú)致病菌生長(zhǎng)。胸部CT平掃及增強(qiáng)掃描：雙肺下葉前基底段見(jiàn)不規(guī)則的軟組織密度影，增強(qiáng)呈較均勻中度強(qiáng)化；雙肺下葉前基底段支氣管變窄、局部閉塞，左側(cè)胸腔積液；雙側(cè)胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)樣增厚(圖1～3)。CT診斷：惡性病變可能性大，建議行支氣管鏡進(jìn)一步檢查。因胸水原因不明，且增長(zhǎng)較快，遂轉(zhuǎn)入胸外科行胸腔鏡下左肺下葉及左側(cè)胸膜活檢并胸膜固定術(shù)。病理診斷：(左肺下葉及左側(cè)胸膜結(jié)節(jié))非霍奇金淋巴瘤，小B細(xì)胞型(圖4)。免疫組化：CD20(+++)，CD79a(+++)，CD21(部分+)，CD3(+)，CD43(+)，Ki-67陽(yáng)性率約30%(圖5)。

討論 非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin's lymphoma，NHL)是淋巴組織中相對(duì)少見(jiàn)的一種腫瘤，85%來(lái)源于B淋巴細(xì)胞，15%來(lái)源于T淋巴細(xì)胞或NK細(xì)胞，其中B淋巴細(xì)胞以大B細(xì)胞多見(jiàn)，小B細(xì)胞非常罕見(jiàn)[1]。本例屬于小B細(xì)胞型NHL。NHL累及肺部后往往無(wú)特異性癥狀，很難與呼吸系統(tǒng)其它疾病相鑒別。NHL常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)包括咳嗽、胸痛、胸悶、盜汗、納差、發(fā)熱、體重減輕等，故易誤診為肺炎、肺結(jié)核等常見(jiàn)病。本例患者入院時(shí)血清CA125升高，抗炎治療后4天復(fù)查，血CA125值下降(約39.78 U/mL)，考慮到CA125值升高對(duì)NHL的診斷沒(méi)有特異性，最終診斷主要依賴病理與免疫組化。

NHL的影像學(xué)表現(xiàn)多樣，無(wú)特異性，主要可分為以下四型[2,3]：①腫塊、結(jié)節(jié)型：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)，腫塊呈類(lèi)圓形，邊界多較清晰，部分可形成空洞[4-6]。此型易與肺癌相混淆。梁勇等[7]報(bào)道的1例原發(fā)性大B細(xì)胞型NHL被誤診為肺癌，最終通過(guò)肺穿刺病理活檢確診；②炎癥、肺泡型：腫瘤首先侵犯肺間質(zhì)，繼而侵犯肺實(shí)質(zhì)，表現(xiàn)為沿肺血管、支氣管分布的斑片狀密度增高影，邊界模糊,該型與肺感染性病變鑒別困難，抗炎治療后病變的轉(zhuǎn)歸有助于二者的鑒別。③支氣管淋巴瘤型：淋巴瘤侵犯支氣管內(nèi)膜，表現(xiàn)為支氣管管腔狹窄、閉塞，肺段、肺葉的阻塞性炎癥或不張，該型少見(jiàn)，本例屬于此型。④粟粒性血液播散型：Srinivasan等[8]報(bào)道的1例彌漫性大B細(xì)胞NHL表現(xiàn)為雙肺散在、多發(fā)粟粒結(jié)節(jié)，抗結(jié)核治療效果不佳，活檢證實(shí)并規(guī)范化化療后效果良好，復(fù)查胸片未見(jiàn)異常病灶。

本例NHL需與以下病變進(jìn)行鑒別：①原位腺癌：彌漫型腺癌組織常累及肺的數(shù)葉或兩肺，表現(xiàn)為肺段或肺葉的實(shí)變，邊緣模糊，常伴含氣支氣管征象，二者鑒別需進(jìn)行穿刺活檢。②轉(zhuǎn)移瘤：原發(fā)灶的發(fā)現(xiàn)對(duì)疾病診斷有幫助。③機(jī)化性肺炎：肺實(shí)質(zhì)及肺間質(zhì)的纖維化和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，沿支氣管血管束浸潤(rùn)及沿胸膜呈帶狀陰影對(duì)機(jī)化性肺炎的定性診斷有幫助。

綜上所述，原發(fā)性NHL是一種少見(jiàn)疾病，有多種組織學(xué)亞型，影像學(xué)表現(xiàn)多樣，特異性差，影像診斷必須密切結(jié)合臨床，當(dāng)肺內(nèi)出現(xiàn)對(duì)稱性實(shí)變、多發(fā)結(jié)節(jié)、支氣管血管型或淋巴管型病變時(shí)，應(yīng)考慮該病的可能，尤其是合并肺外表現(xiàn)時(shí)。

[1] 武忠弼.里德病理[M].上海：科技出版社,2007：513-522.

[2] 黃衛(wèi)明,韋勇軍,黃勇穗，等.7例肺內(nèi)淋巴瘤的診斷[J].現(xiàn)代診斷與治療,2004,15(3):185-186.

[3] Kinsely BL,Mastey LA,Mergo PJ,et al.Pulmonary mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma:CT and pathologic findings[J].AJR，1999,172(5):1321-1326.

[4] Baccari-Ezzine S，Bouzaidi K，Chelbi E，et al.Unusual radiologic and histologic anifestations of primary pulmonary lymphoma[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann,2014,22(3)：362-364.

[5] Jackson SA,Tung KT，Mead GM.Multiple cavitating pulmonary lesions in non-Hodgkin's lymphoma[J].Clin Radiol,1994,49(12):883-885.

[6] 邱乾德，吳海，林達(dá)，等.原發(fā)性肺非霍奇金淋巴瘤的CT診斷[J].放射學(xué)實(shí)踐，2011,26(8):836-840.

[7] 梁勇,付蓉,高珊,等.原發(fā)性肺非霍奇金淋巴瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)肺癌雜志,2011,14(6):557-560.

[8] Srinivasan A,Ravikumar T,Andal A,et al.Primary pulmonary diffuse large B-cell non-hodgkin's lymphoma in a child[J].Indian J Chest Dis Allied Sci,2013,55(4):225-227.

0500512 石家莊，河北省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科

郭小皖(1987-)，女，四川德陽(yáng)人，碩士研究生，住院醫(yī)師，主要從事體部MRI、CT診斷工作。

R814.42; R733.4

D

1000-0313(2017)02-0193-02

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.02.023

2016-04-04

2016-06-24)