乳腺葉狀腫瘤與單純型黏液癌的MRI征象及鑒別診斷

曲寧， 羅婭紅， 李森

·乳腺影像學·

乳腺葉狀腫瘤與單純型黏液癌的MRI征象及鑒別診斷

曲寧， 羅婭紅， 李森

目的：探討乳腺葉狀腫瘤(PT)和單純型黏液癌(PMBC)的MRI表現(xiàn)和鑒別診斷。方法：回顧性分析經(jīng)手術病理證實的16例PT和23例PMBC的臨床及MRI資料，包括發(fā)病年齡、MRI征象、Fischer評分結合BI-RADS分類、早期增強率(EER)，對兩者的上述資料進行統(tǒng)計學分析。結果：PT的發(fā)病年齡比PMBC小(t=-2.189，P<0.05)；PT和PMBC在T1及T2信號特征、內(nèi)部強化特征、時間-信號強度曲線(TIC)類型上差異均具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；PT和PMBC在病灶大小、形態(tài)、邊緣、低信號分隔、鄰近血管征象(AVS)、Fischer評分結合BI-RADS分類上均無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)；PT的EER高于PMBC(P<0.05)，EER鑒別診斷PT和PMBC的受試者操作特征(ROC)曲線下面積為0.750，最佳界值為136.25%，診斷試驗的敏感度為68.8%，特異度為81.8%，診斷符合率為76.3%。結論：雖然PT和PMBC的MRI表現(xiàn)多有重疊，但結合多個征象進行綜合分析有助于兩者的鑒別診斷。

乳腺腫瘤； 葉狀腫瘤； 黏液癌； 磁共振成像； 診斷，鑒別

乳腺葉狀腫瘤(phyllodes tumor，PT)和單純型黏液癌(pure mucinous breast carcinoma，PMBC)均為少見的乳腺腫瘤，由于臨床工作中對兩者的認識不足，且X線對兩者的鑒別診斷價值有限，常給它們的鑒別診斷帶來困難。PT和PMBC的治療方法不同，預后亦有差異，因此術前明確診斷極為重要。相對于乳腺X線成像，超聲檢查，乳腺MRI可提供更準確的診斷信息[1]。本文回顧性比較術前進行MRI動態(tài)增強檢查且經(jīng)手術病理證實的16例PT和23例PMBC的MRI特征，旨在為兩者的鑒別診斷提供依據(jù)。

材料與方法

1.一般資料

搜集2009年1月-2015年2月本院經(jīng)手術病理證實的16例乳腺PT患者的病例資料。16例PT中，良性7例，交界性9例；16例均為女性，年齡14～55歲，平均(42.88±10.71)歲；未絕經(jīng)12例，絕經(jīng)4例。同時期PMBC患者23例，均為女性，年齡34～75歲，平均(51.13±12.14)歲；未絕經(jīng)12例，絕經(jīng)11例。所有患者均以乳腺腫塊為主訴入院，臨床查體均可觸及乳腺腫塊。

2.MRI檢查方法

采用GE 1.5T Excite HD超導MRI掃描儀，8通道乳腺表面陣列線圈?；颊呷「┡P位，雙側乳腺自然下垂。雙側乳腺矢狀面脂肪抑制快速自旋回波(fat-saturated fast spin echo，F(xiàn)SFSE)T2WI掃描，掃描參數(shù)：TR 4040～4160 ms，TE 81 ms，回波鏈長度19，激勵次數(shù) 2，視野22 cm×22 cm，矩陣320×224，層厚5.0 mm，層間距1.0 mm，掃描層數(shù)36，掃描時間101 s。橫軸面脂肪抑制梯度回波(fat-saturated gradient recalled echo,FSGRE)T1WI掃描，掃描參數(shù)：TR 6.1 ms，TE 2.9 ms，TI 13 ms，翻轉(zhuǎn)角10°，激勵次數(shù)0.8，視野36 cm×36 cm，矩陣350×350，層厚3.2 mm，層間距0 mm，掃描層數(shù)48，掃描時間58 s。MRI動態(tài)增強掃描：對比劑使用Gd-DTPA(劑量15 mL，流率2.0～3.0 mL/s)，采用橫軸面三維FSGRE T1WI進行乳腺動態(tài)增強容積成像(volume imaging for breast assessment，VIBRANT)，掃描時相8，掃描層數(shù)384，掃描時間464 s，其余參數(shù)同F(xiàn)SGRE T1WI掃描。將動態(tài)增強第2時相圖像與T1WI平掃圖像相減后進行最大強度投影(maximum intensity projection，MIP)重建。

勻，內(nèi)部可見亞急性期出血高信號(箭)； d) 矢狀面T2WI示右乳腫塊內(nèi)囊變區(qū)呈高信號(箭)； e) 橫軸面T1WI增強掃描示右乳腫塊內(nèi)囊變區(qū)呈低信號，無強化(箭)； f) MIP圖像示右乳腫塊呈不均勻強化，AVS陽性; g) TIC曲線呈速升平臺型。

圖1 女，14歲，右乳PT。a) 橫軸面T1WI平掃示右乳腫塊信號不均勻，內(nèi)部可見亞急性期出血高信號(箭)； b) 橫軸面T1WI平掃示右乳腫塊內(nèi)囊變區(qū)呈低信號(箭)； c) 矢狀面T2WI示右乳內(nèi)卵圓形腫塊，邊緣光整，信號不均

3.圖像分析

掃描結束后將圖像傳至GE ADW 4.3工作站，利用Functool軟件進行后處理。由2位專門從事乳腺MRI診斷的放射科醫(yī)師共同閱片，通過協(xié)商達成一致診斷意見。MRI圖像分析依據(jù)美國放射學會提出的第二版MRI乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS-MRI 2013)。分析內(nèi)容包括：腫塊大小、信號強度、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部強化特征、時間-信號強度曲線(time-signal intensity curve，TIC)類型、低信號分隔及鄰近血管征象(adjacent vessel sign，AVS)。AVS是指減影圖像上顯示的、進入病灶內(nèi)的血管影[2]。繪制TIC曲線時，ROI選取腫塊強化最明顯的部位，避開肉眼可分辨的出血、壞死囊變及黏液變性區(qū)。對病灶進行Fischer評分(表1)，并根據(jù)Fischer評分確定BI-RADS分類，F(xiàn)ischer評分為1、2、3分分別對應BI-RADS 1、2、3類，4～5分歸為BI-RADS 4類，6～8分歸為BI-RADS 5類[3]。將增強第2回合的病灶強化區(qū)域的信號強度增強率作為早期增強率(early enhancement rate，EER)。

表1 Fischer評分標準

4.統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差來表示。發(fā)病年齡、腫塊大小、EER采用獨立樣本t檢驗；發(fā)病時絕經(jīng)與否、形態(tài)、邊緣、信號強度、低信號分隔、AVS、Fischer評分結合BI-RADS分類采用Fisher′s確切概率法檢驗；內(nèi)部強化特征、TIC類型應用χ2檢驗；應用受試者操作特征(ROC)曲線分析EER對PT和PMBC的鑒別診斷意義。P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.一般資料

呈環(huán)形強化(箭)，與圖b對比，強化呈周邊向中心滲透； d) 矢狀面T2WI示右乳內(nèi)卵圓形腫塊(箭)，邊緣光整，腫塊呈高信號伴多發(fā)低信號分隔； e) MIP圖像示右乳腫塊呈環(huán)形強化(箭)，AVS陽性； f) TIC曲線呈速升平臺型。 圖3 EER鑒別診斷PT和PMBC的ROC曲線分析，AUC為0.750。

圖2 女，34歲，左乳PMBC。a) 橫軸面T1WI平掃示右乳腫塊呈周邊等信號、中心低信號(箭)； b) 橫軸面T1WI增強掃描早期示右乳腫塊呈環(huán)形強化(箭)； c) 橫軸面T1WI增強掃描晚期示右乳腫塊仍

PT和PMBC的發(fā)病年齡分別為(42.88±10.71)和(51.13±12.14)歲，兩者間差異具有統(tǒng)計學意義(-2.189，P=0.035<0.05)；但絕經(jīng)與否在PT和PMBC間無明顯差異(P=0.192>0.05)。

2.MRI表現(xiàn)

16例PT和23例PMBC的MRI征象分別見圖1、2，對照分析表見表2。

所有病灶均單側單發(fā)。兩組病例的T1及T2信號特征、內(nèi)部強化特征、TIC類型的差異均具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；腫塊大小、形態(tài)、邊緣、低信號分隔、AVS、Fischer評分結合BI-RADS分類差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。PT和PMBC的EER差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，以EER作為診斷指標進行ROC曲線分析(圖3)，曲線下面積(AUC)為0.750(95%可信區(qū)間為0.592～0.908)，采用約登指數(shù)最大法確定最佳界值為136.25%，診斷的敏感度為68.8%，特異度81.8%，符合率為76.3%。

討 論

PT是一種少見的乳腺腫瘤，具有上皮細胞及間葉細胞雙向分化的特點，屬于纖維上皮性腫瘤，約占所有乳腺腫瘤的0.3%～0.5%，纖維上皮性腫瘤的2%～3%[4，5]。PT根據(jù)腫瘤基質(zhì)細胞數(shù)量、有絲分裂和基質(zhì)細胞異型程度分為良性、交界性和惡性3個亞型。良性PT細胞密度較低，分布均勻，無間質(zhì)過度增生，細胞少量異型性，核分裂象<4個/10HPF，腫瘤邊界清晰；惡性PT具有明顯的間質(zhì)過度增生，具有明顯的增殖活性，核分裂象>10個/10HPF，細胞異型性明顯,腫瘤邊界不清，浸潤周邊組織；交界性PT的特征介于良性與惡性之間[6]。交界性和惡性PT具有經(jīng)血液循環(huán)系統(tǒng)向遠處轉(zhuǎn)移的傾向，主要轉(zhuǎn)移至肺，其次是軟組織、骨和胸壁[7]；僅<1%的高度惡性PT可發(fā)生腋窩淋巴結轉(zhuǎn)移。所有PT(包括良性、交界性和惡性)均行擴大范圍(非腫瘤區(qū)1cm)局部切除，較大者需行乳腺單純切除術，一般情況下沒有必要進行區(qū)域淋巴結清掃。而PMBC是一種少見的特殊類型浸潤癌，起源于乳腺導管上皮，其病理組織學特點是癌細胞產(chǎn)生大量黏液，在細胞外積聚成黏液湖，細胞分化通常較好，呈小簇狀或巢片狀漂浮在黏液湖中，發(fā)病率不足2%[8]。PMBC屬于低度惡性腫瘤，腋窩淋巴結轉(zhuǎn)移率較低，預后較好[9]。目前認為<3 cm、未侵及皮膚的PMBC可采取保乳手術加前哨淋巴結活檢，不適合保乳手術治療的患者推薦乳腺單純切除術加前哨淋巴結活檢[10]。

表2 PT與PMBC的MRI征象對照表

注：*代表1例無強化的PMBC不參與統(tǒng)計學分析。

PT好發(fā)于中年婦女，平均發(fā)病年齡為40.4歲[11]，另有研究[7]認為其發(fā)病年齡有年輕化趨勢(≤35歲者占44%)。PMBC好發(fā)于絕經(jīng)后的女性，其發(fā)病年齡為57.0歲[12]，中國女性的發(fā)病年齡普遍低于西方國家。本研究中，PT和PMBC的平均發(fā)病年齡分別為(42.88±10.71)和(51.13±12.14)歲，前者較后者約年輕10歲(P=0.035<0.05)；另外，本組PT患者中，最小發(fā)病年齡為14歲，與既往報道基本一致。因為中國女性PMBC發(fā)病年齡偏低，所以絕經(jīng)與否并不能作為鑒別中國女性PT和PMBC的依據(jù)。

PT和PMBC的大小均為數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，對鑒別診斷沒有價值。PT和PMBC在MRI上多表現(xiàn)為卵圓形，大多數(shù)病灶邊緣光整，少數(shù)不規(guī)則，兩者間無統(tǒng)計學差異，亦無鑒別診斷價值。雖然PT和PMBC在T1WI上均呈等低信號，T2WI上的高信號表現(xiàn)亦有重疊，但PT因常伴出血、壞死囊變和黏液樣變性，導致T1WI、T2WI上內(nèi)部信號明顯不均勻：病灶內(nèi)出血在T1WI上可呈條片狀高信號，壞死囊變和黏液變性區(qū)于T2WI上呈明顯高信號。病灶越大，內(nèi)部越易出現(xiàn)囊變，文獻報道PT的囊變率約33.3%(8/24)，交界性和惡性多見[7]。囊變主要與腫瘤生長較迅速、體積增大，出現(xiàn)供血障礙有關[13]。PMBC是生長緩慢的低度惡性腫瘤，繼發(fā)性改變少見[14]，因此無論T1還是T2信號通常不會像PT那樣混雜。本組16例PT患者中，5例T1WI上出現(xiàn)出血高信號影，而PMBC未見此征象，因此T1WI內(nèi)部出血高信號對提示PT診斷具有重要意義。本組12例PT的T2信號明顯混雜，多出現(xiàn)在>3 cm的腫塊(10/12)，另4例<3 cm的PT，其T2信號較均勻；23例PMBC無論腫塊大小，T2信號相對于PT均較均勻，因此T2信號明顯混雜的大腫塊對提示PT診斷有價值，而對<3 cm的PT和PMBC的鑒別診斷，T2信號的價值有限。

PT呈不均勻強化，絕大多數(shù)病灶內(nèi)部強化極不均勻；而PMBC則以環(huán)形強化為主、呈周邊向中心滲透的強化趨勢[15]，而不均勻強化也是PMBC僅次于環(huán)形強化的第二大類強化方式。對于同為不均勻強化的PT和PMBC，其表現(xiàn)也有細微差別。本研究結果顯示，PMBC的不均勻強化多伴局部小環(huán)形強化(6/7)，而PT的不均勻強化僅1例伴局部小環(huán)形強化(1/16)，可能是由于PMBC局部區(qū)域的腫瘤細胞分布呈現(xiàn)周邊高于中心而產(chǎn)生的特征性表現(xiàn)，因此對于同為不均勻強化的PT和PMBC，病灶內(nèi)局部是否存在小環(huán)形強化對二者鑒別診斷同樣具有重要價值。PMBC的強化方式取決于腫瘤內(nèi)黏液、腫瘤細胞含量和兩者的空間分布：強化明顯的區(qū)域，對應腫瘤細胞密度高；而強化不明顯的區(qū)域則相反[14,16]。當PMBC病灶內(nèi)腫瘤細胞成分極少而黏液含量足夠高時，可表現(xiàn)為無強化[17]，雖然該征象并不像環(huán)形強化和不均勻強化常見(本組PMBC中有1例呈無強化表現(xiàn))，但本組PT并未出現(xiàn)此種表現(xiàn)，故無強化對提示PMBC的診斷可能有意義。PT的TIC類型分為3種，沈茜剛等[18]的研究認為惡性PT更易見Ⅲ型曲線，但本組PT無惡性病例，可能是本組Ⅲ型曲線少見的原因。PMBC以Ⅰ型TIC多見，主要原因為腫瘤內(nèi)大量黏液成分導致對比劑在腫瘤內(nèi)擴散延遲[19]所致。盡管本組PT無惡性病例，但PT和PMBC的TIC類型差異仍有統(tǒng)計學意義，PT以Ⅱ型多見，PMBC以Ⅰ型多見，可能是兩者不同的病理基礎所致。PT富含腫瘤細胞，而PMBC富含黏液，即使是多細胞型PMBC，與PT相比，其腫瘤細胞含量仍較低，腫瘤細胞越豐富，微血管密度越大，隨著微血管密度的增高，TIC類型由流入型逐漸向平臺型至流出型過渡[20]。

低信號分隔是PT和PMBC常見的征象,本文結果顯示，該征象在兩者之間的差異無統(tǒng)計學意義。由于PT信號混雜，需結合T2WI和增強圖像觀察才能提高低信號分隔的檢出率；而PMBC的低信號分隔在T2WI腫塊高信號背景的襯托下清晰可見，增強后低信號分隔反而和相鄰的、因黏液含量高無明顯強化的區(qū)域融為一體導致無法區(qū)分。值得一提的是，低信號分隔曾被認為是纖維腺瘤的特征性表現(xiàn)，這一觀點應得到改變。AVS也是兩者的常見表現(xiàn)，本文的結果顯示，其對PT和PMBC的鑒別診斷沒有價值(P>0.05)。

既往研究采用Fischer評分結合BI-RADS分類對乳腺良惡性病變進行鑒別診斷，其敏感性、特異性、診斷符合率、陽性預測值及陰性預測值均較高[3]。本研究采用此方法對PT和PMBC進行鑒別診斷的結果顯示，F(xiàn)ischer評分結合BI-RADS分類對PT和PMBC的鑒別診斷沒有價值；不僅如此，PT和PMBC的BI-RADS分類為3類及以下的均占較大比例(前者為37.50%，后者為40.91%)，因BI-RADS分類為3類及以下的病變不需要進行臨床干預，從而可能延誤這兩類疾病的治療，因此，不建議根據(jù)Fischer評分對PT和PMBC進行BI-RADS分類和鑒別診斷。

本文的結果顯示：PT的EER明顯高于PMBC，且兩者差異有統(tǒng)計學意義；EER鑒別診斷PT和PMBC的ROC曲線下面積為0.750，95%可信區(qū)間為0.592～0.908，表明EER具有中等程度的鑒別診斷效能；以約登指數(shù)最大法確定的最佳界值136.25%進行鑒別診斷，其敏感度為68.8%，特異度為81.8%，診斷符合率為76.3%。綜上，筆者認為EER對PT和PMBC的鑒別診斷有一定價值，但因兩者的EER存在部分重疊，因此鑒別診斷時應結合其它特征進行綜合分析。

本文具有一定的局限性：①PT和PMBC均為少見病例，本文的樣本量較小，且缺乏惡性PT病例，因此可能無法完整涵蓋兩種腫瘤的特點；②隨著PT惡性程度增高，其MRI表現(xiàn)會有所差異[21]，另外，PMBC可根據(jù)黏液含量的多少劃分為少細胞型和多細胞型[22]，而本文未根據(jù)PT的惡性程度和PMBC黏液含量的多少進行分層分析，這有待于增加樣本量后進一步研究。

總之，雖然PT和PMBC的MRI表現(xiàn)復雜且存在重疊，但綜合分析兩者的多個征象，尤其是T1、T2信號及動態(tài)增強MRI特點，可為兩者的鑒別提供依據(jù)。

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MRI features and differential diagnosis of phyllodes tumor and pure mucinous breast carcinoma

QU Ning， LUO Ya-hong，LI Sen.

Department of Radiology，Cancer Hospital of China Medical University，Liaoning Tumor Hospital，Shenyang 110042，China

Objective：To investigate MRI features and differential diagnosis of phyllodes tumor (PT) and pure mucinous breast carcinoma (PMBC).Methods：The clinical data and MR findings of 16 patients with PT and 23 patients with PMBC confirmed by operation and pathology were analyzed retrospectively.The features included age,MRI findings,the Fischer score binding with BI-RADS classification and early enhancement rate (EER),the above data were statistically analyzed.Results：The age of PT patients was younger than that of PMBC (P<0.05).There were significant differences in the signal features of T1and T2,enhancement pattern and time-signal intensity curve (TIC) between the two groups (P<0.05).However,there were no significant statistical differences in the lesion size,shape,edge,internal dark signal separation,adjacent vascular signs (AVS),Fischer score and BI-RADS classification between PT and PMBC.The values of EER of PT were higher than that of PMBC (P<0.05),area under ROC curve was 0.750,the optimal cut-off value was 136.25% with the sensitivity,specificity and accuracy as 68.8%，81.8%，76.3% respectively.Conclusion:MRI features of PT and PMBC may overlap,however,the comprehensive analysis combined with multiple characteristics is beneficial for the differential diagnosis.

Breast neoplasms; Phyllodes tumor; Mucinous carcinoma; Magnetic resonance imaging; Diagnosis,differential

110042 沈陽，中國醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院、遼寧省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學影像科

曲寧(1979-)，女，遼寧瓦房店人，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事乳腺影像學診斷工作。

R737.9; R445.2

A

1000-0313(2017)02-0139-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.02.009

2016-05-04

2016-07-11)